病例回顧分析【消化內(nèi)科】-課件

病例回顧分析病例回顧分析1入院后臨床診斷：1、慢性非萎縮性胃炎HP(-)2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病3、原發(fā)性高血壓3級(jí)很高危組4、腦動(dòng)脈供血不足患者女性,62歲,因“上腹痛6月”入院予以抑酸、保護(hù)胃黏膜、降壓、改善微循環(huán)治療自覺癥狀好轉(zhuǎn)1臨床病例資料住院期間訴反復(fù)口腔潰瘍，結(jié)合腹痛，為排外IBD，行腸鏡檢查入院后臨床診斷：1、慢性非萎縮性胃炎HP(-)2、冠狀動(dòng)2結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)直腸息肉（廣基地，息肉較大）9月7日下午行內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)1臨床病例資料術(shù)前EMR結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)直腸息肉（廣基地，息肉較大）9月7日下午行內(nèi)鏡下息31臨床病例資料9月8（術(shù)后8小時(shí)）日2:00開始發(fā)熱、腹痛6:00體溫升高達(dá)39.0℃，伴下腹痛抽血培養(yǎng)、查血常規(guī)、CRP、降鈣素原頭孢三代9:00行腹部平片未見膈下游離氣體1臨床病例資料9月8（術(shù)后8小時(shí)）日2:00開始發(fā)熱、腹痛641臨床病例資料6點(diǎn)-18點(diǎn)體溫維持在38.0-39.0℃之間14:30腹痛仍明顯，下腹腹膜炎體征明顯頭孢三代+甲硝唑盆腔CT16:30復(fù)查血常規(guī)、CRP1臨床病例資料6點(diǎn)-18點(diǎn)體溫維持在38.0-39.0℃之間51臨床病例資料19:00復(fù)查結(jié)腸鏡(未見確切穿孔)17:00普外科會(huì)診1臨床病例資料19:00復(fù)查結(jié)腸鏡(未見確切穿孔)17:0061臨床病例資料體溫穩(wěn)定正常，腹痛減輕，局部仍有腹膜炎體征復(fù)查血常規(guī)、CRP12日體溫正常，局部腹膜炎體征消失，復(fù)查血常規(guī)、CRP9月9日（術(shù)后第二天）2:00體溫下降至正常1臨床病例資料體溫穩(wěn)定正常，腹痛減輕，局部仍有腹膜炎體征復(fù)查71臨床病例資料9月11日體溫穩(wěn)定正常，腹痛緩解，腹膜炎體征進(jìn)一步減輕9月10日（術(shù)后第3天）體溫正常，局部腹膜炎體征減輕床旁超聲1臨床病例資料9月11日體溫穩(wěn)定正常，腹痛緩解，腹膜炎體征進(jìn)81臨床病例資料復(fù)查血常規(guī)、CRP9月12日（術(shù)后第4天）體溫正常，局部腹膜炎體征消失1臨床病例資料復(fù)查血常規(guī)、CRP9月12日（術(shù)后第4天）體溫91病例特點(diǎn)總結(jié)3息肉（息肉較大，廣基底）切除術(shù)后8小時(shí)發(fā)生局限性（手術(shù)部位）腹腹膜炎體征發(fā)熱（高熱）伴腹痛白細(xì)胞、CRP升高無(wú)腸道穿孔CT提示直腸周圍有滲出有高血壓病、冠心病等基礎(chǔ)疾病史1病例特點(diǎn)總結(jié)3息肉（息肉較大，廣基底）切除術(shù)后8小時(shí)發(fā)生局101臨床思考病因？微穿孔？感染：創(chuàng)面局部感染？敗血癥？息肉術(shù)后電凝綜合癥？其他部位合并感染（如闌尾炎）？1臨床思考病因？微穿孔？感染：創(chuàng)面局部感染？敗血癥？息肉術(shù)后113文獻(xiàn)回顧3文獻(xiàn)回顧1233133文獻(xiàn)回顧3文獻(xiàn)回顧143文獻(xiàn)回顧息肉切除術(shù)后電凝綜合征（PPCS）息肉切除術(shù)后24小時(shí)內(nèi)局限性腹痛發(fā)熱白細(xì)胞升高無(wú)腸道穿孔臨床特征：3文獻(xiàn)回顧息肉切除術(shù)后電凝綜合征（PPCS）息肉切除術(shù)后24153文獻(xiàn)回顧PPCS的發(fā)生機(jī)制3文獻(xiàn)回顧PPCS的發(fā)生機(jī)制163術(shù)后處理當(dāng)垂直切緣陽(yáng)性時(shí)，需追加外科手術(shù)；如存在以下征象，建議行腸切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)：黏膜下浸潤(rùn)深度≥1000um；淋巴管血管浸潤(rùn)陽(yáng)性；低分化腺癌，印戒細(xì)胞癌或黏液癌，浸潤(rùn)最深部位有高級(jí)別腫瘤芽(2或3級(jí))，帶蒂息肉如有蒂浸潤(rùn)。日本2項(xiàng)大規(guī)模多中心研究對(duì)行內(nèi)鏡切除的黏膜下浸潤(rùn)大腸癌患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)垂直切緣陰性、中或高分化腺癌、無(wú)淋巴血管侵犯及黏膜下浸潤(rùn)深度<1000um的患者(低危組)在內(nèi)鏡切除術(shù)后追加與不追加外科手術(shù)者遠(yuǎn)期預(yù)后相當(dāng)，而高危組特別是高危直腸癌患者推薦追加外科手術(shù)。術(shù)后追加外科手術(shù)的指征：3術(shù)后處理術(shù)后追加外科手術(shù)的指征：173

操作相關(guān)并發(fā)癥及處理術(shù)后出血多發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)直腸病變是ESD遲發(fā)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道：EMR術(shù)中出血率為1.8％～18％術(shù)后出血率為0.2％～7.2％ESD術(shù)后出血率為0-3.6％止血原則及處理方法：術(shù)中出血多為自限性，少量滲血可電凝處理，噴射性出血可使用金屬夾，而ESD術(shù)中出血?jiǎng)t因影響后續(xù)黏膜下剝離而較少使用止血夾。ESD術(shù)中在黏膜下發(fā)現(xiàn)較小血管，可用電刀或APC直接電凝。

出血3操作相關(guān)并發(fā)癥及處理術(shù)后出血多發(fā)生在術(shù)后48183文獻(xiàn)回顧操作相關(guān)并發(fā)癥及處理國(guó)外報(bào)道EMR穿孔率<1.5％，ESD穿孔率0.8％～20.4％

穿孔治療原則及處理方法：穿孔早期發(fā)現(xiàn)后如腸道準(zhǔn)備良好、無(wú)腸內(nèi)容物漏入腹腔應(yīng)立即內(nèi)鏡下夾閉，如創(chuàng)面可有效夾閉且無(wú)彌漫性腹膜炎者，可望保守治療成功。早期內(nèi)鏡修復(fù)和使用CO2氣體可減少外科手術(shù)率。內(nèi)鏡下使用金屬夾早期夾閉10mm以內(nèi)的穿孔成功率超過(guò)90％國(guó)外研究證實(shí)OTSC系統(tǒng)可安全有效處理更大的穿孔，但需進(jìn)一步臨床評(píng)估。臨床懷疑穿孔者在影像學(xué)確證前即可立即開始經(jīng)驗(yàn)性治療，懷疑和確診穿孔的患者須密切監(jiān)護(hù)生命體征，補(bǔ)液、靜脈應(yīng)用廣譜抗生素。外科手術(shù)的適應(yīng)證：內(nèi)鏡修補(bǔ)困難或失敗，持續(xù)腸內(nèi)容物漏出所致腹膜炎，一般穿孔超過(guò)4h而未行內(nèi)鏡下夾閉處理的患者建議外科手術(shù)治療。穿孔3文獻(xiàn)回顧操作相關(guān)并發(fā)癥及處理穿孔193

操作相關(guān)并發(fā)癥及處理又稱息肉切除術(shù)后綜合征或透壁綜合征，表現(xiàn)為結(jié)腸鏡病變高頻電切除后出現(xiàn)的局限性腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高、腹膜炎而無(wú)明