消化道出血個(gè)案蘇丹課件

是消化道出血么?出了多少血?出血停止了嗎?是消化道出血么?出了多少血?出血停止了嗎?1

【概述】上消化道出血(uppergastro-intestinalhemorrhage，UGH)

(胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血)下消化道出血(lowergastro-intestinalhemorrhage，LGH)

【概述】2

【概述】上消化道出血最常見(jiàn)的病因依次是：潰瘍病，肝硬變所致的食管、胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜損害，胃癌。下消化道出血以惡性腫瘤（多數(shù)是大腸癌）、腸息肉、炎癥性腸病最為多見(jiàn)，其次是痔、肛裂、腸血管畸形、小腸平滑肌瘤、缺血性腸炎、腸憩室、腸套疊等。

【概述】上消化道出血最常見(jiàn)的病因依次是：潰瘍病，肝硬變所3

【概述】上消化道大出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000m1或循環(huán)血量的20％；臨床表現(xiàn)主要是嘔血和(或)黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭。

【概述】上消化道大出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)4

【概述】下消化道出血根據(jù)出血量大小、速度和快慢等可分三類：①慢性隱性出血②亞急性出血③急性大量出血：短期內(nèi)排出大量鮮紅或暗紅色血便，伴血壓下降等休克癥狀，常需輸血治療者，稱下消化道大出血，85％—90％患者可經(jīng)內(nèi)科治療止血，需緊急手術(shù)者占10％一15％。

【概述】下消化道出血5【臨床表現(xiàn)】出血方式失血性周?chē)h(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱

出血后的代償功能【臨床表現(xiàn)】出血方式6

【臨床表現(xiàn)】

出血方式急性大量出血嘔血慢性小量出血糞便潛血陽(yáng)性出血部位、出血速度空腸曲氏韌帶以上嘔血(胃酸作用形成正鐵血紅素而呈咖啡色)。如出血速度快而出血量又多，嘔血的顏色是鮮紅色。黑糞或柏油樣糞便(腸道細(xì)菌作用形成硫化亞鐵)如十二指腸部位病變的出血速度過(guò)快時(shí)，在腸道停留時(shí)間短，糞便顏色會(huì)變成紫紅色。左半結(jié)腸出血糞便顏色為鮮紅色。空腸回腸及右半結(jié)腸病變小量滲血時(shí)，也可有黑糞。

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【臨床表現(xiàn)】

失血性周?chē)h(huán)衰竭臨床表現(xiàn)：休克前期失血量低于20%。由于機(jī)體的代償作用，病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，交感腎上腺軸興奮，病人表現(xiàn)為精神緊張，煩躁不安；面色蒼白，四肢濕冷；脈搏增快（<100次/分鐘），呼吸增快，血壓變化不大，但脈壓縮?。?lt;4.0KPAa(30mmHg);尿量正常或減少（25—30ml/h).若處理及時(shí)得當(dāng),休克可很快得到糾正。否則，病情繼續(xù)發(fā)展，很快進(jìn)入休克期。

8失血性周?chē)h(huán)衰竭休克期機(jī)體失血量達(dá)20%—40%。病人表情淡漠，反應(yīng)遲鈍；皮膚粘膜發(fā)干或花斑，四肢冰冷；脈搏細(xì)速（>120次/分鐘），呼吸淺促，血壓進(jìn)行性下降；尿量減少；淺靜脈萎陷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)；病人出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀。休克晚期機(jī)體失血過(guò)量40%。病人意識(shí)模糊或昏迷；全身皮膚，黏膜明顯，甚至出現(xiàn)瘀點(diǎn)，瘀斑，四肢厥冷；脈搏微弱，血壓測(cè)不出，呼吸微弱或不規(guī)則，體溫不升；無(wú)尿；并發(fā)DIC者，可出現(xiàn)鼻腔，牙齦，內(nèi)臟出血等。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，煩躁，發(fā)紺，雖給予吸氧仍不能改善時(shí)，提示并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥。此期病人常繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。失血性周?chē)h(huán)衰竭休克期機(jī)體失血量達(dá)20%—40%。病9

【臨床表現(xiàn)】

氮質(zhì)血癥分為腸原性、腎性和腎前性氮質(zhì)血癥腸源性氮質(zhì)血癥：（蛋白在腸道分解、吸收），數(shù)小時(shí)開(kāi)始，24-48小時(shí)達(dá)高峰，不超過(guò)10.7-14.3mmol／L，3--4天正常。腎前性氮質(zhì)血癥：在糾正低血壓、休克后，尿素氮可迅速降至正常。腎性氮質(zhì)血癥：由于休克造成腎小管壞死（急性腎功能衰竭），或失血加重原有腎病的腎臟損害。在病情穩(wěn)定下,常持續(xù)4天以上,補(bǔ)充血容量后BUN不能降至正常者

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【臨床表現(xiàn)】

發(fā)熱

多數(shù)在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱；原因：可能由于血容量減少、貧血、周?chē)h(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。分析發(fā)熱原因時(shí)要注意尋找其他因素，例如有無(wú)并發(fā)肺炎等。

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【臨床表現(xiàn)】

出血后的代償功能

血量超過(guò)血容量的25%時(shí)，體內(nèi)釋放了兒茶酚胺，增加周?chē)h(huán)阻力和心脈率，以維持各個(gè)器官血液灌注量。激素分泌、造血系統(tǒng)也相應(yīng)地代償。醛固酮和垂體后葉素分泌增加；刺激造血系統(tǒng)。

12【診斷】消化道大量出血的早期識(shí)別出血量的估計(jì)出血是否停止的判斷

【診斷】消化道大量出血的早期識(shí)別13【診斷】

消化道大量出血的早期識(shí)別確立是否為消化道出血確定是否為上或下消化道出血

14②食用過(guò)多的肉類、豬肝、動(dòng)物血；做好引流管護(hù)理，將各管路放置較低的位置，防止引流液倒流。床邊備齊搶救藥品及器械。若出血量在2000m1左右，柏油樣大便可持續(xù)4—5天，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性達(dá)2周。679/L（2-4）。紅細(xì)胞壓積：27.③急性大量出血：短期內(nèi)排出大量鮮紅或暗紅色血便，伴血壓下降等休克癥狀，常需輸血治療者，稱下消化道大出血，患者急診科期間無(wú)便血?！驹\斷】

消化道大量出血的早期識(shí)別【治療措施】

血管加壓素慢性小量出血糞便潛血陽(yáng)性3g;羥乙基淀粉500ml；679/L（2-4）。目標(biāo)：患者急診科期間生命體征及時(shí)檢測(cè)，生命體征平穩(wěn)?！局委煷胧?/p>

二、積極補(bǔ)充血容量【診斷】

確立時(shí)否為消化道出血與中毒性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克或急性出血壞死性胰腺炎，以及異位妊娠破裂、脾破裂、動(dòng)脈瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鑒別；排除口腔、鼻咽、喉、氣管、支氣管、肺等部位的出血；注意下列情況：①服某些中草藥、活性炭、鐵劑、鉍劑時(shí)；②食用過(guò)多的肉類、豬肝、動(dòng)物血；③口服酚酞制劑。

②食用過(guò)多的肉類、豬肝、動(dòng)物血；15

【診斷】

確定是否為上或下消化道出血1．嘔血2．大便的色澤和量大便鮮紅色或暗紅色，可確診下消化道出血；暗紅色大量血便或黑便或大便隱血陽(yáng)性，則應(yīng)與上消化道出血鑒別：3．胃管抽吸無(wú)血液而含有膽汁，可排除上消化道出血；無(wú)血又不含膽汁，則僅能排除食管和胃出血，而不能排除幽門(mén)后十二指腸出血的可能；出血中止，即使抽吸液陰性也不能完全排除上消化道出血。

16【診斷】

確定是否為上或下消化道出血4．胃十二指腸鏡檢查：注意：①急性胃粘膜病變，可在短期內(nèi)修復(fù)而不留痕跡；②如看到消化性潰瘍、食管靜脈曲張、胃癌等病變，未見(jiàn)到噴血或滲血、粘連血塊、血痂或隆起小血管，必須追查其他出血原因。5．實(shí)驗(yàn)室檢查：

BUN>10．3mmol／L，約2／3為上消化道出血，偶爾為近端結(jié)腸出血。

17【診斷】消化道大量出血的早期識(shí)別出血量的估計(jì)出血是否停止的判斷

【診斷】消化道大量出血的早期識(shí)別18【診斷】

出血量的估計(jì)嘔血與黑糞休克指數(shù)血紅蛋白、紅細(xì)胞和血細(xì)胞壓積的測(cè)定

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【診斷】

嘔血與黑糞大便隱血陽(yáng)性：每日失血量在5ml以上；黑糞：每日出血量在50—70ml以上；嘔血：如短期內(nèi)出血量在250—300ml；

注意：由于嘔血與黑糞常分別混有胃內(nèi)容物與糞便，且部分血液尚貯留在胃腸道內(nèi)未排出體外，故以嘔血、黑糞的數(shù)量來(lái)估計(jì)失血量常不太精確。

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【診斷】

嘔血與黑糞①<400～500ml時(shí)：可無(wú)自覺(jué)癥狀；②頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀：急性失血在500ml以上；②暈厥或體位改變時(shí)即頭暈、出冷汗，甚至?xí)炟剩菏а窟_(dá)1000—1200ml以上，呈現(xiàn)休克早期征象：④暈厥、四肢冷、尿少、煩躁不安、脈搏細(xì)數(shù)、收縮壓下降至10.7kPa(80mmHg)以下，進(jìn)入休克狀態(tài)：失血量達(dá)1600--2000ml以上。

21【診斷】

休克指數(shù)脈搏與收縮壓的比值(P／SBP)：0.51.0：800—1200m1(占20％～30％)：大于1.0：1200—2000ml(占30％一50％)。

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【診斷】

Hb、RBC和血細(xì)胞壓積的測(cè)定急性失血早期：血液濃縮及血液重新分布等代償，可暫時(shí)無(wú)變化。出血3—4小時(shí)后：組織液補(bǔ)充血容量，可出現(xiàn)貧血。約32小時(shí)：Hb稀釋到最大限度。在連續(xù)測(cè)定中，三者迅速下降，表示繼續(xù)出血，經(jīng)輸血糾正血容量后，與出血前比較，Hb每下降10g／L提示失血容量約400ml。

23【診斷】消化道大量出血的早期識(shí)別出血量的估計(jì)出血是否停止的判斷

【診斷】消化道大量出血的早期識(shí)別24生命體征平穩(wěn)后采取半臥位，防止墜積性肺炎暗紅色大量血便或黑便或大便隱血陽(yáng)性，則應(yīng)與上消化道出血鑒別：上消化道出血最常見(jiàn)的病因依次是：潰瘍病，肝硬變所致的食管、胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜損害，胃癌。基本滿足患者生活所需。協(xié)助病人日常基本生活。腎前性氮質(zhì)血癥：在糾正低血壓、休克后，尿素氮可迅速降至正常。脈搏細(xì)速（>120次/分鐘），呼吸淺促，血壓進(jìn)行性下降；排除口腔、鼻咽、喉、氣管、支氣管、肺等部位的出血；盡量主動(dòng)滿足病人生理、心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。若出血量在2000m1左右，柏油樣大便可持續(xù)4—5天，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性達(dá)2周。③急性大量出血：短期內(nèi)排出大量鮮紅或暗紅色血便，伴血壓下降等休克癥狀，常需輸血治療者，稱下消化道大出血，由于機(jī)體的代償作用，病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，交感腎上腺軸興奮，病人表現(xiàn)為精神緊張，煩躁不安；目標(biāo)：導(dǎo)尿期間尿道通暢，尿道口清潔，無(wú)尿路感染。缺點(diǎn)是患者痛苦大、并發(fā)癥多，停用后早期再出血率；4、消化道出血時(shí)臥床休息必要性?！驹\斷】

出血是否停止的判斷注意：不能單憑Hb下降或柏抽樣便判斷出血是否停止或持續(xù)。每日排便1次，出血量在1000ml左右者，柏油樣大便可持續(xù)1—5天，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性可達(dá)1周；若出血量在2000m1左右，柏油樣大便可持續(xù)4—5天，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性達(dá)2周。應(yīng)綜合分析，血壓與脈搏恢復(fù)正常并趨穩(wěn)定，一般情況明顯恢復(fù)者，方可認(rèn)為已無(wú)活動(dòng)性出血。生命體征平穩(wěn)后采取半臥位，防止墜積性肺炎25【診斷】

出血是否停止的判斷持續(xù)出血或再出血的表現(xiàn)：1．反復(fù)嘔血或柏油樣便次數(shù)及量增多，甚至排出暗紅色或鮮紅色血便，伴腸鳴音亢2．胃管抽出物有較多新鮮血。3．周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)積極補(bǔ)充血容量仍未見(jiàn)改善，或曾一度好轉(zhuǎn)又很快惡化。4．在補(bǔ)液量和排尿量足夠的情況下，原無(wú)腎臟病變患者的BUN持續(xù)或再次升高。5．血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞壓積持續(xù)下降，血中網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高。

26【治療措施】1一般急救措施2積極補(bǔ)充血容量3止血措施【治療措施】1一般急救措施2積極補(bǔ)充血容量3止血措施27

【治療措施】

一、一般急救措施臥位休息，保持呼吸道通暢，避免誤吸，必要時(shí)吸氧。活動(dòng)性出血期間禁食。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化。觀察嘔血與黑糞情況。定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容與血尿素氮。必要時(shí)行中心靜脈壓測(cè)定。老年患者根據(jù)情況進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。

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【治療措施】

二、積極補(bǔ)充血容量配血，盡快補(bǔ)充血管容量?？上容斊胶庖夯蚱咸烟躯}水，開(kāi)始時(shí)輸液宜快。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血漿代用品暫時(shí)代替輸血。改善急性失血性周?chē)h(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸足量全血。

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【治療措施】

二、積極補(bǔ)充血容量緊急輸血指征：①患者改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；②收縮壓低于90mmHg(或較基礎(chǔ)壓下降25％)；③血紅蛋白低于7g／L或血細(xì)胞比容低于25％。注意事項(xiàng)：輸血量視周?chē)h(huán)動(dòng)力學(xué)及貧血改善而定，尿量是有價(jià)值的參考指標(biāo)。避免因輸液、輸血過(guò)快、過(guò)多而引起肺水腫，原有心臟病或老年患者必要時(shí)可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸人量。肝硬化宜用新鮮血。

30【治療措施】

三、止血措施藥物止血

氣囊壓迫止血

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【治療措施】

1．藥物止血血管加壓素生長(zhǎng)抑素

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【治療措施】

血管加壓素機(jī)制：是通過(guò)對(duì)內(nèi)臟血管的收縮作用，減少門(mén)靜脈血流量，降低門(mén)靜脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，從而控制食管胃底靜脈曲張出血。

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【治療措施】

血管加壓素副作用：常見(jiàn)的有腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛，嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死。

34患者急診科期間無(wú)便血。輸血量視周?chē)h(huán)動(dòng)力學(xué)及貧血改善而定，尿量是有價(jià)值的參考指標(biāo)。若出血量在2000m1左右，柏油樣大便可持續(xù)4—5天，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性達(dá)2周。黑糞：每日出血量在50—70ml以上；【臨床表現(xiàn)】

失血性周?chē)h(huán)衰竭病人中臥位后給予定時(shí)按摩局部皮膚，減少皮膚剪力?；颊哂?8-1322:00轉(zhuǎn)入消化2病房，患者表情淡漠，精神好轉(zhuǎn)，面色蒼白，貧血貌；患者在急診科期間營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及時(shí)監(jiān)測(cè)，并與消化科交班。為防止意外，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，床頭置一把剪刀，隨時(shí)在出現(xiàn)緊急情況時(shí)剪斷皮管放氣?！局委煷胧?/p>

二、積極補(bǔ)充血容量可先輸平衡液或葡萄糖鹽水，開(kāi)始時(shí)輸液宜快。3g;羥乙基淀粉500ml；每1～2小時(shí)用水沖洗胃腔管；急性失血早期：血液濃縮及血液重新分布等代償，可暫時(shí)無(wú)變化。導(dǎo)尿期間尿道通暢，尿道口清潔?！局委煷胧?/p>

生長(zhǎng)抑素(somatostatin)機(jī)制：可明顯減少內(nèi)臟血流量，并見(jiàn)奇靜脈血流量明顯減少，后者是食管靜脈血流量的標(biāo)志。該類藥物止血效果肯定，因不伴全身血流動(dòng)力學(xué)改變，故短期使用幾乎沒(méi)有嚴(yán)重不良反應(yīng)，但價(jià)格昂貴。施他寧善得定患者急診科期間無(wú)便血。35

【治療措施】

2．氣囊壓迫止血三腔二囊管或四腔二囊管填塞；胃囊(囊內(nèi)壓50一70mmHg)；食管囊(囊內(nèi)壓為35—45mmHg；初壓可維持12～24h，以后每4～6h放氣一次，視出血活動(dòng)程度，每次放氣5～30min；每1～2小時(shí)用水沖洗胃腔管；止血24h后，放氣觀察1～2天才拔管。拔管前先喝些花生油，以便減少氣囊與食管壁的摩擦。

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【治療措施】2．氣囊壓迫止血缺點(diǎn)是患者痛苦大、并發(fā)癥多，停用后早期再出血率；常見(jiàn)并發(fā)癥：①氣囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息。為防止意外，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，床頭置一把剪刀，隨時(shí)在出現(xiàn)緊急情況時(shí)剪斷皮管放氣。②吸入性肺炎。③食管粘膜受壓過(guò)久發(fā)生壞死，食管穿孔。

37病例患者吳信敏（1068890）男性，61歲，主因黑便2天，黑便6小時(shí)來(lái)診，患者6小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適，惡心，并嘔吐咖啡色液體2次，共約800ml，含有血塊，柏油壯黑便2次，約500g|次，伴頭暈乏力，于2013年8月13日20：30分來(lái)診，來(lái)時(shí)觀患者表情淡漠，精神差，面色蒼白，測(cè)T：36.2℃P：120次/分

R：26次/分BP80/50mmHg，立即中凹臥位，開(kāi)放雙路靜脈通路，遵醫(yī)囑藥物快速輸入，吸氧4L|分，心電，脈氧，血壓監(jiān)測(cè)，床邊彩超，心電圖，抽血化驗(yàn)常規(guī)，凝血功能，生化，血?dú)夥治?，行初步抗休克處理；留置尿管色黃，加蓋被保暖等。病例患者吳信敏（1068890）男性，61歲，主因黑便2天，38病例用藥匯總:0.9%Ns250ml+二乙酰胺乙酸乙二胺0.9g；硫酸依替米星0.3g;羥乙基淀粉500ml；轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)1000ml；磷酸肌酸2.0g入液靜滴；泮托拉唑80mg+0.9%Ns250ml。病例用藥匯總:39病例入科體檢

T：36.2℃P：120次/分R：26次/分BP：80/50mmHg。神志淡漠，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作，無(wú)肝掌蜘蛛痣，皮膚無(wú)瘀斑潰瘍，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大等圓2.5mm，光反射靈敏，頸軟無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒張，甲狀腺無(wú)腫大，胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，無(wú)羅音，心界叩診無(wú)擴(kuò)大，未聞及雜音，腹部平坦，無(wú)壓痛反跳痛，肝腎無(wú)叩擊痛，干濁音界無(wú)縮小，肛檢無(wú)指套血染。病例入科體檢40病例輔助檢查入科時(shí)查血RT：紅細(xì)胞壓積：27.4%（37-49）血紅蛋白：909/L（120-160）白細(xì)胞：14.27×109/L（4-10）紅細(xì)胞：2.89×1012/L（3.5-5.5）血小板壓積:0.31（0.09-0.3）.血?dú)夥治觯篜H：7.42，PCO2:40mmHg,PO2：126mmHg，THbc：749/L

血糖：6.7mmol/L。凝血四項(xiàng)凝血酶原時(shí)間13.1s（9-13）；纖維蛋白原濃度1.679/L（2-4）。床邊彩超示脂肪肝；床邊心電圖示竇速。生化全項(xiàng):cL97.6mmol/L（98-107）;Na134.7mmol/L（137-145）;總蛋白439/L（63-82）;白蛋白1.1（1.2-2.3）ck20u/L（55-170）;尿素氮15.45（3.2-7.1）mmol/L病例輔助檢查41病例患者08-1320:35P：125次/分R：24次/分BP87/55mmHg，20:45P：115次/分R：21次/分BP97/55mmHg，21:15P：102次/分R：20次/分BP107/65mmHg患者于08-1322:00轉(zhuǎn)入消化2病房，患者表情淡漠，精神好轉(zhuǎn)，面色蒼白，貧血貌；測(cè)T：36.5℃P：105次/分R：22次/分BP100/65mmHg，新鮮尿液共約50ml，床邊詳細(xì)交接班病例患者08-1320:35P：125次/分R42姓名吳信敏

科別急診登記號(hào)1068890日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)簽名2013-08-1320:301、血容量不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過(guò)多有關(guān)目標(biāo)：患者急診科期間體液補(bǔ)充，血壓提高措施：1.迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備。2.監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓情況。3.加強(qiáng)觀察頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周?chē)h(huán)衰竭癥狀。08-1321:15P：102次/分R：20次/分BP107/65mmHg蘇丹護(hù)理計(jì)劃

姓名吳信敏科別急診登記號(hào)10688943護(hù)理計(jì)劃日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)簽名2013-08-1320:301、血容量不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過(guò)多有關(guān)4.嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和走位靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。5.準(zhǔn)確記錄出入量和嘔血、黑便情況，估計(jì)病人出血量，必要時(shí)用心電監(jiān)護(hù)。6.提供舒適的體位。嘔血時(shí)指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)理。7.監(jiān)測(cè)尿量及性質(zhì)護(hù)理計(jì)劃2013-08-131、血容量不足：與嘔血，黑便引起44護(hù)理計(jì)劃日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)簽名2013-08-1320:302、潛在并發(fā)癥：窒息。目標(biāo)：患者急診科期間無(wú)窒息措施：1.加強(qiáng)觀察生命體征和嘔吐情況。2.保持身心兩方面的休息，減少交流時(shí)間。3.病人在嘔血時(shí)，采取側(cè)臥位或仰臥位臉側(cè)向一邊，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息。08-1322:00患者在急診科期間未發(fā)生窒息。蘇丹護(hù)理計(jì)劃2013-08-132、潛在并發(fā)癥：窒息。目標(biāo)：患45導(dǎo)尿期間尿道通暢，尿道口清潔。3．周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)積極補(bǔ)充血容量仍未見(jiàn)改善，或曾一度好轉(zhuǎn)又很快惡化。1、使用通俗易懂語(yǔ)言講解疾病相關(guān)知識(shí)。若出血量在2000m1左右，柏油樣大便可持續(xù)4—5天，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性達(dá)2周。耐心細(xì)致的講解病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過(guò)程。急性失血早期：血液濃縮及血液重新分布等代償，可暫時(shí)無(wú)變化。3、講解嘔吐時(shí)側(cè)身或頭偏向保持呼吸道通暢。改善急性失血性周?chē)h(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸足量全血。病情允許下，適當(dāng)微調(diào)節(jié)臥位?；颊咴诩痹\科期間營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及時(shí)監(jiān)測(cè)，并與消化科交班。分析發(fā)熱原因時(shí)要注意尋找其他因素，例如有無(wú)并發(fā)肺炎等。若處理及時(shí)得當(dāng),休克可很快得到糾正。③血紅蛋白低于7g／L或血細(xì)胞比容低于25％。急性失血早期：血液濃縮及血液重新分布等代償，可暫時(shí)無(wú)變化。89×1012/L（3.護(hù)理計(jì)劃日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)簽名2013-08-1320:302、潛在并發(fā)癥：窒息4.病人大量出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生,并配合醫(yī)生搶救。5.床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開(kāi)包等，必要時(shí)頭低足高，吸痰等。導(dǎo)尿期間尿道通暢，尿道口清潔。護(hù)理計(jì)劃2013-08-13246護(hù)理計(jì)劃日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)簽名2013-08-1320:303、生命體征改變：與疾病本身有關(guān)。目標(biāo)：患者急診科期間生命體征及時(shí)檢測(cè)，生命體征平穩(wěn)。措施：1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報(bào)。2.建立有效靜脈通路，遵醫(yī)囑藥物應(yīng)用，積極補(bǔ)液抗休克止血治療。

3.監(jiān)測(cè)尿量，每小時(shí)小于30ml，及時(shí)匯報(bào)。4.床邊備齊搶救藥品及器械。08-1322:00患者在急診科期間生命體征及時(shí)檢測(cè)。蘇丹護(hù)理計(jì)劃2013-08-133、生命體征改變：與疾病本身有47護(hù)理計(jì)劃日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)簽名2013-08-1320:304、再出血可能：與疾病本身有關(guān)。目標(biāo)：患者急診科期無(wú)嘔血便血。措施：1.指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息。2.監(jiān)測(cè)生命體征。3.遵醫(yī)囑止血藥物應(yīng)用。4.監(jiān)測(cè)血常規(guī)生化血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。5.觀察嘔吐及大便量性質(zhì)及次數(shù)。6.必要時(shí)胃腸減壓等。7.監(jiān)測(cè)尿量。08-1322:00患者在急診科期間無(wú)再出血。蘇丹護(hù)理計(jì)劃2013-08-134、再出血可能：與疾病本身有關(guān)48護(hù)理計(jì)劃日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)簽名2013-08-1320:305、急性意識(shí)障礙可能：與休克腦灌注不足有關(guān)。目標(biāo)：患者急診科期糾正休克，無(wú)意識(shí)障礙發(fā)生。措施：1.補(bǔ)充血容量，保證腦灌注。2.監(jiān)測(cè)尿素氮，緩解氮質(zhì)血癥。3.監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)及瞳孔變化。4.監(jiān)測(cè)生命體征，吸氧。5.床欄應(yīng)用，必要時(shí)保護(hù)帶應(yīng)用。08-1322:00患者精神好轉(zhuǎn)。蘇丹護(hù)理計(jì)劃2013-08-135、急性意識(shí)障礙可能：與休克腦49護(hù)理計(jì)劃日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)簽名2013-08-1320:306、有電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)：與禁食及嘔吐便血關(guān)。目標(biāo)：急診科期間電解質(zhì)及時(shí)檢測(cè)。措施：1.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量及每小時(shí)尿量，做好液體的晶、膠搭配，防止肺水腫的發(fā)生。12.準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)，做好記錄，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.密切關(guān)注各項(xiàng)生化檢查值，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。08-1322:00患者在急診科期間電解質(zhì)及時(shí)檢測(cè)。蘇丹護(hù)理計(jì)劃2013-08-136、有電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)：與禁食50護(hù)理計(jì)劃日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)簽名2013-08-1320:307、感染：與消化道出血及留置尿管等有關(guān)。目標(biāo)：控制感染，體溫正常。措施：1.嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作前后要洗手。2.做好引流管護(hù)理，將各管路放置較低的位置，防止引流液倒流。08-1322:00遵醫(yī)囑抗生素應(yīng)用。蘇丹護(hù)理計(jì)劃2013-08-137、感染：與消化道出血及留置尿管51護(hù)理計(jì)劃日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)簽名2013-08-1320:307、感染：與消化道出血及留置尿管等有關(guān)。3.生命體征平穩(wěn)后采取半臥位，防止墜積性肺炎4.監(jiān)測(cè)體溫，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5.監(jiān)測(cè)白細(xì)胞變化。6.及時(shí)、準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素。護(hù)理計(jì)劃2013-08-137、感染：與消化道出血及留置尿管52護(hù)理計(jì)劃日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)簽名2013-08-1320:308、排便異常：與上消化道出血有關(guān)目標(biāo)：患者急診科期間消化道出血減少或停止。措施：1.禁食。2.遵醫(yī)囑止血藥物應(yīng)用。2.協(xié)助病人做好肛門(mén)皮膚護(hù)理，保持清潔，干燥。3.指導(dǎo)家屬和病人學(xué)會(huì)觀察排泄物的性質(zhì)、次數(shù)。4.密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。08-1322:00患者急診科期間無(wú)便血。蘇丹護(hù)理計(jì)劃2013-08-138、排便異常：與上消化道出血有關(guān)53護(hù)理計(jì)劃日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)簽名2013-08-1320:309、活動(dòng)無(wú)耐力：與血容量減少有關(guān)目標(biāo)：患者急診科生活所需得到滿足。措施：1.提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。2.協(xié)助病人日常基本生活。3.臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。08-1322：00患者在急診科期間生活所需得到滿足。蘇丹護(hù)理計(jì)劃2013-08-139、活動(dòng)無(wú)耐力：與血容量減少有54護(hù)理計(jì)劃日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)簽名2013-08-1320:3010、排尿模式改變：留置導(dǎo)尿有關(guān)。目標(biāo)：導(dǎo)尿期間尿道通暢，尿道口清潔，無(wú)尿路感染。措施：1.妥善固定，防止滑脫。2.保持通暢，觀察引流量色性質(zhì)。3.保持尿道口清潔，定時(shí)適時(shí)尿道口護(hù)理，更換引流袋等。08-1322:00導(dǎo)尿期間尿道通暢，尿道口清潔。蘇丹護(hù)理計(jì)劃2013-08-1310、排尿模式改變：留置導(dǎo)尿有55分為腸原性、腎性和腎前性氮質(zhì)血癥排除口腔、鼻咽、喉、氣管、支氣管、肺等部位的出血；患者吳信敏（1068890）男性，61歲，主因黑便2天，黑便6小時(shí)來(lái)診，患者6小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適，惡心，并嘔吐咖啡色液體2次，共約800ml，含有血塊，柏油壯黑便2次，約500g|次，伴頭暈乏力，于2013年8月13日20：30分來(lái)診，來(lái)時(shí)觀患者表情淡漠，精神差，面色蒼白，測(cè)T：36.9、活動(dòng)無(wú)耐力：與血容量減少有關(guān)患者急診科期間無(wú)便血。3、講解嘔吐時(shí)側(cè)身或頭偏向保持呼吸道通暢。3、講解嘔吐時(shí)側(cè)身或頭偏向保持呼吸道通暢。85％—90％患者可經(jīng)內(nèi)科治療止血，需緊急手術(shù)者占10％一15％。3、講解嘔吐時(shí)側(cè)身或頭偏向保持呼吸道通暢。監(jiān)測(cè)尿量，每小時(shí)小于30ml，及時(shí)匯報(bào)。【治療措施】

血管加壓素初壓可維持12～24h，以后每4～6h放氣一次，視出血活動(dòng)程度，每次放氣5～30min；【診斷】

嘔血與黑糞1、血容量不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過(guò)多有關(guān)患者在急診科期間生命體征及時(shí)檢測(cè)。護(hù)理計(jì)劃日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)簽名2013-08-1320:3011、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與病人暫時(shí)禁食水、機(jī)體攝入不足有關(guān)。目標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)平衡措施：1.遵醫(yī)囑給予靜脈輸入脂肪乳、氨基酸等高營(yíng)養(yǎng)藥物，必要時(shí)留置深靜脈。2.根據(jù)患者病情，遵醫(yī)囑給予更改飲食。3.監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)。4.病人停禁食水后，給予病人高熱量，高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食。08-1322:00患者在急診科期間營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及時(shí)監(jiān)測(cè)，并與消化科交班。蘇丹分為腸原性、腎性和腎前性氮質(zhì)血癥護(hù)理計(jì)劃2013-08-1356護(hù)理計(jì)劃日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)簽名2013-08-1320:3012、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與絕對(duì)臥床及被迫體位有關(guān)。目標(biāo)：急診期間皮膚無(wú)破損措施：1.協(xié)助患者更換體位1次/1小時(shí)。2.保持床單位的清潔干燥，預(yù)防壓瘡。3.病人中臥位后給予定時(shí)按摩局部皮膚，減少皮膚剪力。4.必要時(shí)應(yīng)用氣墊床。5.及時(shí)清洗肛周皮膚，保持局部清潔。08-1322:00患者在急診科期皮膚無(wú)破損。蘇丹護(hù)理計(jì)劃2013-08-1312、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與絕57護(hù)理計(jì)劃日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)簽名2013-08-1320:3013、焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。目標(biāo)：患者急診科期間情緒穩(wěn)定。措施：1.熱情主動(dòng)迎接病人做好入科宣教。2.盡量主動(dòng)滿足病人生理、心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。3.針對(duì)病人及家屬的顧慮確認(rèn)、解釋或指導(dǎo)。08-1322:00患者在急診科期間情緒穩(wěn)定。蘇丹護(hù)理計(jì)劃2013-08-1313、焦慮：與環(huán)境陌生，健康受58護(hù)理計(jì)劃日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)簽名2013-08-1320:3013、焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。4.耐心細(xì)致的講解病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過(guò)程。5.介紹環(huán)境及醫(yī)務(wù)人員。6.做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理。護(hù)理計(jì)劃2013-08-1313、焦慮：與環(huán)境陌生，健康受59護(hù)理計(jì)劃日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)簽名2013-08-1320:3014、知識(shí)缺乏:與突發(fā)疾病，知識(shí)來(lái)源缺乏有關(guān)。目標(biāo)：患者及家屬在急診科期間了解疾病相關(guān)知識(shí)。措施：1、使用通俗易懂語(yǔ)言講解疾病相關(guān)知識(shí)。2、講解同類患者治療及預(yù)后。3、講解嘔吐時(shí)側(cè)身或頭偏向保持呼吸道通暢。4、消化道出血時(shí)臥床休息必要性。08-1322:00患者及家屬了解疾病相關(guān)知識(shí)。蘇丹護(hù)理計(jì)劃2013-08-1314、知識(shí)缺乏:與突發(fā)疾病，知識(shí)60護(hù)理計(jì)劃日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)簽名2013-08-1320:3015、舒適度改變：被迫體位有關(guān)。目標(biāo)：患者自覺(jué)舒適。措施：1.講解被迫體位重要性及目的，得到配合。2.做好生活護(hù)理。3.生命體征平穩(wěn)后給予舒適體位。4.病情允許下，適當(dāng)微調(diào)節(jié)臥位。08-1322:00基本滿足患者生活所需。蘇丹護(hù)理計(jì)劃2013-08-1315、舒適度改變：被迫體位有關(guān)。61謝謝

歡迎大家批評(píng)指正謝謝62食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道的出血結(jié)腸，小腸，直腸解剖位置在橫結(jié)腸系膜根部、第二腰椎左側(cè)門(mén)靜脈起源于腹腔消化器官（消化管和胰）、脾等的毛細(xì)血管，經(jīng)逐級(jí)匯集最后形成門(mén)靜脈，是肝臟血液的主要來(lái)源食管囊100ml胃管囊100-150ml食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道的出血63

【臨床表現(xiàn)】

發(fā)熱

多數(shù)在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱；原因：可能由于血容量減少、貧血、周?chē)h(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。分析發(fā)熱原因時(shí)要注意尋找其他因素，例如有無(wú)并發(fā)肺炎等。

64【診斷】消化道大量出血的早期識(shí)別出血量的估計(jì)出血是否停止的判斷

【診斷】消化道大量出血的早期識(shí)別65【診斷】

出血量的估計(jì)嘔血與黑糞休克指數(shù)血紅蛋白、紅細(xì)胞和血細(xì)胞壓積的測(cè)定