2019年版能骨骨折臨床路徑

能骨骨折臨床路徑

（2019年版）

一、骸骨骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象

第一診斷為骸骨閉合性骨折（ICD-10：S82.000）o

行骸骨骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：78.56/79.16/

79.36）O

（二）診斷依據(jù)

根據(jù)《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用

教材，趙玉沛、陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社，2015年）。

1.病史：外傷史。

2.體格檢查：患膝腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。

3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)骸骨骨折。

（三）選擇治療方案的依據(jù)

根據(jù)《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用

教材，趙玉沛、陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社，2015年）。

1.年齡在14歲以上。

2.傷前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平。

3.全身狀況允許手術(shù)。

4.首選克氏針張力帶固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他

治療方式。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W16天

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1.第一診斷必須符合ICD-10：S82.000骸骨骨折疾病編

碼。

2.外傷引起的單純性、新鮮骰骨骨折。

3.除外病理性骨折。

4.除外合并其他部位的骨折和損傷。

5.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也

不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）。?7天

1.必須的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢；

（2）電解質(zhì)檢查、肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、凝血功

能檢查、感染性疾病篩查（乙型肝炎，丙型肝炎，梅毒，艾

滋?。?；

（3）胸部X線平片、心電圖；

（4）骨科X線檢查。

2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：CT、下肢血管超聲、

血?dú)夥治?、肺功能檢查、超聲心動(dòng)圖等。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)

1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2015）

43號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用

時(shí)間。建議使用第一、二代頭泡菌素，頭抱曲松。

2.預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加

用1次。

3.術(shù)后3天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切

口、體溫等情況適當(dāng)延長(zhǎng)使用時(shí)間。

（八）手術(shù)日為入院第1?7天

1.麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉和（或）全身麻醉。

2.手術(shù)方式：骸骨骨折內(nèi)固定術(shù)。

3.手術(shù)內(nèi)固定物：克氏針張力帶、空心釘?shù)取?/p>

4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥。

5.輸血：視術(shù)中具體情況而定。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)6?9天

1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、X線檢查。

2.可選擇的檢查項(xiàng)目：電解質(zhì)、凝血功能、肝腎功能、

CTo

3.術(shù)后用藥：

（1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨

床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2015）43號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患

者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、

二代頭抱菌素，頭泡曲松；

（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議》

（《中華骨科雜志》.2008年1月.28卷.1期）;

（3）預(yù)防靜脈血栓栓塞癥：參照《中國(guó)骨科大手術(shù)后

靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》（《中華骨科雜志》，2016,36（2）：

65-71）；

（4）其他藥物：消腫、促骨折愈合等。

4.保護(hù)下功能鍛煉。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)

1.體溫正常，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯異常。

2.傷口愈合好：引流管拔除，傷口無(wú)感染征象（或可在

門診處理的傷口情況）。

3.術(shù)后X線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。

4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。

（十一）變異及原因分析

1.并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)

準(zhǔn)。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如大量出血

需術(shù)前輸血、血栓形成、血腫引起體溫增高，骨折本身對(duì)骨

的血循環(huán)破壞較重，術(shù)后易出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合等。

2.合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、

心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時(shí)治療，住

院時(shí)間延長(zhǎng)。

3.內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物。

4.開(kāi)放性骨折不進(jìn)入本路徑。

二、骸骨骨折臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為嵌骨閉合性骨折（ICD-10：S82.000）

行骸骨骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：78.56/79.16/79.36）

患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：

住院日期：一年一月一日出院日期：一年一月一日標(biāo)準(zhǔn)住院日：W16天

住院第3?6天

時(shí)間住院第1天住院第2天

（術(shù)前日）

□詢問(wèn)病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估□上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和

□上級(jí)醫(yī)師查房□確定診斷和手術(shù)方案決定手術(shù)方案

□初步的診斷和治療方案□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等

□完成住院志、首次病程、上□完善術(shù)前檢查項(xiàng)目□向患者及（或）家屬交代圍

主

級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫□收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)

要

□開(kāi)檢查檢驗(yàn)單情知情同意書、輸血同意書、

診

□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診委托書（患者本人不能簽字

療

□行患肢牽引或制動(dòng)時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書、醫(yī)

工

保知情同意書（醫(yī)保患者）

作

□麻醉醫(yī)師查房并與患者及

（或）家屬交代麻醉注意事

項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書

□完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前

□骨科常規(guī)護(hù)理□骨科護(hù)理常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑：

□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□術(shù)前醫(yī)囑

□飲食□飲食□明日在椎管內(nèi)麻醉和（或）

□患肢石膏（支具）固定□患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥全身麻醉下行骸骨骨折內(nèi)

臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：固定術(shù)

重

□血常規(guī)、血型、尿常規(guī)□根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查□術(shù)前禁食水

點(diǎn)

□凝血功能檢驗(yàn)□術(shù)前用抗菌藥物皮試

醫(yī)

□電解質(zhì)、肝腎功能□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理□術(shù)前留置導(dǎo)尿管

囑

□感染性疾病篩查□術(shù)區(qū)備皮

□胸部X線平片、心電圖□其他特殊醫(yī)囑

□根據(jù)病情：下肢血管超聲、

肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)?/p>

分析

□膝關(guān)節(jié)CT或核磁（必要時(shí)）

□入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施□觀察患者病情變化□做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備

主要等）□防止皮膚壓瘡護(hù)理□提醒患者術(shù)前禁食水

護(hù)理□入院護(hù)理評(píng)估□心理和生活護(hù)理□術(shù)前心理護(hù)理

工作□觀察患肢牽引、制動(dòng)情況及

護(hù)理

病情□無(wú)口有，原因：□無(wú)口有，原因：口無(wú)□有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第4~7天住院第8天住院第9天

時(shí)間

（手術(shù)日）（術(shù)后第1日）（術(shù)后第2日）

□手術(shù)□上級(jí)醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房

□向患者及/或家屬交代手術(shù)過(guò)□完成常規(guī)病程記錄□完成病程記錄

主

程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)□觀察傷口、引流量、體溫、生□拔除引流管，傷口換藥

要

□術(shù)者完成手術(shù)記錄命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情□指導(dǎo)患者功能鍛煉

診

□完成術(shù)后病程況等并作出相應(yīng)處理

療

□上級(jí)醫(yī)師查房

工

□麻醉醫(yī)師查房

作

□觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相

應(yīng)處理

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)

□一級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理

□飲食□飲食□飲食

□患肢抬高□患肢抬高□患肢抬高

□留置引流管并記引流量□留置引流管并記引流量□抗菌藥物

□抗菌藥物□抗菌藥物□其他特殊醫(yī)囑

重□其他特殊醫(yī)囑□其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：

點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）

醫(yī)□今日在椎管內(nèi)麻醉或全身麻□復(fù)查血常規(guī)□輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必

囑醉下行骸骨骨折內(nèi)固定術(shù)□輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根要時(shí)）

□心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情據(jù)病情需要）□換藥，拔引流管

需要）□換藥□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理（酌情）

□補(bǔ)液□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理（酌情）

□止吐、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理（酌

情）

□急查血常規(guī)

□輸血（根據(jù)病情需要）

□觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)□觀察患者病情并做好引流量□觀察患者病情變化

主要

告醫(yī)師等相關(guān)記錄□術(shù)后心理與生活護(hù)理

護(hù)理

□術(shù)后心理與生活護(hù)理□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉

工作

□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉

病情口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第10天住院第11天住院第12?16天

時(shí)間

（術(shù)后第3日）（術(shù)后第4日）（術(shù)后第5~9日）

□上級(jí)醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)

□住院醫(yī)師完成病程記錄□住院醫(yī)師完成病程記錄及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手

主□傷口換藥（必要時(shí)）□傷口換藥（必要時(shí)）術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不

要□指導(dǎo)患者功能鍛煉□指導(dǎo)患者功能鍛煉良情況，明確是否出院

診□攝患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X片□完成出院志、病案首頁(yè)、

療出院診斷證明書等病歷

工□向患者交代出院后的康

作復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)

診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊

急情況時(shí)的處理等

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□出院帶藥

□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□—日后拆線換藥（根據(jù)

□飲食□飲食傷口愈合情況，預(yù)約拆線

□抗菌藥物：如體溫正常，□抗菌藥物：如體溫正常，傷口時(shí)間）

傷口情況良好，無(wú)明顯紅情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以□出院后骨科和（或）康復(fù)

重腫時(shí)可以停止抗菌藥物停止抗菌藥物治療科門診復(fù)查

點(diǎn)治療□其他特殊醫(yī)囑□不適隨診

醫(yī)□其他特殊醫(yī)囑□術(shù)后功能鍛煉

囑□術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：

臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）

□復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必□補(bǔ)液（必要時(shí)）

要時(shí)）□換藥（必要時(shí)）

□補(bǔ)液（必要時(shí)）□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理

□換藥（必要時(shí)）

□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理

主要□觀察患者病情變化□觀察患者病情變化□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)

護(hù)理□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)患者功能鍛煉□出院宣教

工作□指導(dǎo)患者功能鍛煉□術(shù)后心理和生活護(hù)理

病情□無(wú)口有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

尺骨鷹嘴骨折臨床路徑

（2019年版）

一、尺骨鷹嘴骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象

第一診斷為閉合性尺骨鷹嘴骨折（ICD-10：S52.001）o

行尺骨鷹嘴骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：78.12/79.32/

79.53）o

（二）診斷依據(jù)

根據(jù)《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用

教材，趙玉沛、陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社，2015年）。

L病史：外傷史。

2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形，反常

活動(dòng)。

3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)尺骨鷹嘴骨折。

（三）選擇治療方案的依據(jù)

根據(jù)《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用

教材，趙玉沛、陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社，2015年）。

1.年齡在14歲以上。

2.傷前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平。

3.全身狀況允許手術(shù)。

4.首選克氏針張力帶固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他

治療方式。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W16天

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1.第一診斷必須符合ICD-10：S52.001閉合性尺骨鷹嘴

骨折疾病編碼。

2.外傷引起的單純性、新鮮尺骨鷹嘴骨折。

3.除外病理性骨折。

4.除外合并其他部位的骨折和損傷。

5.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也

不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）W5天

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢；

（2）電解質(zhì)檢查、肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、凝血功

能檢查、感染性疾病篩查（乙型肝炎，丙型肝炎，梅毒，艾

滋病）；

（3）胸部X線平片、心電圖；

（4）骨科X線檢查。

2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：CT檢查、肌電圖、

血?dú)夥治?、肺功能檢查、超聲心動(dòng)圖等。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)

1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2015）

43號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用

時(shí)間。建議使用第一、二代頭匏菌素，頭孜曲松。

2.術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加

用1次抗菌藥物。

（八）手術(shù)日為入院第1?5天

1.麻醉方式：臂叢神經(jīng)阻滯和（或）全身麻醉。

2.手術(shù)方式：尺骨鷹嘴骨折內(nèi)固定術(shù)。

3.手術(shù)內(nèi)固定物：克氏針張力帶，或鋼板內(nèi)固定術(shù)

4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥。

5.輸血：視術(shù)中具體情況而定。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)W11天

1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、X線檢查。

2.可選擇的檢查項(xiàng)目：電解質(zhì)、凝血功能、肝腎功能、

CTo

3.術(shù)后用藥：

（1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨

床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2015）43號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患

者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、

二代頭匏菌素，頭泡曲松；

（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議》

（《中華骨科雜志》.2008年1月.28卷.1期）；

（3）其他藥物：消腫、促骨折愈合，必要時(shí)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)

4.保護(hù)下功能鍛煉。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)

1.體溫正常，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯異常。

2.傷口愈合好（或可在門診處理的傷口情況），傷口無(wú)

感染征象。

3.術(shù)后X線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。

4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。

（十一）變異及原因分析

1.并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)

準(zhǔn)。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如大量出血

需術(shù)前輸血、血栓形成、血腫引起體溫增高等。

2.合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、

心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時(shí)治療，住

院時(shí)間延長(zhǎng)。

3.開(kāi)放性骨折不進(jìn)入本路徑。

二、尺骨鷹嘴骨折臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為閉合性尺骨鷹嘴骨折（ICD-10：S52.001）

行尺骨鷹嘴骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：78.53/79.12/79.32）

患者姓名：性別：―年齡：一住院號(hào)：門診號(hào)：

住院日期：一年—月_日出院日期：一年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日W16天

住院第3~4天

時(shí)間住院第1天住院第2天

（術(shù)前日）

□詢問(wèn)病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)□上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決

□上級(jí)醫(yī)師查房估定手術(shù)方案

□初步的診斷和治療方案□確定診斷和手術(shù)方案□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等

主□完成住院志、首次病程、上級(jí)□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□向患者和（或）家屬交代圍術(shù)

要醫(yī)師查房等病歷書寫□完善術(shù)前檢查項(xiàng)目期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情

診□開(kāi)檢查單□收集檢查結(jié)果并評(píng)估病情同意書、輸血同意書、委托書

療□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診（患者本人不能簽字時(shí)）、自

工□行患肢石膏（支具）制動(dòng)費(fèi)用品協(xié)議書

作□麻醉醫(yī)師查房并與患者和

（或）家屬交代麻醉注意事

項(xiàng)，簽署麻醉知情同意書

□完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前

□骨科常規(guī)護(hù)理□骨科護(hù)理常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑：

□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□術(shù)前醫(yī)囑

□飲食

□飲食□明日在臂叢神經(jīng)阻滯或全身

□患肢牽引、制動(dòng)

重臨時(shí)醫(yī)囑：□患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用麻醉下行尺骨鷹嘴骨折內(nèi)固

點(diǎn)□血常規(guī)、血型、尿常規(guī)藥定術(shù)

醫(yī)□凝血功能臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)前禁食、禁水

囑□電解質(zhì)、肝腎功能□根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢□術(shù)前用抗菌藥物皮試

□感染性疾病篩查杳□術(shù)前留置導(dǎo)尿管（全身麻醉）

□胸部X線平片、心電圖

□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理□術(shù)區(qū)備皮

□根據(jù)病情：肺功能、超聲心動(dòng)

□其他特殊醫(yī)囑

圖、血?dú)夥治?/p>

□肘關(guān)節(jié)CT或MRI（必要時(shí)）

□入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）□觀察患者病情變化□做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備

主要

□入院護(hù)理評(píng)估□防止皮膚壓瘡護(hù)理□提醒患者術(shù)前禁食水

護(hù)理

□觀察患肢牽引、制動(dòng)情況及護(hù)□心理和生活護(hù)理□術(shù)前心理護(hù)理

工作

理

病情□無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第5天住院第6天住院第7天

時(shí)間

（手術(shù)日）（術(shù)后第1日）（術(shù)后第2日）

□手術(shù)□上級(jí)醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房

□向患者和（或）家屬交代手□完成常規(guī)病程記錄□完成病程記錄

主

術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事□觀察傷口、引流量、生命□拔除引流管，傷口換藥

要

項(xiàng)體征、患肢遠(yuǎn)端感覺(jué)和運(yùn)□指導(dǎo)患者功能鍛煉

診

□術(shù)者完成手術(shù)記錄動(dòng)情況等并作出相應(yīng)處理

療

□完成術(shù)后病程

工

□上級(jí)醫(yī)師查房

作

□麻醉醫(yī)師查房

□觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做

相應(yīng)處理

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)

□一級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理

□飲食□飲食□飲食

□患肢抬高□患肢抬高□患肢抬高

□留置引流管并記引流量□留置引流管并記引流量□抗菌藥物

□抗菌藥物□抗菌藥物□其他特殊醫(yī)囑

□其他特殊醫(yī)囑□其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：

重

臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）

點(diǎn)

□今日在臂叢神經(jīng)阻滯和□復(fù)查血常規(guī)□輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液

醫(yī)

（或）全身麻醉下行尺骨鷹□輸血和（或）補(bǔ)晶體、膠（必要時(shí)）

囑

嘴骨折內(nèi)固定術(shù)體液（根據(jù)病情需要）□換藥，拔引流管

□心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情□換藥□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理

需要）□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理

□補(bǔ)液

□胃黏膜保護(hù)劑

□止吐、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理

□急查血常規(guī)

□輸血（根據(jù)病情需要）

□觀察患者病情變化并及時(shí)□觀察患者病情并做好引流□觀察患者病情變化

主要

報(bào)告醫(yī)師量等相關(guān)記錄□術(shù)后心理與生活護(hù)理

護(hù)理

□術(shù)后心理與生活護(hù)理□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉

工作

□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉

病情口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第8天住院第9天住院第10?16天

時(shí)間

（術(shù)后第3日）（術(shù)后第4日）（術(shù)后第6?12日）

□上級(jí)醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及

□住院醫(yī)師完成病程記錄□住院醫(yī)師完成病程記錄傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并

□傷口換藥（必要時(shí)）□傷口換藥（必要時(shí)）發(fā)癥和切口愈合不良情況，

主

□指導(dǎo)患者功能鍛煉□指導(dǎo)患者功能鍛煉明確能否出院

要

□攝患側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片□完成出院志、病案首頁(yè)、出

診

院診斷證明書等所有病歷書

療

寫

工

□向患者交代出院后的康復(fù)鍛

作

煉及注意事項(xiàng)，如：復(fù)診的

時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況

時(shí)的處理等

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□出院帶藥

□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□—日后拆線換藥（根據(jù)傷口

□飲食□飲食愈合情況，預(yù)約拆線時(shí)間）

□抗菌藥物：如體溫正常.，□抗菌藥物：如體溫正常，□出院后骨科和（或）康復(fù)科

傷口情況良好，無(wú)明顯紅傷口情況良好，無(wú)明顯紅門診復(fù)查

重腫時(shí)可以停止抗菌藥物腫時(shí)可以停止抗菌藥物治□不適隨診

要治療療

醫(yī)□其他特殊醫(yī)囑□其他特殊醫(yī)囑

囑□術(shù)后功能鍛煉□術(shù)后功能鍛煉

臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：

□復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必□復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必

要時(shí)）要時(shí)）

□補(bǔ)液（必要時(shí)）□補(bǔ)液（必要時(shí)）

□換藥（必要時(shí)）□換藥（必要時(shí)）

□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理

主要□觀察患者病情變化□觀察患者病情變化□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)

護(hù)理□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)患者功能鍛煉□出院宣教

工作□指導(dǎo)患者功能鍛煉□術(shù)后心理和生活護(hù)理

病情口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

尺槎骨干骨折臨床路徑

（2019年版）

一、尺樓骨干骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象

第一診斷為閉合性尺梯骨干骨折（ICD-10：S52.400）o

行尺梯骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：

78.53/79.12/79.32）。

（二）診斷依據(jù)

根據(jù)《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用

教材，趙玉沛、陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社，2015年）。

1.病史：外傷史。

2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形，反常

活動(dòng)。

3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)尺椀骨干骨折。

（三）選擇治療方案的依據(jù)

根據(jù)《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用

教材，趙玉沛、陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社，2015年）。

1.年齡在14歲以上。

2.傷前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平。

3.全身狀況允許手術(shù)。

4.首選鋼板螺釘內(nèi)固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他治

療方式。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W16天

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1.第一診斷必須符合ICD-10：S52.401尺楮骨干骨折疾

病編碼。

2.外傷引起的單純性、新鮮肱骨踝骨折。

3.除外病理性骨折。

4.除外合并其他部位的骨折和損傷。

5.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也

不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）W7天

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢；

（2）電解質(zhì)檢查、肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、凝血功

能檢查、感染性疾病篩查（乙型肝炎，丙型肝炎，梅毒，艾

滋?。?；

（3）胸部X線平片、心電圖；

（4）骨科X線檢查。

2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：CT檢查、肌電圖、

血?dú)夥治?、肺功能檢查、超聲心動(dòng)圖等。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)

1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2015）

43號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用

時(shí)間。建議使用第一、二代頭弛菌素，頭抱曲松。

2.術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加

用1次抗菌藥物。

（八）手術(shù)日為入院第1?7天

1.麻醉方式：臂叢神經(jīng)阻滯和（或）全身麻醉。

2.手術(shù)方式：尺梯骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。

3.手術(shù)內(nèi)固定物：鋼板螺釘或髓內(nèi)釘（開(kāi)放骨折可考慮

選擇外固定架）。

4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、止血藥物。

5.輸血：視術(shù)中具體情況而定。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)6?9天

1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、X線檢查。

2.可選擇的檢查項(xiàng)目：電解質(zhì)、肝腎功能、CTo

3.術(shù)后用藥：

（1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨

床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2015）43號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患

者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、

二代頭抱菌素，頭抱曲松；

（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議》

（《中華骨科雜志》.2008年1月.28卷.1期）;

（3）其他藥物：消腫、促骨折愈合，必要時(shí)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)

等。

4.保護(hù)下功能鍛煉。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)

1.體溫正常，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯異常。

2.傷口愈合好（或可在門診處理的傷口情況），傷口無(wú)

感染征象。

3.術(shù)后X線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。

4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。

（十一）變異及原因分析

1.并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)

準(zhǔn)。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如大量出血

需術(shù)前輸血，血栓形成、血腫引起體溫增高，骨折本身對(duì)骨

的血循環(huán)破壞較重，術(shù)后易出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合等。

2.合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、

心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時(shí)治療，住

院時(shí)間延長(zhǎng)。

3.內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物。

4.開(kāi)放性骨折不進(jìn)入本路徑。

二、尺株骨干骨折臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為閉合性尺模骨干骨折（ICD-10:S52.400）

行尺槎骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：78.53/79.12/79.32）

患者姓名：性別：年齡：______住院號(hào)：門診號(hào)：

住院日期：年—月—日出院日期：年—月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日W16天

住院第3~6天

時(shí)間住院第1天住院第2天

（術(shù)前日）

□詢問(wèn)病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估□上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和

□上級(jí)醫(yī)師查房□確定診斷和手術(shù)方案決定手術(shù)方案

□初步的診斷和治療方案□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等

主□完成住院志、首次病程、上□完善術(shù)前檢查項(xiàng)目□向患者和（或）家屬交代圍

要級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫□收集檢查結(jié)果并評(píng)估病情術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)

診□開(kāi)檢查單□請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診知情同意書、輸血同意書、

療□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診委托書（患者本人不能簽字

工□行患肢牽引或制動(dòng)時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書

作□麻醉醫(yī)師查房并與患者和

（或）家屬交代麻醉注意事

項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書

□完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前

□骨科常規(guī)護(hù)理□骨科護(hù)理常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑：

□二級(jí)護(hù)理

□二級(jí)護(hù)理□術(shù)前醫(yī)囑

□飲食

□飲食□明日在臂叢神經(jīng)阻滯或全

□患肢牽引、制動(dòng)

臨時(shí)醫(yī)囑：□患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥身麻醉下行尺梭骨干骨折

重

□血常規(guī)、血型、尿常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑：內(nèi)固定術(shù)

點(diǎn)

□凝血功能□根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查□術(shù)前禁食、禁水

醫(yī)□電解質(zhì)、肝腎功能□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理□術(shù)前用抗菌藥物皮試

囑□感染性疾病篩查□術(shù)前留置導(dǎo)尿管（全身麻

□胸部X線平片、心電圖

醉）

□根據(jù)病情：肺功能、超聲心

□術(shù)區(qū)備皮

動(dòng)圖、血?dú)夥治?/p>

□尺槎骨全長(zhǎng)正側(cè)位（包括鄰□其他特殊醫(yī)囑

近關(guān)節(jié)）

□入院介紹

主要□觀察患者病情變化□做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備

□入院護(hù)理評(píng)估

護(hù)理□防止皮膚壓瘡護(hù)理□提醒患者術(shù)前禁食水

□觀察患肢牽引、制動(dòng)情況及

工作□心理和生活護(hù)理□術(shù)前心理護(hù)理

護(hù)理

病情口無(wú)口有，原因：□無(wú)□有，原因：口無(wú)口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第7天住院第8天住院第9天

時(shí)間

（手術(shù)日）（術(shù)后第1日）（術(shù)后第2日）

□手術(shù)□上級(jí)醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房

□向患者和（或）家屬交代手□完成常規(guī)病程記錄□完成病程記錄

主

術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)□觀察傷口、引流量、體溫、□拔除引流管，傷口換

要

□術(shù)者完成手術(shù)記錄生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺(jué)運(yùn)藥

診

□完成術(shù)后病程