臨床藥學(xué)課件-循證藥學(xué)課件

循證藥學(xué)Evidence-basedpharmacy8/2/2023臨床藥學(xué)課件第一節(jié)循證藥學(xué)概論循證藥學(xué)基本理論與基本概念證據(jù)與證據(jù)評價8/2/2023臨床藥學(xué)課件定義：系統(tǒng)檢索、嚴格評價各類藥學(xué)研究結(jié)果，以獲得詳細、明確的最佳藥學(xué)證據(jù)，并將這些最佳證據(jù)適宜地應(yīng)用于對患者實施的藥學(xué)服務(wù)。循證藥學(xué)（EBP）8/2/2023臨床藥學(xué)課件兩個基本過程全面、系統(tǒng)且沒有偏倚地檢索有關(guān)文獻資料，并且用嚴格的標(biāo)準(zhǔn)和科學(xué)的方法來處理、評價所得信息，從中剔除錯誤的內(nèi)容，獲得真實、可靠、適用的結(jié)果所得結(jié)論適當(dāng)并準(zhǔn)確地應(yīng)用于臨床實踐。對循證藥學(xué)的理解8/2/2023臨床藥學(xué)課件遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人之一DavidSackett教授在2000年新版"怎樣實踐和講授循證醫(yī)學(xué)"中，再次定義循證醫(yī)學(xué)為"慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施"。循證醫(yī)學(xué)

Evidence-basedmedicine8/2/2023臨床藥學(xué)課件

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)1證據(jù)來源動物實驗、體外實驗等實驗室研究零散臨床研究、過時的教科書臨床研究2收集證據(jù)不系統(tǒng)不全面系統(tǒng)全面3評價證據(jù)不重視重視4判效指標(biāo)實驗室指標(biāo)的改變儀器或影像學(xué)結(jié)果（中間指標(biāo))病人最終結(jié)局（終點指標(biāo)）5治療依據(jù)基礎(chǔ)研究/動物實驗的推論個人臨床經(jīng)驗當(dāng)前可得到的最佳臨床研究證據(jù)6醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心病人為中心傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)實踐模式差異8/2/2023臨床藥學(xué)課件…循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以個人經(jīng)驗為主，醫(yī)生根據(jù)自己的實踐經(jīng)驗、教科書和醫(yī)學(xué)期刊上零散的研究報告為依據(jù)來處理病人。

循證醫(yī)學(xué)實踐既重視個人臨床經(jīng)驗又強調(diào)采用現(xiàn)有的、最好的研究證據(jù)，兩者缺一不可。真正有效的療法因不為公眾所了解而長期未被臨床采用；一些實踐無效甚至有害的療法因從理論上推斷可能有效而長期廣泛使用。8/2/2023臨床藥學(xué)課件（1）《淮南子·修務(wù)訓(xùn)》：“神農(nóng)乃始教民，嘗百草之滋味，當(dāng)時一日而遇七十毒，由此醫(yī)方興焉”;《史記·補三皇本紀(jì)》：“神農(nóng)氏以赭鞭鞭草木，始嘗百草，始有醫(yī)藥”（2）公元前460-公元前370年，古希臘醫(yī)師Hippocrates最早提出：不僅要依靠合理的理論，還要依靠綜合推理的經(jīng)驗。并首次將觀察性試驗引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。（3）公元980-1037年，阿拉伯醫(yī)師Avicenna進一步指出：藥物應(yīng)當(dāng)在無并發(fā)癥的病例中進行評價，并與藥物的動物實驗結(jié)果比較，進行重復(fù)性研究。

（4）1061年，我國宋代《本草圖經(jīng)》中提出：通過人體試驗驗證人參效果。

循證思想歷史淵源8/2/2023臨床藥學(xué)課件

循證思想歷史淵源

（5）1644年，我國清朝乾隆時期編著《考證》一書，用“考證”方法解釋儒家理論，首次提出了循證思維。（6）1747年，蘇格蘭醫(yī)師Lind首次對比研究了橘子、檸檬及其他干預(yù)治療壞血病的療效，與他同時代的研究人員創(chuàng)造性地將觀察性試驗、定量試驗研究引入內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)。（7）1816年法國醫(yī)師Hamilton首次報道了愛丁堡的一項大型對照試驗，評價放血療法的效果。這是迄今為止有關(guān)采用交替法產(chǎn)生對照組的最早記載之一。8/2/2023臨床藥學(xué)課件（8）1898年，丹麥醫(yī)師Fibiger通過半隨機對照試驗驗證血清治療白喉的效果。（9）1904年，丹麥醫(yī)師Pearson研究了接種腸熱病疫苗與生存率之間的相關(guān)關(guān)系，開創(chuàng)了將多個研究資料合并，進行統(tǒng)計學(xué)再分析的先例。（10）1907年，Goldberger鑒定傷寒菌尿癥的文獻，制定特定標(biāo)準(zhǔn)來選擇、提取供分析的資料，而后進行統(tǒng)計學(xué)分析，成為Meta-分析的雛形。（11）1948年，英國醫(yī)學(xué)研究委員會領(lǐng)導(dǎo)開展了世界上第一個臨床隨機對照試驗（Randomizedcontrolledtrial,RCT），由英國著名統(tǒng)計學(xué)家Hill評估了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效。該研究不僅在世界上首次令人信服地證實了鏈霉素治療肺結(jié)核的卓越療效，也是世界上首次進行的規(guī)范的RCT。循證思想歷史淵源

8/2/2023臨床藥學(xué)課件循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生和發(fā)展1、發(fā)展歷史及關(guān)鍵人物20世紀(jì)70年代：Cochrane開始大力宣傳RCT，并嘗試系統(tǒng)評價80年代初：Sckett用臨床流行病學(xué)方法和原理指導(dǎo)臨床實踐1992年：Gordon在JAMA上發(fā)表文章，首創(chuàng)EBM一詞，《Evidence-basedmedicine:Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine》1992年：Chalmers創(chuàng)建英國Cochrane中心1993年：Chalmers創(chuàng)建國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)，由Sckett任主席1994年：Sckett在牛津創(chuàng)辦第一個循證醫(yī)學(xué)中心1997年：Sckett出版第一本循證醫(yī)學(xué)專著（2000年第二版，2005年第三版）1999年:我國在華西醫(yī)科大學(xué)成立了中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心8/2/2023臨床藥學(xué)課件循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)人物ArchieCochrane

（1909-1988）（１）ArchieCochrane

英國醫(yī)師主要著作及貢獻：8/2/2023臨床藥學(xué)課件①1971年，在《EffectivenessandEfficiency:RandomReflectionsonHealthService》中明確提出：“由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”，“應(yīng)用隨機對照試驗證據(jù)之所以重要，是因為它比其他任何證據(jù)更為可靠?！?-《療效與效益，健康服務(wù)中的隨想》8/2/2023臨床藥學(xué)課件②1979年，進一步提出“應(yīng)根據(jù)特定病種/療法，將所有相關(guān)的RCT聯(lián)合起來進行綜合分析，并隨著新的臨床試驗的出現(xiàn)不斷更新，以便得出更為可靠的結(jié)論?！雹?987年，Cochrane等根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評價，肯定了糖皮質(zhì)激素治療有早產(chǎn)傾向的母親有效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒死亡率的30-50%，從而成為RCT和SR方面的一個真正里程碑，并指出其他專業(yè)也應(yīng)遵循這種方法。8/2/2023臨床藥學(xué)課件（２）DavidSackett國際臨床流行病學(xué)專家循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)Cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席（1993－1995）主要著作及貢獻：8/2/2023臨床藥學(xué)課件1980年代初期，DavidSackett教授將臨床流行病學(xué)的方法和原理用于指導(dǎo)臨床實踐，在McMaster大學(xué)率先對住院醫(yī)師進行以“病人問題為中心的學(xué)習(xí)”（PBL）課程培訓(xùn)，探索基于臨床問題的研究，以提高臨床療效，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了重要的方法學(xué)和人才基礎(chǔ)。代表專著：1ClinicalEpidemiology:abasicscienceforclinicalmedicine2Evidence-basedMedicine–HowtoPracticeandteachEBM（19972000）3Evidence-basedmedicine:Whatitisandwhatitisn’tBMJ1996,312:71-728/2/2023臨床藥學(xué)課件（3）IainChalmers英國著名兒科醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)專家英國Cochrane中心、國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的創(chuàng)始人8/2/2023臨床藥學(xué)課件IainChalmers60年代中期獲得醫(yī)師資格，在英國和加沙地區(qū)行醫(yī)7年；70年代中期在倫敦衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)院和經(jīng)濟學(xué)院進修，成為專職研究人員，特別關(guān)注衛(wèi)生保健效果的評價；1978年-1992年創(chuàng)建國家圍產(chǎn)流行病學(xué)中心，并任主任；1992-2002創(chuàng)建英國Cochrane中心，并任主任；1993年創(chuàng)建國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)（CochraneCollaboration,CC）；2003年-JamesLind圖書館編輯；關(guān)注臨床治療的第三方評價8/2/2023臨床藥學(xué)課件循證藥學(xué)的產(chǎn)生陳鈞,蔣學(xué)華.臨床藥學(xué)實踐中的循證藥學(xué).中國藥房，2001,2:75-77提出循證藥學(xué)的定義,內(nèi)容以及在臨床藥物治療決策中的應(yīng)用原則8/2/2023臨床藥學(xué)課件循證醫(yī)學(xué)藥學(xué)產(chǎn)生的背景與條件迫切需要尋求新的療效判定指標(biāo)醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，供需矛盾突出，促進EBP的發(fā)展循證醫(yī)學(xué)與相關(guān)學(xué)術(shù)組織和學(xué)科的交叉融合，共同推進EBM的發(fā)展信息加工和傳播技術(shù)的發(fā)展和實用化促進了證據(jù)的傳播循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)正在為發(fā)達國家的政府采納，醫(yī)師,公眾接受8/2/2023臨床藥學(xué)課件循證研究現(xiàn)狀提出了有效查尋和評價科學(xué)依據(jù)的策略；建立了系統(tǒng)評審和簡扼總結(jié)衛(wèi)生保健效果的種種機構(gòu)組織，如Cochrane協(xié)作網(wǎng)就包括中國在內(nèi)的13個國家、15個中心；出版了一些循證醫(yī)學(xué)期刊，發(fā)表了大量有效且具有可供臨床立即使用價值的研究報告；逐步完善了可供快速檢索的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)；8/2/2023臨床藥學(xué)課件五步法：四原則：

基于問題的研究遵循證據(jù)的決策關(guān)注實踐的結(jié)果后效評價，止于至善確定需解決的問題評價、綜合文獻證據(jù)適當(dāng)?shù)貞?yīng)用最佳證據(jù)在實踐中，不斷總結(jié)，逐步提高檢索有關(guān)文獻循證藥學(xué)實踐的基本過程提出新問題8/2/2023臨床藥學(xué)課件確定需解決的問題首先以臨床要解決的實際問題為基礎(chǔ)，設(shè)計一個針對性強的提問（question）。這樣的提問應(yīng)包括四個基本要素：①患者基本情況；②干預(yù)措施或暴露因素；③對照方法；④臨床結(jié)果。8/2/2023臨床藥學(xué)課件檢索有關(guān)文獻確定主題詞或關(guān)鍵詞確定檢索策略設(shè)計檢索式8/2/2023臨床藥學(xué)課件嚴格評價證據(jù)8/2/2023臨床藥學(xué)課件適當(dāng)應(yīng)用證據(jù)制定治療策略和給藥方案修正不合理的用藥方案及時發(fā)現(xiàn)用藥過程中的不良反應(yīng)開展藥物利用的比較和經(jīng)濟學(xué)評價8/2/2023臨床藥學(xué)課件分析、總結(jié)、提高8/2/2023臨床藥學(xué)課件循證藥學(xué)的作用解決臨床難題

促進臨床藥師業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高促進臨床教學(xué)培訓(xùn)水平的提高，培訓(xùn)高素質(zhì)人才

提供促進臨床藥學(xué)決策科學(xué)化與臨床藥學(xué)發(fā)展

可靠的科學(xué)信息，有利于衛(wèi)生政策決策科學(xué)化

有利于患者本身的信息檢索，監(jiān)督醫(yī)療、保障自身權(quán)益8/2/2023臨床藥學(xué)課件四、學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的意義1、醫(yī)療：促進醫(yī)療決策的科學(xué)化、提高醫(yī)療質(zhì)量；提高臨床醫(yī)務(wù)工作者的素質(zhì)、規(guī)范臨床實踐行為模式（1）高素質(zhì)的臨床藥師與當(dāng)前最佳的臨床研究證據(jù)結(jié)合，尊重患者的選擇，對個體診治作出最佳決策。（2）增強臨床診療實踐的科學(xué)性、安全性、有效性、適用性、經(jīng)濟性，防范、減少醫(yī)療糾紛。（3）對當(dāng)前尚無安全有效證據(jù)的疑難病癥，提供信息供臨床藥師進一步探索，促進臨床實踐發(fā)展。2、教育：更新知識；改進醫(yī)學(xué)教育體制，成為終身學(xué)習(xí)者3、科研：為臨床科研導(dǎo)向和促進臨床科研方法學(xué)規(guī)范化、提高研究質(zhì)量4、管理：衛(wèi)生決策、新藥開發(fā)、醫(yī)療保險的科學(xué)化，高效合理地利用有限衛(wèi)生資源、減少浪費。8/2/2023臨床藥學(xué)課件1、政府的需要、支持和宏觀指導(dǎo)是實踐EBM的前提2、高質(zhì)量的證據(jù)、高素質(zhì)的醫(yī)師和患者的參與是實踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)健高素質(zhì)的臨床醫(yī)師－豐富的臨床經(jīng)驗和敏銳的臨床判斷能力－計算機知識并能熟練檢索醫(yī)學(xué)文獻

－應(yīng)用臨床流行病學(xué)和EBM知識嚴格評價文獻最佳臨床研究證據(jù)－高質(zhì)量研究證據(jù)具有真實性、可靠性、臨床適用性3、必要的硬件設(shè)備4、明確目的，準(zhǔn)確定位，學(xué)以致用，持之以恒是實踐EBM的源動力實踐循證醫(yī)學(xué)的必備條件8/2/2023臨床藥學(xué)課件學(xué)習(xí)和實踐循證醫(yī)學(xué)的困難（1）缺乏相關(guān)的、結(jié)論一致的高質(zhì)量的、科學(xué)的證據(jù)（2）絕大多數(shù)高質(zhì)量證據(jù)是英文，一般醫(yī)生查閱、理解困難（3）查到群體患者治療有效的證據(jù)，難以應(yīng)用于指導(dǎo)解決每一個不同個體患者的實際問題（4）衛(wèi)生資源匱乏與需求增長之間的矛盾影響進行高質(zhì)量的醫(yī)療實踐，資源有限（5）缺乏查尋和評價最佳臨床研究證據(jù)（文獻資料）的技巧（6）臨床藥師和管理者的時間有限（7）缺乏實踐循證醫(yī)學(xué)能改善疾病結(jié)局的證據(jù)，缺乏循證治療有效或有實踐參考價值的病例作參考。8/2/2023臨床藥學(xué)課件學(xué)習(xí)循證藥學(xué)要注意的幾個問題排斥傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)不能使用陳舊過期的證據(jù)循證醫(yī)學(xué)不是一門難以實踐的醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)決不是"食譜"醫(yī)學(xué)循證藥學(xué)也不僅限于隨機對照試驗和Meta-分析循證醫(yī)學(xué)尚需在實踐中不斷完善8/2/2023臨床藥學(xué)課件不能排斥傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)（1）EBM忽視、否定臨床經(jīng)驗和直覺（2）實踐EBM不再需要基礎(chǔ)研究和病理生理學(xué)知識（3）實踐EBM可忽視臨床技能如病史采集、體格檢查（4）EBM能解決所有臨床問題（5）隨機對照試驗（RCT）和系統(tǒng)評價（SR）是回顧性資料，是過時的信息（6）實踐循證醫(yī)學(xué)一定會降低醫(yī)療費用8/2/2023臨床藥學(xué)課件循證醫(yī)學(xué)不能使用陳舊過時的證據(jù)

循證醫(yī)學(xué)來自傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),但又不等于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之處,在于它重視了信息時代"證據(jù)"的迅猛發(fā)展。證據(jù)的重點從動物實驗為主逐漸向以臨床試驗為主轉(zhuǎn)變。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展，臨床實踐也日新月異的在不斷進步，每天都有大量醫(yī)學(xué)論著發(fā)表、新證據(jù)源源不斷產(chǎn)生，或填補證據(jù)的空白，或迅速的更正、替代原有的舊證據(jù)。臨床藥師所面臨的困難是如何從新證據(jù)的浩瀚海洋中，有效的搜索、歸納自己需要使用的最好證據(jù)，一旦停止這種搜索和歸納，醫(yī)生個人的知識難以保持更新、原先擁有的證據(jù)難免過時。

8/2/2023臨床藥學(xué)課件循證醫(yī)學(xué)不是一門難以實踐的醫(yī)學(xué)

臨床一線工作的臨床藥師已開始不自覺地實踐循證醫(yī)學(xué)，利用難得的時間，高效、有選擇地獲取以病人為中心的臨床研究證據(jù)。但要保持知識更新、隨時掌握最好的證據(jù)實踐中很難做到。國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的Cochrane圖書館資料庫，正是為了解決這一實際問題而建立。Cochrane圖書館是治療研究證據(jù)的重要來源，是臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)防治方法的系統(tǒng)評價和臨床對照試驗的資料庫。通過查詢/,可免費獲取Cochrane系統(tǒng)評價摘要。此外，循證醫(yī)學(xué)評述（Evidence-BasedMedicineReviews，EBMR）也是很好的系統(tǒng)評價和臨床試驗的來源。

8/2/2023臨床藥學(xué)課件循證醫(yī)學(xué)決不是"食譜"醫(yī)學(xué)

有一點可以明確，循證醫(yī)學(xué)將永遠不是、也不會成為如象肯特州炸雞那樣按特定程序?qū)嵤┑尼t(yī)學(xué)。外在研究證據(jù)可為醫(yī)生提供有用的信息，但決不能代替醫(yī)生的臨床專業(yè)技能和經(jīng)驗，而正是這種專業(yè)技能（在仔細采集病史，體格檢查和實驗室檢查基礎(chǔ)上作出的臨床判斷）決定了外在證據(jù)是否適用于每一個具體病人。如果可用，作為臨床藥師進而需要考慮怎樣將證據(jù)用于臨床治療決策。

8/2/2023臨床藥學(xué)課件循證藥學(xué)也不僅限于隨機對照試驗和Meta-分析循證醫(yī)學(xué)的核心是追蹤當(dāng)前最好的外在證據(jù)以回答臨床待解決的問題。

盡管RCT已成為目前判斷治療方案是否利大于弊的"金標(biāo)準(zhǔn)"。因此，當(dāng)需要解決臨床療效的有關(guān)問題時，應(yīng)避免使用非實驗性方法得出的結(jié)論，因其常會得出假陽性療效的結(jié)論。某些治療方案并不需要RCT（如某些治療致死性疾病的成功治療方案），或者說病人不可能有時間等待RCT的產(chǎn)生，所以必須結(jié)合實際，認真分析，因人制定、因病制定和選取當(dāng)前最好證據(jù)。8/2/2023臨床藥學(xué)課件循證醫(yī)學(xué)尚需在實踐中不斷完善（1）回顧性臨床研究證據(jù)的價值受證據(jù)的質(zhì)量和涉及的主題、原始臨床研究范圍局限和質(zhì)量不高的限制。Cochrane圖書館中2000多個SR中僅1/3能肯定該干預(yù)措施有效不還是有害，2/3的結(jié)論是尚需進一步研究。（2）RCT是判斷多因素疾病療效的金標(biāo)準(zhǔn)，但不能適合所有臨床情況。如非藥物治療、診斷試驗、危急重癥及突發(fā)新發(fā)傳染病等。尚需結(jié)合各自情況，探索既符合循證原則，又體現(xiàn)各科特點，能解決臨床問題的臨床研究方法學(xué)。8/2/2023臨床藥學(xué)課件二證據(jù)與證據(jù)的評價8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)定義：證明事件真實情況的資料，都是證據(jù)。8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的分類（法理）本證與反證直接證據(jù)與間接證據(jù)原始證據(jù)和傳來證據(jù)8/2/2023臨床藥學(xué)課件循證藥學(xué)證據(jù)的分類來源重要性8/2/2023臨床藥學(xué)課件專家意見和經(jīng)驗

專家的經(jīng)驗，特別是專家將證據(jù)與經(jīng)驗相結(jié)合后提出的觀點是很有價值的。

判斷專家意見是否可靠，主要根據(jù)其觀點是否有充分的證據(jù)基礎(chǔ)，如沒有證據(jù)，則多個專家達成的共識比個人的觀點相對可靠。對沒有研究證據(jù)的少見或復(fù)雜病例，專家意見有較重要的參考價值。8/2/2023臨床藥學(xué)課件個案病例報告和系列病例報告

（CaseReportsandCaseSeries）

病例報告是詳細報告單個病人發(fā)生的事件，系列病例報告是將多個病人類似事件集合在一起報告的過程。

這類方法常用在罕見病例的記錄和警告。由于沒有對照組，本類方法無法做有效的統(tǒng)計學(xué)處理，只能提供“軼聞式”證據(jù)。8/2/2023臨床藥學(xué)課件橫斷面調(diào)查

（CrossSectionalSurveys，CSS）本法是在特定人群中，在某一時間點或短時期內(nèi)同時評價暴露與疾病的情況，從而提供某病的頻率和特征的信息。藥物上市后的安全性研究、藥物利用研究、藥物不良反應(yīng)研究和藥政管理研究等常用這種方法。8/2/2023臨床藥學(xué)課件病例對照研究

（CaseControlStudies，CCS）比較病例組與對照組（不患病組）暴露于藥物或其它危險因素的百分比，驗證暴露因素與所患疾病的病因關(guān)系。本法樣本需要量少，花費時間不多，適用于罕見病例和潛伏期較長的藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的病因?qū)W研究。缺點是容易發(fā)生病例或?qū)φ者x擇性偏倚和回憶性偏倚，難以確定暴露因素與疾病時間的先后，無法統(tǒng)計發(fā)病率和相對危險度，只能計算近似的比值比。8/2/2023臨床藥學(xué)課件隊列研究

（CohortStudies，CS）此類研究是將特定的樣本分成暴露于藥物和不暴露于藥物兩個組，通過前瞻性和回顧性調(diào)查，判斷干預(yù)因素（如藥物治療）的作用情況。這種方法常用于藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的監(jiān)察及療效的分析。本法的優(yōu)點是資料收集較全面，可計算發(fā)病率、死亡率或估計相對危險度和絕對危險度，比病例對照研究更直接、更有利地判斷病因假設(shè)和確定疾病的危險因素。缺點是成本高，時間長。8/2/2023臨床藥學(xué)課件隨機對照臨床試驗

（RandomisedControlledTrials,RCTs）此類實驗性研究廣泛用于新藥和上市藥物療效的評價和比較、藥物的某些不良反應(yīng)和藥源性疾病的研究等方面。這類研究的特點是將研究對象隨機分組，設(shè)有各種對照組，必要時采用單盲、雙盲，甚至三盲方法，消除各種偏倚。由于試驗方案設(shè)計合理，嚴密，受到偏倚（bias）因素（系統(tǒng)誤差）干擾較少，結(jié)果都經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，故結(jié)果說服力強，真實度高，是國際上公認的最有效、最安全、最可靠的原始研究結(jié)果。8/2/2023臨床藥學(xué)課件系統(tǒng)評價（SystematicReviews,SR）和Meta分析（Meta-Analyses,MA）系統(tǒng)評價常就臨床實踐中遇到的問題的某一方面，在全面檢索文獻的基礎(chǔ)上，由獨立的評價者用嚴謹、規(guī)范的綜述方法和規(guī)定的步驟對文獻進行整理，分析和評價，最后將各個評價結(jié)果（論）加以綜合而成。Meta分析是一種用統(tǒng)計學(xué)的方法對多個文獻證據(jù)進行定量合成并加以評價的方法）。由于這兩種方法具有嚴格的評價實施原則、要求和方法，所以其結(jié)果的信息量大，可信度高，代表性強，參考價值較大，一般可作為臨床首選證據(jù)。系統(tǒng)評價和Meta分析屬于二次證據(jù)，其重要性按級別劃分，屬于一級證據(jù)，臨床參考價值最大。8/2/2023臨床藥學(xué)課件系統(tǒng)評價（systemreview,SR)系統(tǒng)評價是盡可能減少偏倚，接近真實的科學(xué)證據(jù)全面收集全世界所有有關(guān)研究

對所有納入的研究逐個進行嚴格評價聯(lián)合所有研究結(jié)果進行綜合分析和評價

必要時進行Meta-分析得出綜合結(jié)論（有效、無效、應(yīng)進一步研究)8/2/2023臨床藥學(xué)課件Meta-分析(Meta-analysis)

廣義：系統(tǒng)評價的一種類型(目前普遍采用的定義)

用定量的統(tǒng)計學(xué)方法分析、綜合、概括各研究結(jié)果的一種系統(tǒng)評價(定量系統(tǒng)評價)。

Meta-分析是一種系統(tǒng)評價，而系統(tǒng)評價可以是Meta-分析也可以不是Meta-分析。

狹義：一種定量合成的統(tǒng)計分析方法8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)金字塔8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的嚴格評價證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石，遵循證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)所在。臨床研究者和應(yīng)用者應(yīng)盡可能提供和應(yīng)用當(dāng)前最可靠的臨床研究證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的分級I級：

收集所有高質(zhì)量的RCT后作出的系統(tǒng)評價或Meta分析結(jié)果大樣本多中心隨機對照試驗II級：單個大樣本的RCT結(jié)果III級：有對照但未用隨機方法分組的研究病例對照研究和隊列研究IV級：

無對照的系列病例觀察V級：

專家意見、描述性研究、病例報告論證強度逐漸降低8/2/2023臨床藥學(xué)課件治療指南證據(jù)分類與分層例：I類:已經(jīng)證實和(或)一致公認有益、有用和有效的操作或治療；II類:某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點；IIa類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點傾向于有用和(或)有效；IIb類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點尚不能充分說明有用和（或）有效；III類:己經(jīng)證實和(或)一致公認某診療措施無用和無效，并在有些病例可能有害，不推薦應(yīng)用。對證據(jù)來源的水平表達如下:證據(jù)水平A：資料來源于多項隨機臨床試驗或匯總分析；證據(jù)水平B：資料來源于單項隨機試驗或多項非隨機試驗；證據(jù)水平C：專家共識和(或)小型試驗結(jié)果。8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的評價真實性:

提供證據(jù)：從試驗設(shè)計等方面進行評價。如：是否為隨機對照試驗？是否采用盲法?

使用證據(jù)：從納入的證據(jù)及納入標(biāo)準(zhǔn)進行評價。如：收集和包括了所有有關(guān)試驗嗎？評價了原始單個試驗的真實性嗎？重要性：臨床意義及統(tǒng)計學(xué)意義的評價臨床意義：適用性:

這個真實、重要的結(jié)果是否具有不確定性？進一步的研究方向如何？可應(yīng)用于我的病人嗎？8/2/2023臨床藥學(xué)課件臨床意義評價指標(biāo)①事件發(fā)生率：如治愈率、有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率等。這些事件按組別可表示為試驗組事件發(fā)生率（experimentaleventrate，EER）和對照組事件發(fā)生率（controleventrate，CER）；②絕對危險降低率（absoluteriskreduction，ARR）：ARR=CER－EER③相對危險降低率（relativeriskreduction，RRR）：RRR＝ARR/CER④絕對危險增高率（absoluteriskincrease，ARI）：ARI=EER－CER⑤相對危險增高率（relativeriskincrease，RRI）：RRI=ARI/EER⑥相對危險度（relativerisk，RR）：藥物暴露組引起某種不良作用的發(fā)生率和對照組相同事件的發(fā)生率的比值比，通常RR＞2才有臨床意義。⑦比值比（oddsrate，OR）：暴露組與非暴露組事件發(fā)生比值的相對比。OR值大于1，說明暴露組事件（如藥物不良反應(yīng)）發(fā)生的可能性大；反之，則小。⑧預(yù)防一例不良事件的發(fā)生，需治療的總例數(shù)（numberneededtotreat，NNT），NNT=1/ARR8/2/2023臨床藥學(xué)課件Riskratio(relativerisk)治療組的事件危險度

Risk=119/164=0.726有病痊愈合計治療組11945164對照組13034164合計24979328對照組的事件危險度

Risk=130/164=0.793Riskratio=0.726/0.793=0.92

RR=Riskontreatment÷Riskoncontrol8/2/2023臨床藥學(xué)課件Oddsratio治療組的事件機會=119/45=2.64有病痊愈合計治療組11945164對照組13034164合計24979328對照組的事件機會=130/34=3.82Oddsratio=2.64/3.82=0.69

OR=Oddsontreatment÷Oddsoncontrol8/2/2023臨床藥學(xué)課件臨床適用性的嚴格評價

通過前三方面的嚴格評價后，證據(jù)能否應(yīng)用于臨床，還應(yīng)根據(jù)醫(yī)療條件、社會經(jīng)濟狀況、人們價值觀念，特別是患者本人的意愿、醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水平等因素，綜合考慮。只有適當(dāng)?shù)貞?yīng)用證據(jù)，才能發(fā)揮出證據(jù)的最大價值。所以，開展循證藥學(xué)，利用最佳證據(jù)離不開醫(yī)、藥、患的密切配合與協(xié)調(diào)。8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的評價過程來源方法學(xué)臨床價值研究結(jié)果統(tǒng)計分析系統(tǒng)評價和Meta分析8/2/2023臨床藥學(xué)課件來源

發(fā)表RCT的雜志贊助商8/2/2023臨床藥學(xué)課件方法學(xué)方法能否最終達到研究的目的何種步驟來消除可能存在的偏倚：①受試者是否是嚴格按標(biāo)準(zhǔn)納入和隨機入組；②是否對受試者和研究人員實施雙盲。如果無法實施盲法，應(yīng)當(dāng)評估開放對研究結(jié)果的影響大??；③各組受試者除干預(yù)因素不同外，其余因素應(yīng)相同。要仔細閱讀了解基線指標(biāo)內(nèi)容，判斷各組受試者基線特征（如性別、年齡范圍、種族、有無合并癥、生活習(xí)慣、文化背景等）是否一致；如果受試者在此期間接受了任何其它干預(yù)，各組應(yīng)相同。研究對象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)是否適當(dāng)各組樣本大小和研究的時間是否合理研究藥物的陽性對照是否為金標(biāo)準(zhǔn)8/2/2023臨床藥學(xué)課件有臨床應(yīng)用價值

藥物的安全性患者對藥物的耐受性。藥物的效能。藥物價格8/2/2023臨床藥學(xué)課件

研究的結(jié)果

統(tǒng)計學(xué)方法方法是否正確應(yīng)用受試者的脫落數(shù)（一般要求患者不依從性小于20％，失訪率小于10％。）臨床終點事件比替代的檢測指標(biāo)更可靠。注意統(tǒng)計結(jié)果要與臨床知識相結(jié)合研究結(jié)果是否適用于自己的病人。8/2/2023臨床藥學(xué)課件數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析計數(shù)資料：組間率的比較應(yīng)采用卡方檢驗；計量資料：組間比較應(yīng)采用t檢驗或方差分析；等級資料：組間比較應(yīng)作秩和檢驗8/2/2023臨床藥學(xué)課件系統(tǒng)評價和Mata分析此外，將多個獨立的同一問題研究結(jié)果進行系統(tǒng)評價和Mata分析，可提高結(jié)果的統(tǒng)計效力，加強結(jié)論的說服力。8/2/2023臨床藥學(xué)課件第二節(jié)證據(jù)來源與檢索8/2/2023臨床藥學(xué)課件處方設(shè)計獲取證據(jù)

應(yīng)用證據(jù)文獻檢索8/2/2023臨床藥學(xué)課件文獻檢索的要求全快準(zhǔn)8/2/2023臨床藥學(xué)課件搜索引擎專門數(shù)據(jù)庫PubMedOvid專業(yè)網(wǎng)絡(luò)檢索方法與途徑8/2/2023臨床藥學(xué)課件布爾邏輯檢索：運用邏輯運算符表達檢索詞間的邏輯運算關(guān)系。常用的邏輯運算符號有AND（與）、OR（或）、NOT（不）。AND：如AANDB，表示命中文獻中同時包含A和B兩個檢索詞，是縮小檢索范圍的一種技術(shù)。OR：如AORB，表示命中文獻中至少含有A和B兩個檢索詞中的一個，是擴大檢索范圍的一種技術(shù)。NOT：如ANOTB，表示命中文獻中包含有A檢索詞，但不包含B檢索詞。檢索技巧8/2/2023臨床藥學(xué)課件位置運算符：利用邏輯運算符組配檢索時，只表示檢索詞在命中文獻中出現(xiàn)與否，并不能提示檢索詞間的位置關(guān)系。而位置運算符WITH、NEAR、IN可表示這種位置關(guān)系，是縮小檢索范圍的一種方式。WITH：同字段檢索，如AWITHB，表示A和B兩個檢索詞同時出現(xiàn)在同一字段中即為命中文獻，位置不分先后。NEAR：同句檢索，如ANEARB，表示A和B兩個檢索詞同時出現(xiàn)在同一句子中即為命中文獻，位置不分先后。IN：限定字段檢索，用于限定某一檢索詞必須出現(xiàn)在特定字段中。格式為“檢索詞IN字段名”。檢索技巧8/2/2023臨床藥學(xué)課件范圍運算符：用于對文獻出版年代及數(shù)據(jù)中文獻的唯一識別碼進行限定，起到縮小檢索范圍的作用，共6個運算符，具體如下①“=”等于號。如PY=2003表示檢索數(shù)據(jù)庫中2003年出版的文獻。②“＜”小于號。如PY＜2003表示檢索數(shù)據(jù)庫中2003年以前出版的文獻。③“＞”大于號。如PY＞2003表示檢索數(shù)據(jù)庫中2003年以后出版的文獻。④“＜＝”小于等于號。如PY＜=2003表示檢索數(shù)據(jù)庫中2003年以前（包括2003年）出版的文獻。⑤“＞＝”大于等于號。如PY＞＝2003表示檢索數(shù)據(jù)庫中2003年以后⑥“－”表示在某一范圍內(nèi)。如PY=2000－2003表示檢索數(shù)據(jù)庫中2000年到2003年以前出版的文獻。檢索技巧8/2/2023臨床藥學(xué)課件截詞檢索：包括截詞符“*”和通配符“？”兩個符號，是擴大檢索范圍的一種技術(shù)。在詞干后面運用“*”，表示英文詞的前方一致，即檢索同詞根、詞尾形態(tài)不同的詞。“？”用于替代1個或0個字符。如用neoplasm?可檢出含有neoplasm或neoplasms的文獻。有的數(shù)據(jù)庫允許多個通配符連用。檢索技巧8/2/2023臨床藥學(xué)課件優(yōu)先檢索:同時應(yīng)用兩個或兩個以上運算符檢索時，計算機會按一定的順序處理各運算符。

（）加括號的為優(yōu)先檢索，不加括號的時依次為：NOT、AND、NEAR、WITH、OR檢索技巧8/2/2023臨床藥學(xué)課件限定字段檢索檢索技巧8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的來源二次研究數(shù)據(jù)庫:Cochrane圖書館(CochraneLibrary，CL)Ovid循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫美國國立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術(shù)評估與導(dǎo)向發(fā)布數(shù)據(jù)庫（NationalInstitutesofHealthConsensusStatementsandTechnologyAssessmentStatements，NIHCS&TAS）由美國NIH的醫(yī)學(xué)應(yīng)用研究事務(wù)所(OfficeofMedicalApplicationsofResearch,OMAR)制作，是一個關(guān)于衛(wèi)生技術(shù)評估的數(shù)據(jù)庫。8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的來源原始研究證據(jù)數(shù)據(jù)庫:MEDLINE,PubMedEMbaseDatabase中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIPdata)中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD):CEBM/CCD是由中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預(yù)性隨機對照試驗和診斷試驗數(shù)據(jù)庫。已收錄試驗2萬余條。國立研究注冊(TheNationalResearchRegister，NRR):NRR是一個由英國國立衛(wèi)生服務(wù)部（NationalHealthServiceNHS）資助或關(guān)注的在研或新近完成的臨床試驗的數(shù)據(jù)庫。8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的來源二次期刊:循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-BasedMedicine，EBM）雙月刊，由BMJ和美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）聯(lián)合主辦。為醫(yī)療衛(wèi)生工作者自大量的國際性醫(yī)學(xué)雜志中篩選和提供全科、外科、兒科、產(chǎn)科和婦科方面的研究證據(jù)。美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院雜志聯(lián)合（ACPJournalClub）雙月刊，由ACP和美國內(nèi)科協(xié)會（ACP

AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）聯(lián)合主辦。旨在通過篩選和提供已出版的研究報道和文獻綜述的詳細文摘，使醫(yī)療衛(wèi)生工作者掌握治療、預(yù)防、診斷、病因、預(yù)后和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等方面的重要進展。Bandolier單月刊，由NHS主辦。主要提供干預(yù)療效方面的最佳證據(jù)。循證護理雜志（Evidence-BasedNursing）季刊，由英國皇家護士學(xué)院和BMJ聯(lián)合主辦。是一個提供與護理相關(guān)的最好研究和最新證據(jù)的高質(zhì)量國際性新雜志。循證衛(wèi)生保健雜志（Evidence－BasedHealthCare）季刊，由英國出版。旨在為健康衛(wèi)生管理者和決策者提供健康保健金融、組織和管理方面的最佳證據(jù)。8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的來源指南:國立指南庫（NationalGuidelineClearinghouseNGC）是一個循證臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫，由美國衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機構(gòu)（AgencyforHealthcareResearchandQualityAHRQ）、美國醫(yī)學(xué)會（AmericanMedicalAssociation,AMA）和美國衛(wèi)生健康計劃協(xié)會（AmericanAssociationofHealthPlans,AAHP）聯(lián)合制作。指南（Guidelines）是一個經(jīng)過嚴格評價篩選的臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫。由英國牛津的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院（InstituteofHealthSciences,IHS）制作。8/2/2023臨床藥學(xué)課件檢索步驟分析提出的臨床問題選擇檢索檢索方式和數(shù)據(jù)庫制定檢索策略判斷評估檢索到的證據(jù)再次檢索8/2/2023臨床藥學(xué)課件CochraneLibrary/reviews/index.htmCochrane圖書館是Cochrane協(xié)作網(wǎng)的主要產(chǎn)品，其內(nèi)容主要包括:

Cochrane系統(tǒng)評價資料庫（CochraneDatabaseofSystematicReview，CDSR）療效評價文摘庫（DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness，DARE）Cochrane臨床對照試驗注冊資料庫（CCTR）Cochrane方法學(xué)數(shù)據(jù)庫（CochraneMethodologyDatabase）其他信息資源（OtherSourcesofInformation）CochraneLibrary光盤可檢索全文，因特網(wǎng)可免費檢索摘要(英國的醫(yī)生可通過國家衛(wèi)生電子圖書館http://www.nelh.nhs.uk免費檢索)證據(jù)的檢索8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的檢索CochraneLibrary/reviews/index.htm關(guān)鍵詞簡單檢索瀏覽檢索檢索詞間默認邏輯關(guān)系為AND。詞組加雙引號，系統(tǒng)將其作為特定短語檢索。支持AND、OR、NOT邏輯運算8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的檢索CochraneLibrary關(guān)鍵詞高級檢索檢索輸入框檢索對象布爾邏輯字段限制(所有字段,標(biāo)題,文摘正文)截詞與否命中結(jié)果概覽8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的檢索CochraneLibrary結(jié)果細覽8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的檢索CochraneLibrary瀏覽檢索：byTOPIC8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的檢索CochraneLibrary瀏覽檢索：byTOPIC8/2/2023臨床藥學(xué)課件OVID還包括三個循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，BestEvidence數(shù)據(jù)庫（提供1991年至今的ACPJournalClub和Evidence-BasedMedicine期刊全文）Cochrane系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)庫（收錄50余個專業(yè)組在統(tǒng)一工作手冊指導(dǎo)下完成的系統(tǒng)綜述）療效評價文摘數(shù)據(jù)庫（收錄經(jīng)英國York大學(xué)國家衛(wèi)生服務(wù)部評價與傳播中心評價的系統(tǒng)綜述摘要）OVID數(shù)據(jù)庫OVID數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)是美國OVIDTechnologies公司的數(shù)據(jù)庫在線服務(wù)系統(tǒng)，有大量信息資源。其中：8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的檢索OVIDEBMR/autologin.cgiOVIDEBMReviews--EBMR數(shù)據(jù)庫收錄100多種著名循證醫(yī)學(xué)期刊的循證醫(yī)學(xué)文獻信息由四個重要數(shù)據(jù)庫組成：

ACPJournalClubCochraneDatabaseofSystematicReviews(CDSR)DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness(DARE)CochraneCentralRegisterofControlledTrials(CCTR)8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的檢索OVIDEBMR/autologin.cgi8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的檢索SumSearch

可同時檢索Cochrane系統(tǒng)評價（CDSR）摘要，PubMed，NGC（臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫）、AHRQ（美國衛(wèi)生研究質(zhì)量管理機構(gòu)的資料庫）、MerckManual等，并可針對病因、診斷、治療、預(yù)后等其中之一進行檢索。8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的檢索PubMed/entrez/query.fcgi可檢索原始研究證據(jù)，也可檢索二次研究證據(jù)。ClinicalQueries模塊Limit功能直接以Cochrane為關(guān)鍵詞進行檢索8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的檢索PubMed/entrez/query.fcgi美國國立圖書館medline數(shù)據(jù)庫，是全球公認的，最具權(quán)威性的數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)庫收集了全世界70多個國家40多個語種，4300多種生物醫(yī)學(xué)期刊的題錄。88%的資料用英文發(fā)表。1997年6月26日，美國國立圖書館開始利用Internet的web方式提供免費medline數(shù)據(jù)庫、Premedline以及最新MeSH等檢索服務(wù)，為全球的醫(yī)藥學(xué)工作者提供了極大的方便。美國國立圖書館(PubMed網(wǎng)站)的網(wǎng)址是：http：///PubMed。

8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的檢索PubMed/entrez/query.fcgi二次證據(jù)原始證據(jù)8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的檢索PubMed/entrez/query.fcgi8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的檢索PubMed/entrez/query.fcgi8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件循證醫(yī)學(xué)期刊

ACPJournalClub/journals/acpjcEBM(BritishMedicalJournal)Bandolierhttp://www.jr2.ox.ac.uk/banolier

JournalClubontheWeb

中國循證醫(yī)學(xué)雜志/zhazhi/

8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的檢索Bandolierhttp://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/英國OxfordHSR&DDirectorate于1994年創(chuàng)辦的期刊，網(wǎng)絡(luò)版始于1995年，為月刊，可免費獲取全文。收錄系統(tǒng)評價和從二級雜志中選擇的信息等。以星級表示檢出文獻的相關(guān)度。但檢索功能不強大。8/2/2023臨床藥學(xué)課件系統(tǒng)評價TheCochraneLibrary循證醫(yī)學(xué)資源中心

1、CDSR(TheCochraneDatabaseofSystematicReviews)Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫2、DARE(DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness)療效評價文摘庫EBMREVIEWS（）ClinicalQuestion臨床咨詢

8/2/2023臨床藥學(xué)課件實踐指南(PracticeGuideline)美國國立指南交換中心（NationalGuidelineClearinghouse,NGC）()加拿大臨床實踐指南CMAClinicalPracticeGuidelinehttp://www.cmaj.ca/misc/service/guidelines.shtml

實踐指南國際網(wǎng)絡(luò)

8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件8/2/2023臨床藥學(xué)課件證據(jù)的來源其他網(wǎng)絡(luò)資源:Sumsearch(/searchform4.htm)

TRIPDatabase網(wǎng)站

DoctorsDesk(英國國家保健服務(wù)系統(tǒng))http://drsdesk.sghms.ac.ukCRDDatabase(英國國家保健服務(wù)評價與傳播中心數(shù)據(jù)庫http://agatha.york.ac.uk/welcome.htm)NIH所屬臨床對照實驗站：/8/2/2023臨床藥學(xué)課件第三節(jié)

系統(tǒng)評價與meta分析8/2/2023臨床藥學(xué)課件前言在檢索某一用藥問題的證據(jù)時，經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)同一問題有多個獨立的研究證據(jù)。如果能用科學(xué)的方法，把符合一定標(biāo)準(zhǔn)和要求的多個證據(jù)加以綜合，則既充分利用了現(xiàn)有的研究證據(jù)，又大大提高了研究結(jié)果的統(tǒng)計效力，得出代表性更好，真實性更強，可信度更高，適用性更廣的最佳證據(jù)。目前，常用的文獻綜合方法有系統(tǒng)評價法和Meta分析法。8/2/2023臨床藥學(xué)課件系統(tǒng)評價的定義

系統(tǒng)評價是以一個具體的臨床問題為基礎(chǔ)，系統(tǒng)、全面地收集所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究證據(jù)，應(yīng)用嚴格、規(guī)范的評價文獻的方法，選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻證據(jù)，進行定性或定量的綜合分析，得出最佳的證據(jù)。8/2/2023臨床藥學(xué)課件系統(tǒng)評價與文獻綜述敘述性綜述常由某個領(lǐng)域的專家對該領(lǐng)域的研究進展進行多方位、多角度、多層面的歸納、綜合描述，反映某一專題研究的概況和發(fā)展方向，綜述的內(nèi)容涉及面廣，內(nèi)容的取舍在一定程度上反映了綜述者個人的觀點，易受作者本人的知識結(jié)構(gòu)以及對文獻的占有量等因素的影響；傳統(tǒng)的敘述性綜述多為定性歸納、總結(jié)系統(tǒng)評價是對某一具體問題制訂檢索策略、進行全面、無偏倚的檢索，并對納入的各個獨立研究進行綜合，對同質(zhì)性的各個研究證據(jù)進行歸納，以得到對該問題的更加準(zhǔn)確、真實的結(jié)果。系統(tǒng)評價的原則、方法和程序有明確、嚴格的規(guī)定，所得結(jié)論的客觀性較強，偏倚較小。而系統(tǒng)評價既可以定性，也可以定量綜合分析。8/2/2023臨床藥學(xué)課件系統(tǒng)評價的方法提出要解決的問題；文獻檢索、篩選和質(zhì)量評價；提取數(shù)據(jù)資料；對各研究證據(jù)進行綜合、評價，得出綜合的最佳證據(jù)系統(tǒng)評價應(yīng)用和更新。8/2/2023臨床藥學(xué)課件系統(tǒng)評價題目的確立系統(tǒng)評價的題目常是臨床上尚不確定的問題應(yīng)全面檢索有無針對同一問題的系統(tǒng)評價或Meta分析，避免重復(fù)工作。8/2/2023臨床藥學(xué)課件例1名為HOT(hypertensionoptimaltreatment)的多中心隨機對照臨床試驗，得到的綜合研究結(jié)果是，使主要心腦血管事件發(fā)生的危險性降至最低的血壓最佳值為130－140mmHg/80－85mmHg左右，若將血壓降至該目標(biāo)值，可使每年每1000名患者中，預(yù)防5－10起主要心血管事件發(fā)生。據(jù)此，美國關(guān)于預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第六次報告，WHO/ISH高血壓防治指南（1999年），中國高血壓防治指南（1999年）都把最佳血壓水平定為120/80mmHg，130/85mmHg為正常血壓，大于140/90mmHg為高血壓。8/2/2023臨床藥學(xué)課件文獻檢索、篩選和質(zhì)量評價

檢索：系統(tǒng)、全面的檢索相關(guān)文獻。既要全面檢索發(fā)表的文獻，又要盡可能采用多渠道、多手段收集未發(fā)表的資料。避免發(fā)表的偏倚篩選：要根據(jù)事先確定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，逐一篩選，留下符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻供評價用評價：偏倚因素（如選擇偏倚、實施偏倚、隨訪偏倚和測量偏倚等），真實性注意：推廣價值和實用價值。8/2/2023臨床藥學(xué)課件收集數(shù)據(jù)

一般性數(shù)據(jù)：主要有題目、原始文獻編號、來源等；研究數(shù)據(jù)：研究對象特征、研究地點、研究設(shè)計方案、實施方法、主要研究結(jié)果等；測量指標(biāo)：計數(shù)資料應(yīng)收集每組人數(shù)及事件發(fā)生率，計量資料應(yīng)收集每組研究人數(shù)、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差等。8/2/2023臨床藥學(xué)課件綜合證據(jù)定性分析將每個研究按研究對象、干預(yù)措施、結(jié)果、研究設(shè)計方法等進行總結(jié)，列在表格里。定量分析方法包括齊性檢驗、Meta分析和敏感性分析8/2/2023臨床藥學(xué)課件真實性重要性適用性質(zhì)量判斷8/2/2023臨床藥學(xué)課件對系統(tǒng)評價的結(jié)果就其臨床適用性和意義、對干預(yù)措施的利弊進行分析和總結(jié)。隨著更多的研究證據(jù)的出現(xiàn)以及對已有證據(jù)的修正，系統(tǒng)評價應(yīng)定期更新，以保證系統(tǒng)評價的質(zhì)量和參考價值。系統(tǒng)評價應(yīng)用與提高8/2/2023臨床藥學(xué)課件Meta分析Meta分析是一種對多個具有相同研究目的且相互獨立的研究結(jié)果進行系統(tǒng)的、綜合定量分析的研究方法。Meta分析是一種對已有的資料進行最佳利用的方法。8/2/2023臨床藥學(xué)課件Meta分析幾個概念固定效應(yīng)模型：是指各結(jié)果差異較小，全部研究結(jié)果的方向和總體效應(yīng)相同。隨機效應(yīng)模型：就是假定各項研究結(jié)果分別是來自一個總體的隨機樣本，各研究效應(yīng)值是以一個總體為中心的隨機分布值。8/2/2023臨床藥學(xué)課件Meta分析的目的增加統(tǒng)計學(xué)檢驗效能定量估計研究效應(yīng)的平均水平評價研究結(jié)果的不一致性尋找新的假說和研究思路8/2/2023臨床藥學(xué)課件兩個以上的研究；各研究之間的特性沒有可影響它們結(jié)果的差異；各研究的結(jié)果采用相似的方法進行測量各研究的資料都可用（當(dāng)有的資料僅部份可用時應(yīng)多加當(dāng)心）二.Meta-分析的條件8/2/2023臨床藥學(xué)課件Meta分析文獻要求彼此獨立有可供匯總的統(tǒng)計指標(biāo)（均數(shù)，率，μ值）研究問題和方法相同再分析用統(tǒng)計指標(biāo)表達8/2/2023臨床藥學(xué)課件Meta分析的指征需要作出一項緊急決定而又缺乏時間進行一項新的試驗?zāi)壳皼]有能力開展大規(guī)模的臨床試驗有關(guān)藥物和其他治療，特別是副作用評價方法的研究研究結(jié)果矛盾時8/2/2023臨床藥學(xué)課件代齊性檢驗異質(zhì)嚴重固定效應(yīng)模型隨機效應(yīng)回歸模型混合效應(yīng)模型Meta原理、方法、步驟計算置信區(qū)間結(jié)論統(tǒng)計學(xué)描述確定目標(biāo)查找文獻8/2/2023臨床藥學(xué)課件計量資料meta分析的統(tǒng)計學(xué)方法8/2/2023臨床藥學(xué)課件隨機效應(yīng)8/2/2023臨床藥學(xué)課件齊性檢驗

8/2/2023臨床藥學(xué)課件齊性檢驗查χ2α，f，比較χ2值大小，判斷是K項結(jié)果否同質(zhì)性。α值一般取0.1以上即可。8/2/2023臨床藥學(xué)課件合并效應(yīng)量，估計綜合效應(yīng)值8/2/2023臨床藥學(xué)課件例1為比較某降脂藥物降低血總膽固醇水平的療效，收集了11個隨機、對照的臨床試驗研究，結(jié)果如表8-2所列，試對此資料進行Meta分析。8/2/2023臨床藥學(xué)課件11項RCT降低血總膽固醇水平（mmol/L）結(jié)果8/2/2023臨床藥學(xué)課件11項RCT降低血總膽固醇水平（mmol/L）結(jié)果8/2/2023臨床藥學(xué)課件Meta-分析軟件RevmanSTATASASforwindowsMicrosoft-Excel其他8/2/2023臨床藥學(xué)課件Meta-分析軟件RevmanRevMan（reviewmanager）軟件是Cochrane協(xié)作網(wǎng)制作和保存Cochrane系統(tǒng)評價的專用軟件,。其主要作用為制作和保存Cochrane系統(tǒng)評價的計劃書或全文，對錄入的數(shù)據(jù)進行Meta分析并用MetaView將分析結(jié)果以圖表形式展示及對系統(tǒng)評價進行更新。是一個免費軟件,可通過以下地址下載:

http://www.cochrane.es/download/files/revman.htm

/software/revman.htm8/2/2023臨床藥學(xué)課件Meta-分析軟件STATA

STATA是美國ComputerResourceCenter研制的統(tǒng)計軟件.從85年起，推出了多個版本。該軟件可完成二分類變量和連續(xù)性變量的Meta分析，也可進行Meta回歸分析，還可繪制Meta分析相關(guān)圖形。SAS國際權(quán)威的統(tǒng)計軟件，可完成各種Meta分析（包括數(shù)值、分類資料及固定效應(yīng)、隨機效應(yīng)模型）的統(tǒng)計工作。8/2/2023臨床藥學(xué)課件Meta-分析軟件SPSS

統(tǒng)計專用軟件，在其“Crosstable”菜單中，可完成四格表資料Meta分析的計算工作。Microsoft-Excel由于Meta分析計算公式較為簡單，也可利用Excel的公式計算與表格制作功能，完成Meta分析的計算工作。8/2/2023臨床藥學(xué)課件匯后分析的注意事項是否事先有研究方案是否清楚的報告了臨床試驗的收集策略是否有專門的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)是否有直觀的圖示和一致性的檢驗是否用恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計學(xué)處理和靈敏的分析是否陳述了出版偏倚的問題是否做出了有效、不肯定或有害的結(jié)論和需進一步研究的建議8/2/2023臨床藥學(xué)課件Meta分析的偏倚種類和控制1、偏倚的種類發(fā)表偏倚（publicationbias）文獻庫偏倚（databasebias）納入標(biāo)準(zhǔn)偏倚（inclusioncriteriabias）篩選者偏倚（selectorbias）8/2/2023臨床藥學(xué)課件（2）偏倚的控制系統(tǒng)、全面、無偏地檢索文獻分析前應(yīng)測量發(fā)表偏倚和評估其影響程度制訂客觀嚴密的納入標(biāo)準(zhǔn)，多渠道，多數(shù)據(jù)庫交叉檢索等措施盲法篩選8/2/2023臨床藥學(xué)課件2、偏倚的控制（1）偏倚的測量敏感性分析漏斗圖失效安全數(shù)8/2/2023臨床藥學(xué)課件敏感性分析按不同研究特征進行分層分析用不同模型計算效應(yīng)合并值的點和區(qū)間估計剔除質(zhì)量較差的文獻后重新分析改變納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)后重新分析8/2/2023臨床藥學(xué)課件7654321-3-2-10123㏑OR精確度圖322個阻滯劑治療心肌梗死長期療效漏斗圖8/2/2023臨床藥學(xué)課件方法本身的缺陷出版偏倚原始研究報告的質(zhì)量匯后分析的缺陷8/2/2023臨床藥學(xué)課件累積匯后分析定義將各個列入?yún)R后分析的研究，按照一定次序，序貫的加在一個研究上，進行累進式多次的匯后分析8/2/2023臨床藥學(xué)課件累積匯后的特點繼承了傳統(tǒng)匯后分析的特點反映結(jié)果的動態(tài)變化趨勢8/2/2023臨床藥學(xué)課件確定目的，收集資料資料評價與選擇研究效應(yīng)的測量指標(biāo)排列各研究結(jié)果確定統(tǒng)計分析方法結(jié)果分析累計匯后基本過程8/2/2023臨床藥學(xué)課件不同的療法是否可以合并關(guān)于調(diào)整篇P值問題臨床療效是否依賴統(tǒng)計學(xué)結(jié)論統(tǒng)計結(jié)論是