提高助產(chǎn)技術(shù) 保障母嬰安全

提高助產(chǎn)技術(shù)保障母嬰安全科爾沁區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科薄曉紅

目錄一、內(nèi)診檢查二、產(chǎn)鉗術(shù)三、臀助娩術(shù)四、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)五、面先露的處理六、子宮內(nèi)翻還納術(shù)七、肩難產(chǎn)八、危重癥中容易出現(xiàn)和被忽略的常見問(wèn)題九、剖宮產(chǎn)常遇到的問(wèn)題十、羊水栓塞的早期識(shí)別及早期處理一、內(nèi)診檢查1、宮頸：宮頸評(píng)分——軟硬、長(zhǎng)度、位置、擴(kuò)張情況、先露部的位置。2、先露：是什么？方位、胎胞、索條樣物？搏動(dòng)3、若要人工破膜，一定要在宮縮間歇時(shí)進(jìn)行，一定要記錄，而且要描述羊水性狀、羊水量、產(chǎn)婦無(wú)不適。4、骨產(chǎn)道：入口狹窄——試產(chǎn)或不能經(jīng)陰道分娩中骨盆狹窄——可以試產(chǎn)出口狹窄——最被動(dòng)得陰道分娩內(nèi)診檢查

入口：前后徑（11cm）、橫徑（13cm）、斜徑（12.75cm）跨恥征、外測(cè)量中盆骨：坐骨棘間徑10cm——重要徑線坐骨棘是否突出坐骨切跡容納程度能否觸到骶骨岬出口：前后徑（11.5cm）、橫徑（9cm）、前矢狀徑（8.5cm）、骶骨弧度、尾骨活動(dòng)度，是否有畸形愈合。

內(nèi)診檢查骨盆軸：為連接骨盆各假想平面中點(diǎn)的曲線，向下向后——向下——向下向前骨盆傾斜度：直立位，入口平面與地平面所形成的角度，一般為60度，傾斜過(guò)大，影響銜接和娩出骨盆底組織：陰道前壁短后壁長(zhǎng)、粘膜皺壁展平、肛提肌向下向兩側(cè)擴(kuò)展、肌纖維拉長(zhǎng)，使厚約5cm的會(huì)陰體變成2——4mm以利胎兒通過(guò)。二、產(chǎn)鉗術(shù)低位產(chǎn)鉗：胎兒頭皮已在陰道口顯露，但要除外水腫，應(yīng)觸及及骨質(zhì)部分的位置。中位產(chǎn)鉗：骨質(zhì)部已達(dá)坐骨棘水平或稍下。高位產(chǎn)鉗：已不主張應(yīng)用，由剖宮產(chǎn)取代。

評(píng)估要點(diǎn)位置：一般骨盆深度約10cm，入口平面至坐骨棘水平及坐骨棘水平至出口平面各約為5cm，故伸指入陰道內(nèi)觸及胎頭骨質(zhì)部距陰道口2cm左右，實(shí)行產(chǎn)鉗術(shù)應(yīng)無(wú)障礙。胎方位：判斷要準(zhǔn)確一觸可及大囟門提示為枕后位，但顱骨重疊、頭皮水腫時(shí)會(huì)影響其準(zhǔn)確性。伸手觸摸耳廓、前后擺動(dòng)，仔細(xì)體會(huì)耳廓所指方向。胎兒大?。?500g以下顱骨重疊評(píng)分法骨縫有間隙：0分骨縫無(wú)間隙：1分骨縫重疊但可推開：2分骨縫重疊推不開：3分≧4分：放棄產(chǎn)鉗術(shù)，改為剖宮產(chǎn)胎頭與骨盆側(cè)壁的關(guān)系

可容納2指??！決定因素：1.掌握適應(yīng)癥2.測(cè)定評(píng)估是否有失誤3.技術(shù)問(wèn)題產(chǎn)力評(píng)估產(chǎn)力評(píng)估：適時(shí)加強(qiáng)宮縮、增強(qiáng)體力準(zhǔn)備工作：溝通簽字、導(dǎo)尿、麻醉、足夠大的會(huì)陰側(cè)切術(shù)、聽胎心實(shí)施產(chǎn)鉗術(shù)的要點(diǎn)宮縮間歇時(shí)置入產(chǎn)鉗，先左后右，合攏鉗柄，檢查產(chǎn)鉗與胎頭之間是否夾持軟組織宮縮時(shí)依照分娩機(jī)轉(zhuǎn)及胎方位牽拉枕前位：向下向外——先露撥露時(shí)——向上牽拉枕后位：水平位——前額及鼻根部抵達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時(shí)——抬高，讓枕部娩出——向下牽拉慢、柔是重點(diǎn)，不能粗暴、強(qiáng)行牽拉、一次不成功，松扣，等待下一次宮縮再牽拉。三、臂助娩術(shù)分類：良好俯曲中立位過(guò)度仰伸極度仰伸三、臂助娩術(shù)做X線檢查，并建議過(guò)度仰伸時(shí)采取剖宮產(chǎn)術(shù)胎頭過(guò)度仰伸時(shí)，胎兒常伴有脊髓損傷、椎骨損傷、宮內(nèi)死亡胎頭過(guò)度仰伸的臂產(chǎn)式在分娩過(guò)程中由于牽拉和扭轉(zhuǎn)可引起各種脊髓損害在胎頭伸展期間，通過(guò)枕骨大孔時(shí)，環(huán)椎后弓的反向翻轉(zhuǎn)可引起兩側(cè)椎動(dòng)脈壓縮，雙側(cè)椎動(dòng)脈壓縮可使腦干、中腦深后部和頸部上段脊髓的循環(huán)受到障礙。三、臂助娩術(shù)評(píng)估體重：3500g以下評(píng)估骨、軟產(chǎn)道評(píng)估體力、產(chǎn)力堵臀：有松有馳，勢(shì)不可擋牽拉：邊牽拉邊旋轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)成胎背朝上（枕前位），肩胛顯露時(shí)經(jīng)一側(cè)腋窩貓洗臉先后娩出雙上肢娩出胎頭：騎跨、扣嘴、向下——胎體上舉——娩出下頜、口、鼻、眼、額堵臀到位，使宮口及軟產(chǎn)道充分?jǐn)U張按照分娩機(jī)轉(zhuǎn)牽拉術(shù)者和助手配合默契做好新生兒搶救。復(fù)蘇準(zhǔn)備工作四、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)

現(xiàn)在大多用于剖宮產(chǎn)術(shù)中，由于胎頭浮動(dòng)，壓迫或下推宮底仍不易取出抬頭時(shí)，陰道分娩中很少用到個(gè)別情況下術(shù)者和助手配合不默契，使胎體自動(dòng)旋轉(zhuǎn)成橫位，不得不行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)。區(qū)別胎手和胎足：腳后跟、手指長(zhǎng)細(xì)，足趾短齊若抓錯(cuò)腿甚至拉出一只手來(lái)，無(wú)需還納，只需繼續(xù)尋找胎足即可。四、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)要點(diǎn):要求子宮完全松弛或?qū)m縮間歇期，麻醉狀態(tài)下伸手入宮腔內(nèi)，尋抓胎足間接法：沿胎兒側(cè)面小肢體摸至胎臀——大腿——胎足直接法：伸手至胎腹前方——胎足五、面先露以顏面先露時(shí)稱為面先露特點(diǎn)：以頦骨為指示點(diǎn)均在臨產(chǎn)后發(fā)生胎頭過(guò)度仰伸頦后位不能經(jīng)陰道分娩五、面先露面與臀的區(qū)別（口與肛門的區(qū)別）1、口與兩個(gè)顴骨突出點(diǎn)呈倒三角形排列肛門與兩個(gè)坐骨結(jié)節(jié)呈直線排列2、手指入肛門后可有括約感，帶出糞便3、B超協(xié)助診斷:頦后位為什么不能經(jīng)陰道分娩？已極度仰伸的胎頭大部分嵌頓在恥骨聯(lián)合后上方，不能再仰伸，也不能再俯屈六、子宮內(nèi)翻還納術(shù)重點(diǎn)預(yù)防1、不要用力擠壓子宮底或牽拉臍帶2、在實(shí)施人工剝離胎盤時(shí)應(yīng)避免牽動(dòng)子宮壁臨床表現(xiàn)1、疼痛2、出血3、感染4、休克

六、子宮內(nèi)翻還納術(shù)步驟將內(nèi)翻的子宮握在手中沿子宮頸口內(nèi)側(cè)均勻地施用壓力，徐徐上舉，使接近子宮頸部分最先還納，腔內(nèi)的手呈握拳式壓抵宮底，逐漸完全復(fù)位加強(qiáng)子宮收縮胎盤未剝離者，一般宜于子宮復(fù)位后在徒手剝離，若因胎盤附著于宮體而造成復(fù)位困難時(shí)，應(yīng)先剝離胎盤。七、肩難產(chǎn)目的認(rèn)識(shí)導(dǎo)致肩難產(chǎn)的易感因素學(xué)習(xí)系統(tǒng)地處理肩難產(chǎn)（HELPERR）熟識(shí)常用的肩難產(chǎn)處理方法七、肩難產(chǎn)定義一側(cè)胎肩（極少情況下是兩側(cè)）嵌頓于骨盆邊緣前肩被擠壓與恥骨聯(lián)合（較少見）或后肩被擠壓與骶岬自胎頭娩出至胎兒完全娩出時(shí)間大約60秒發(fā)生率：體重2.5——4公斤的新生兒占0.3%體重4——4.5公斤的新生兒占5——7%超過(guò)百分之五十的肩難產(chǎn)發(fā)生于體重少于4公斤的新生兒七、肩難產(chǎn)

并發(fā)癥母親軟組織損傷括約肌損傷產(chǎn)后出血子宮破裂膀胱損傷恥骨聯(lián)合分離感染肛瘺

新生兒臂叢神經(jīng)損傷鎖骨骨折肱骨骨折胎兒酸中毒缺氧性腦損傷胎兒死亡七、肩難產(chǎn)預(yù)防預(yù)約剖宮產(chǎn)不是絕對(duì)的預(yù)防措施血糖控制體重控制：懷孕前及懷孕后選擇第二產(chǎn)程的體位娩出抬頭與胎肩的連貫性先兆胎頭緩慢娩出會(huì)陰部難以胎頭掠過(guò)海龜征：胎頭回縮到陰道胎頭未見外旋轉(zhuǎn)在正常牽引下胎肩未能下降七、肩難產(chǎn)

H=Help(求助)根據(jù)單位指引適當(dāng)?shù)闹獣?huì)4至5名助產(chǎn)士產(chǎn)科醫(yī)生兒科醫(yī)生麻醉科醫(yī)生

E=Episiotomy(會(huì)陰切開術(shù))肩難產(chǎn)不是軟組織引起的問(wèn)題根據(jù)臨床判斷運(yùn)用會(huì)陰切開術(shù)使用旋轉(zhuǎn)法或后臂娩出前應(yīng)考慮L=Legs(屈大腿法)產(chǎn)婦平躺，髖部離開原位，極度屈曲，雙膝貼向胸部效果：恥骨聯(lián)合向上旋轉(zhuǎn)拉直腰骶角增加骨盆的前后徑彎曲胎兒的脊柱而釋放受壓的前肩此法能有效地解決40%以上的肩難產(chǎn)P=Pressrre﹙恥骨上加壓法﹚手勢(shì)仿似心肺復(fù)蘇法推動(dòng)肩胛骨后方，使胎兒雙肩內(nèi)收以取得一個(gè)較小的徑線推動(dòng)力可以是持續(xù)性或帶搖晃性應(yīng)用屈大腿法同時(shí)進(jìn)行可嘗試30至60秒E=Enter旋轉(zhuǎn)法Rubin二法先觸及前肩的后方推動(dòng)肩胛骨后方，使胎兒雙肩內(nèi)收并將胎肩推離中線至側(cè)面應(yīng)與屈大腿法同時(shí)進(jìn)行WoodsScrewF法與Rubin二法同時(shí)進(jìn)行與另外的手觸及后肩的前方將后肩推離中線至側(cè)面反向法觸及后肩的后方跟WoodsScrewF法的方向相反，推動(dòng)肩胛骨后方，使后肩推離中線至側(cè)面后臂娩出沿著胎兒的骨一直到肘部在肘前窩施加壓力使胎兒前臂彎曲并能觸及拉動(dòng)前臂并劃過(guò)胸部娩出可能會(huì)導(dǎo)致胎兒鎖骨或肱骨骨折四肢著地法協(xié)助產(chǎn)婦雙后或雙膝撐地骶骨關(guān)節(jié)的屈曲能使骨盆邊緣的前后徑增加1---2公分重力能幫助后肩下降到骶岬的下方使用正常的牽引娩出后肩可配合