咳嗽咳痰社區(qū)版

咳嗽泰山醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)院血液科周麗教授第一篇常見癥狀第三章1咳嗽咳痰概念咳嗽：是人體保護(hù)性反射動(dòng)作。通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物和外界進(jìn)入呼吸道的異物排出。頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護(hù)性意義，成為臨床病征。

咳痰：是呼吸道內(nèi)的病理性分泌物，借助咳嗽排出體外、臨床上借助痰液的檢查作出病理學(xué)診斷。

2咳嗽呼吸道內(nèi)分泌物排出。

發(fā)生機(jī)制

呼吸道內(nèi)分泌物或異物刺激呼吸道粘膜延髓咳嗽中樞迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)的感覺纖維喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)咽喉、聲門、膈肌及其它呼吸肌收縮咳嗽咳痰3病因咳嗽咳痰●

呼吸道疾?。貉装Y，異物，刺激性氣體吸入，腫瘤，出血等刺激咽喉或支氣管粘膜咳嗽反射?！裥啬ぜ膊。盒啬げ∽儯ㄑ装Y刺激）

咳嗽

4病因咳嗽咳痰●中樞性因素：沖動(dòng)從大腦皮層發(fā)出刺激延髓咳嗽中樞引起咳嗽●心臟疾?。盒墓δ懿蝗斡傺?、肺水腫肺泡內(nèi)或支氣管內(nèi)漿液或漿液血性滲出刺激咳嗽5病因普通感冒急性咳嗽①鼻部相關(guān)癥狀(如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流)，伴或不伴發(fā)熱；②流淚；③咽喉部有刺激感或不適；④胸部體格檢查正常。流行性感冒由流感病毒引起，為甲、乙、丙三型，一般在冬季流行。流行性感冒起病急、全身癥狀重，高熱2～3天后出現(xiàn)干咳。咽炎、扁桃體炎溶血性鏈球菌或流感嗜血桿菌等可引起咽炎、扁桃體炎，可伴有咳嗽。6病因急性咳嗽急性氣管一支氣管炎

是病毒、細(xì)菌感染、物理、化學(xué)刺激或過敏反應(yīng)引起的氣管一支氣管黏膜廣泛急性炎癥。一般先有上呼吸道感染癥狀?？人詾榇碳ば约靶毓呛蟆盁啤睒犹弁?。早期痰不易咳出，2～3天后，痰由黏液性轉(zhuǎn)為黏液膿性?？人钥蔀殛嚢l(fā)性，也可終日咳嗽。病程一般4～5天。咳嗽可延長數(shù)周，氣道反應(yīng)性增高者可有哮鳴和氣急。診斷急性支氣管炎必須是臨床或胸片無肺炎表現(xiàn)，確認(rèn)咳嗽不是感冒、哮喘或COPD急性發(fā)作而致。嚴(yán)重疾病

有急性咳嗽的癥狀，可危及生命的嚴(yán)重疾病：肺炎、哮喘或COPD急性發(fā)作、肺栓塞、心衰等。7病因亞急性咳嗽

急性呼吸道感染后，咳嗽可持續(xù)3～8周，而胸片正常。如果咳嗽>8周，出現(xiàn)痙攣咳嗽伴有咳嗽后嘔吐和(或)百日咳特有的雞鳴樣吸氣音，往往是百日咳，鮑特桿菌感染所致。感染后咳嗽，感冒后咳嗽

感染后亞急性咳嗽與多種因素相關(guān)，如：上氣道炎癥引起的上呼吸道咳嗽綜合征(UACS)；短暫性氣道高反應(yīng)性、黏膜分泌物增多、清除功能受損；劇烈咳嗽導(dǎo)致的胃食管反流病(GERD)。8病因慢性咳嗽胸部x線無明顯異常的疾病上呼吸道咳嗽綜合征(UACS)是慢性咳嗽最常見原因，占40％

(1)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，白天為主，入睡后較少；‘(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感；(3)有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽炎等病史；(4)檢查可見咽后壁有黏液附著，鵝卵石樣觀；(5)經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解。如無禁忌治療可選用配代抗組胺藥及減充血?jiǎng)珩R來酸氯苯那敏(具有抗膽堿能作用)、酮替酚和鹽酸偽麻黃堿。9病因慢性咳嗽胸部x線無明顯異常的疾病咳嗽變異性哮喘CVA

占慢性咳嗽的24％。CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一(57%)或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀和體征，但有氣道高反應(yīng)性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性咳嗽常伴有夜間刺激性咳嗽，支氣管激發(fā)試驗(yàn)（給患者使用乙酰膽堿誘發(fā)支氣管痙攣，前后各做肺功能檢查）陽性或最大呼氣流量(PEF)晝夜變化率>20％，支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效，同時(shí)排除其他原因引起的慢性咳嗽。治療原則與哮喘相同，治療時(shí)間不少于6～8周。

10病因慢性咳嗽胸部x線無明顯異常的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性咳嗽，以白天為主，24h食管pH監(jiān)測(cè)DemeesteI積分≥12．70和／或SAP≥75％(判定酸反流性，但不能反映反流情況，需作食管鋇餐或24小時(shí)食管內(nèi)壓監(jiān)測(cè))，排除CVA、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)、鼻后滴流綜合征(PND)，抗反流治療后，咳嗽明顯減輕或消失。無監(jiān)測(cè)食管pH條件的，若高度符合GERC表現(xiàn)，可經(jīng)驗(yàn)治療。(奧美拉唑20mgbid×7d)胃食管反流咳嗽(GERC)75％的患者咳嗽是其唯一表現(xiàn)。GERC占慢性咳嗽的21％。11病因胸部x線無明顯異常的疾病慢性咳嗽變應(yīng)性咳嗽(AC)

慢性咳嗽為刺激性干咳，陣發(fā)性，有特應(yīng)性的因素，油煙、灰塵、冷空氣、講話誘發(fā)；肺通氣功能正常，激發(fā)試驗(yàn)陰性；皮膚過敏原測(cè)定陽性，血清總IgE或特異IgE增高；排除CVA、EB、UACS、鼻炎；抗組胺藥及糖皮質(zhì)激素有效。慢性支氣管炎(ChB)

成人慢性咳嗽咳痰史，每年累積或持續(xù)超過3個(gè)月，連續(xù)2年以上，排除其他呼吸或心血管疾病所致的慢性排痰性咳嗽可診斷為慢性支氣管炎?？人浴⒖忍狄话愠科鹈黠@，咳白色泡沫痰或黏液痰。如突然出現(xiàn)排痰量增加、咳膿痰和／或出現(xiàn)呼吸困難加重，為慢性支氣管炎急性加重。當(dāng)FEV1／FVC<70％時(shí)可診斷COPD，肺功能低下者咳嗽可能持續(xù)存在。

FEV1（第一秒用力呼氣容積）/FVC（用力肺活量）百分比是評(píng)價(jià)氣流受阻的一項(xiàng)敏感指標(biāo)12病因慢性咳嗽胸部x線無明顯異常的疾病非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(NAEB)

是以氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，與哮喘類似。不同之處在于：NAEB無氣流受限或氣道高反應(yīng)性。兩種氣道功能差別與氣道壁肥大細(xì)胞浸潤部位差異有關(guān)：哮喘的氣道平滑肌有肥大細(xì)胞浸潤；NAEB的炎癥浸潤(肥大細(xì)胞)僅局限氣道上皮。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏液痰；②胸部x線片正常；③肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性，PEF（最大呼氣流量）日間變異率正常；④痰細(xì)胞學(xué)嗜酸粒細(xì)胞比例≥0.03；⑤排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病；⑥口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。13病因慢性咳嗽胸部x線無明顯異常的疾病血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)誘發(fā)的咳嗽咳嗽是服ACEI類降壓藥，如卡托普利和依那普利等的常見不良反應(yīng)，發(fā)生率約為lO％～30％，占慢性咳嗽的10％～30％。咳嗽特點(diǎn)是持續(xù)干咳，伴喉部刺激感?？人耘c服藥時(shí)間長短、劑量無關(guān)。停用ACEI類藥后咳嗽緩解可確診。一般停藥4周后咳嗽減輕或消失。

心理性咳嗽由于嚴(yán)重心理問題或有意清喉引起，又稱習(xí)慣性咳嗽，心因性咳嗽。典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注某件事及夜間消失，常伴有焦慮癥狀。心理性咳嗽的診斷是排他性診斷。治療短期服鎮(zhèn)咳藥?？蛇m當(dāng)用抗焦慮藥。14病因慢性咳嗽胸部x線有異常改變的疾病支氣管擴(kuò)張

主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳膿痰，甚至咯血，占慢性咳嗽4％。胸部X線表現(xiàn)可有卷發(fā)征。懷疑支氣管擴(kuò)張而胸片無特征性改變可做HRCT檢查，敏感性和特異性均>90%肺腫瘤

確診肺癌的患者中，>65％有咳嗽，>25％有咳痰，但肺癌僅占慢性咳嗽病因的0～2％。懷疑肺癌或有腫瘤肺轉(zhuǎn)移者，應(yīng)行胸片和(或)胸CT。懷疑氣道腫瘤，胸片正常也應(yīng)行氣管鏡檢查。咽喉功能不全咽喉功能不全所致的誤吸性咳嗽,是吞咽異常所致。導(dǎo)致咽喉功能不全的疾病中急性腦血管意外>33％，頸椎手術(shù)>40％。進(jìn)食時(shí)咳嗽提示誤吸。高?；颊邞?yīng)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。意識(shí)障礙是誤吸高危因素，患者意識(shí)改善前不能經(jīng)口進(jìn)食。有吞咽困難可進(jìn)行透視，纖維內(nèi)鏡檢查吞咽功能。15病因

慢性咳嗽胸部x線有異常改變的疾病慢性間質(zhì)性肺疾病

是一類以肺間質(zhì)廣泛病變，不同程度的炎癥浸潤(淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等)，肺間質(zhì)纖維化和結(jié)構(gòu)破壞為特征的疾病。包括特發(fā)性肺纖維化(IPF)、肺結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎等。慢性咳嗽可能是其癥狀或合并癥之一。80％的IPF引起或合并咳嗽。應(yīng)排除其他原因，如UACS、哮喘、GERD等。肺結(jié)核

慢性咳嗽是活動(dòng)性肺結(jié)核常見的癥狀，但不是慢性咳嗽最常見原因。結(jié)核高危患者慢性咳嗽時(shí)應(yīng)考慮結(jié)核，同時(shí)除外其他原因。懷疑肺結(jié)核，應(yīng)連續(xù)3次痰查抗酸桿菌，并行胸部X線或胸CT。一些患者僅為單純性支氣管內(nèi)膜結(jié)核，主要癥狀為慢性咳嗽，氣管鏡檢查是確診的主要手段。真菌病和寄生蟲流行區(qū)的不明原因咳嗽患者應(yīng)作相關(guān)病原學(xué)檢查以明確診斷。16診斷思路持續(xù)時(shí)間——是急性還是慢性發(fā)病急性咳嗽，常見于：普通感冒、流行性感冒、咽炎、扁桃體炎、急性氣管一支氣管炎、肺炎、哮喘或COPD急性發(fā)作、肺栓塞、心衰等。慢性咳嗽，常指8周以上的咳嗽。胸部X線無特殊陰影，常見原因?yàn)椋荷虾粑揽人跃C合征(UACS)、咳嗽變異型哮喘CVA、胃食管反流咳嗽(GERC)、變應(yīng)性咳嗽(AC)、鼻后滴流綜合征、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎EB、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、心理性咳嗽。胸部X線有異常改變，常見原因?yàn)椋郝灾夤苎?ChB)、支氣管擴(kuò)張、肺腫瘤咽喉功能不全、慢性間質(zhì)性肺疾病、肺結(jié)核、真菌病和寄生蟲17

咳嗽咳痰診斷思路咳嗽的性質(zhì)

急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、氣管受壓、支氣管異物、支氣管腫瘤、胸膜疾病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓以及二尖瓣狹窄等。

常見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺膿腫和空洞型肺結(jié)核等?！?/p>

干性咳嗽●

濕性咳嗽18

咳嗽咳痰咳嗽的時(shí)間與規(guī)律

咳嗽常由于吸人刺激性氣體或異物、淋巴結(jié)或腫瘤壓迫氣管或支氣管分叉處所引起。

咳嗽可見于百日咳、支氣管內(nèi)膜結(jié)核以及以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘(變異性哮喘)等。

●突發(fā)性●發(fā)作性診斷思路19

咳嗽咳痰痰的性質(zhì)和痰量●粘液性痰

●漿液性痰

●膿性痰是由于氣道長期受刺激的結(jié)果。見于急性支氣管炎、支氣管哮喘及大葉性肺炎的初期，也可見于慢性支氣管炎、肺結(jié)核等

見于支氣管哮喘、肺泡細(xì)胞癌肺水腫。

見于化膿性細(xì)菌性下呼吸道感染診斷思路20

痰的性質(zhì)和痰量●血性痰是由于呼吸道粘膜受侵害、損害毛細(xì)血管或血液滲人肺泡所致

●粉紅色乳狀痰

●灰綠色/紅磚色痰

●鐵銹色痰（肺炎球菌）（金葡菌）（克雷伯桿菌）診斷思路21

咳嗽咳痰痰的性質(zhì)和痰量●惡臭痰

診斷思路●黃綠色或翠綠色痰銅綠假單胞菌●痰白粘稠且牽拉成絲難以咳出

真菌●大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物棘球蚴病(包蟲病)

22

咳嗽咳痰●咳嗽咳痰伴發(fā)熱

●咳嗽伴胸痛

●咳嗽咳痰伴體重減輕

●咳嗽伴咯血

伴隨癥狀感染性呼吸道炎癥等

胸膜炎、氣胸等

結(jié)核、腫瘤等

結(jié)核、腫瘤、炎癥等

診斷思路23

咳嗽咳痰●咳嗽伴哮鳴音

●咳嗽伴呼吸困難

心肺疾患、氣胸、胸腔積液等

支哮、氣道異物、心性哮喘等

●咳嗽咳痰伴杵狀指（趾）支擴(kuò)、肺膿腫、腫瘤等

診斷思路伴隨癥狀24診斷思路臨床檢查胸部x線注意有無肺部炎癥、氣胸、胸腔積液及心臟外形的變化。血液、血清學(xué)檢查常規(guī)做白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，必要時(shí)做嗜酸粒細(xì)胞直接計(jì)數(shù)，血C-反應(yīng)蛋白、血清冷凝集試驗(yàn)、支原體、衣原體及軍團(tuán)菌抗體等。支氣管鏡檢查懷疑是支氣管肺癌或氣管異物等引起的咳嗽時(shí)應(yīng)考慮做氣管鏡檢查。25診斷思路臨床檢查肺功能檢查通氣功能和支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等。常規(guī)肺功能正常，可通過激發(fā)試驗(yàn)診斷CVA。

食管24hpH值監(jiān)測(cè)確定有無胃一食管反流(GER)，是目前診斷GERC最為有效的方法。

咳嗽敏感性檢查通過霧化方式使受試者吸人一定量的刺激物氣霧溶膠顆粒，刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽，并以咳嗽次數(shù)作為咳嗽敏感性的指標(biāo)?？人悦舾行栽龈叱Ｒ娪贏C、EB、GERC。26診斷思路臨床檢查其他檢查變應(yīng)原皮試(SPT)和血清特異性IgE測(cè)定有助于診斷變應(yīng)性疾病和確定變應(yīng)原類型。痰的檢查結(jié)果

細(xì)菌學(xué)檢查包括革蘭染色、抗酸染色查結(jié)核菌或培養(yǎng)及敏感試驗(yàn)，為診斷和治療提供依據(jù)。

細(xì)胞學(xué)檢查

除檢查有無惡性細(xì)胞外，應(yīng)注意有無嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞數(shù)量增加27處理

輕度咳嗽有利排痰，不需用鎮(zhèn)咳藥。過度的咳嗽如影響睡眠，防治病變惡化，減少消耗可適量使用鎮(zhèn)咳藥。濕性咳嗽，使用祛痰藥較好，在不得不使用鎮(zhèn)咳藥時(shí)，需與祛痰藥并用。單純干咳，可積極使用鎮(zhèn)咳藥。處理原則28處理鎮(zhèn)咳藥中樞性鎮(zhèn)咳藥

直接抑制延髓咳嗽中樞的鎮(zhèn)咳藥物稱為中樞性鎮(zhèn)咳藥，根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴性和非依賴性鎮(zhèn)咳藥。前者為嗎啡類生物堿及其衍生物，具有十分明顯的鎮(zhèn)咳作用，由于具有成癮性，僅在其他治療無效時(shí)短暫使用。后者多為人工合成的鎮(zhèn)咳藥，如噴托維林、右美沙芬等。中樞性鎮(zhèn)咳藥適用于干咳或痰量不多的劇烈咳嗽。有呼吸衰竭表現(xiàn)的病例，不要用中樞性鎮(zhèn)咳藥。29處理鎮(zhèn)咳藥中樞性鎮(zhèn)咳藥

1．可待因(磷酸可待因)

對(duì)延腦咳嗽中樞有選擇性抑制作用?？诜蠹s20分鐘起效，作用持續(xù)2～4小時(shí)。適用于各種原因的干咳，并有止痛作用，對(duì)胸膜炎干咳伴有胸痛尤為適用。此藥能抑制支氣管腺體分泌，故有少量痰時(shí)宜與祛痰藥合用。對(duì)支氣管平滑肌有輕度收縮作用，對(duì)COPD患者慎用。反復(fù)使用可產(chǎn)生成癮性。

用法：成人，口服15～30mg／次，每日3次?；蛄姿峥纱蛱菨{10ml／次，每日3次，必要時(shí)可皮下注射15～30mg／次。治療量不良反應(yīng)少見。偶有嘔吐、頭痛及便秘。

2．右美沙芬(美沙芬，右甲嗎喃)

鎮(zhèn)咳作用與可待因大體相等，無鎮(zhèn)痛作用，無成癮性?？诜?5～30分鐘起效，作用維持3～6小時(shí)。用法：成人口服10～20mg／次，每日3～4次。糖漿，10～20ml／次，每日3～4次。不良反應(yīng)少見，偶有頭暈、食欲缺乏及噯氣等。孕婦忌用。30處理外周性鎮(zhèn)咳藥鎮(zhèn)咳藥苯丙哌林(磷酸苯哌丙烷，哌欣)阻斷由肺一胸膜的牽張感受器刺激而產(chǎn)生的肺迷走神經(jīng)反射。并具有罌粟堿樣平滑肌解痙作用。兼有中樞鎮(zhèn)咳作用。口服后15～60分鐘起作用，作用維持4～7小時(shí)。毒性小，無抑制呼吸作用，無成癮性，不引起便秘。適用于各種原因引起的咳嗽。用法：成人口服20mg／次，每日3次。服后偶見口干、胃部燒灼感、乏力、頭暈和藥疹。服時(shí)不可嚼碎，否則可引起口腔麻木。31處理鎮(zhèn)咳藥其他藥物及方法

普通感冒或流感引起的咳嗽，很多抗感冒藥含有止咳成分，如日夜百服寧、泰諾、酚麻美敏片等。“哮喘變異性咳嗽”即以咳嗽癥狀為主的哮喘，給予支氣管擴(kuò)張劑、抗過敏藥及吸入皮質(zhì)激素可有顯著效果。食道反流引起的咳嗽，應(yīng)用H：受體拮抗劑(如雷尼替丁)或胃腸動(dòng)力促進(jìn)劑(如多潘立酮等)。ACE阻斷劑引起的咳嗽，換用其他藥物。32處理祛痰藥咳嗽伴有排痰困難者應(yīng)使用祛痰藥。惡心性祛痰藥

口服這類藥物刺激胃黏膜感受器，引起輕度惡心，通過胃一肺迷走神經(jīng)，促進(jìn)支氣管腺體分泌增加稀化痰液，使痰易于咳出。1．氯化銨

口服后刺激胃黏膜，本品祛痰作用并不強(qiáng)，大劑量可引起惡心、嘔吐及支氣管痙攣，主要用作祛痰合劑的組成成分。適用急、慢性支氣管炎和肺部感染患者痰黏稠不易咳出者。此外，本品尚有酸化體液、尿液的作用。用法：片劑O．3～0．6g／次，每日3次?；?09／6溶液10ml／次，每日3次，飯后服用。劑量過大可引起惡心、嘔吐、胃痛等癥狀。2．含氯化銨合劑異丙嗪傷風(fēng)止咳露、復(fù)方噴托維林糖漿等。3．植物藥吐根、遠(yuǎn)志、桔梗及竹瀝等也屬惡心反射作用為主的祛痰藥，多為合劑組成成分。33處理祛痰藥黏痰溶解藥

1．溴己新

主要作用于支氣管腺體，促使黏液分泌細(xì)胞的溶酶釋出，從而使黏液中粘多糖降解，降低痰黏稠度。其黏痰溶解作用較弱。適用于慢性支氣管炎、哮喘、支氣管擴(kuò)張和矽肺等。用法：8～16mg／0次，每日3次。偶有胃腸道癥狀及過敏反應(yīng)。胃潰瘍患者慎用。

2．乙酰半胱氨酸

有較強(qiáng)的黏液溶解作用。使痰液液化而易咳出。近年本品的抗氧化治療作用受到重視，用于COPD及肺纖維化的治療。適用于大量黏痰阻塞而引起的呼吸困難，如手術(shù)后、急性和慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺炎、肺氣腫等引起的痰液黏稠、咳痰困難。用法：推薦使用泡騰片，600mg／次，每日1～2次。本藥可降低青霉素、四環(huán)素、頭孢菌素類的抗菌活性，使用時(shí)應(yīng)間隔4小時(shí)，交替使用。34處理祛痰藥黏痰溶解藥

3．羧甲司坦(化痰片)

直接作用支氣管腺體，促使唾液粘蛋白分泌增加，減低黏液黏稠度。適用于慢性支氣管炎、哮喘等疾病引起的痰液黏稠，咳痰困難者。用法：片劑，0．25～0．75g／次，每日3次。偶有輕度頭暈、惡心、胃部不適、腹瀉、消化道出血等。潰瘍病患者慎用。

4．鹽酸氨溴索(沐舒坦)為溴己新的衍生物。促進(jìn)支氣管腺體分泌增加，使黏液理化特性正常，促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)，使痰易于排出，為黏膜潤滑劑型。用于急、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、哮喘及手術(shù)前后的咳痰困難。用法：片劑，口服30～60mg／次，每日3次。糖漿，10ml／次，每日3次。霧化吸入，15～30mg／次，每日3次。靜脈注射，每日1．2～1．6mg／kg，分2～3次注射。使用時(shí)可以在2～3分鐘內(nèi)緩慢推注，也可以與葡萄糖溶液、生理鹽水和林格氏液一起滴注?？捎猩细共贿m、食欲缺乏、腹瀉、皮疹。35處理祛痰藥黏痰溶解藥5．舍雷肽酶(達(dá)先)為蛋白分解酶，有緩激肽分解功能及纖維蛋白凝塊溶解功能，有利于黏液性膿痰液的去除而達(dá)到止咳祛痰作用。并有消除組織腫脹作用，用于外科。用于支氣管炎、哮喘、麻醉后咳痰困難者。用法：5～10mg／次，每日3次。偶有過敏、肝功異常、食欲缺乏及腹瀉、凝血機(jī)能異常。過敏者禁用。6．吉諾通(稀化粘素)為桃金娘科樹葉的標(biāo)準(zhǔn)提取物，是一種脂溶性揮發(fā)油。具有溶解黏液、刺激腺體分泌、稀釋呼吸道黏稠分泌物、促進(jìn)纖毛擺動(dòng)，有助痰液排出。適用于急、慢性鼻竇炎和支氣管炎。用法：300mg／次，每日3～4次，餐前30分鐘，溫凈水服用。36處理祛痰藥吸入藥物1．氯化鈉溶液O．9％氯化鈉溶液與組織等滲，霧化吸人后無刺激性，常用3～5ml霧化吸人，濕化氣道或作為其他藥物的溶劑吸人。1．8％～5％氯化鈉溶液是有效的黏液促動(dòng)劑。霧化吸入后使液體從血管和組織中析人氣道，使痰黏稠度降低，并因其容量增加，誘發(fā)咳嗽。對(duì)于無痰者可用此法誘發(fā)咳嗽，留取痰標(biāo)本。常用量O．5～2ml／次，每日不超過10ml。2．碳酸氫鈉溶液2％～7．5％碳酸氫鈉溶液吸人后，使氣道黏液呈堿性，降低黏痰的吸附力，加強(qiáng)內(nèi)源性蛋白酶活性與纖毛運(yùn)動(dòng)。其高滲作用，使痰液稀釋，易于咳出。常用量：2～5ml／次，每日3～4次。2％溶液無刺激性，5％～7．5％溶液有一定刺激性。氣管切開或氣管插管患者吸痰后可滴人，每次5～10ml。堿性環(huán)境可使支氣管舒張劑破壞加快，并避免同時(shí)吸人。但乙酰半胱氨酸在堿性條件增加效果，可同時(shí)使用。37處理

有可能危及生命的疾病，如哮喘、COPD急性加重、肺栓塞等，伴有急性咳嗽癥狀，缺乏必要急救條件，在做初步診斷后應(yīng)轉(zhuǎn)至有搶救條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。慢性咳嗽，懷疑咳嗽變異性哮喘、食管反流性咳嗽、非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性氣管炎、慢性間質(zhì)性肺疾病、肺結(jié)核等，需要進(jìn)一步明確診斷，可轉(zhuǎn)至有相應(yīng)各科的醫(yī)院機(jī)構(gòu)。

轉(zhuǎn)診指征38

39MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長MXY持續(xù)時(shí)間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾病（如MS），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃溃缙诠撬柩?、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開始用藥？★抗生素要用多長時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用109預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用110需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用116術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長動(dòng)力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用118ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時(shí)間切開后時(shí)間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好120六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長MXY持續(xù)時(shí)間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)