第四節(jié)上消化道出血病人的護(hù)理優(yōu)質(zhì)課件

第四節(jié)上消化道出血病人的護(hù)理第四節(jié)上消化道出血病人的護(hù)理1優(yōu)選第四節(jié)上消化道出血病人的護(hù)理優(yōu)選第四節(jié)上消化道出血病人的護(hù)理（4）手術(shù)治療：當(dāng)大量出血經(jīng)上述方法無效時(shí)只有進(jìn)行外科手術(shù)止血，如門靜脈斷流術(shù)或分流術(shù)等。體液不足與上消化道大量出血有關(guān)一般為：惡心→嘔血→黑糞血紅素正鐵血紅素體溫過高體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙——放在一切治療措施之首！如BUN↑>3-4天：2、少量出血無嘔吐，無明顯活動(dòng)性出血者：溫涼、清淡、無刺激性流食（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病3）周圍紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降、網(wǎng)織紅細(xì)胞升高（2）其他：測量肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)、大便隱血等檢查項(xiàng)目。2．非曲張靜脈上消化道出血：2、非曲張靜脈上消化道出血1、嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn)急性糜爛出血性胃炎應(yīng)激性潰瘍下消化道出血常表現(xiàn)為便血小腸結(jié)腸直腸肛管下消化道出血（4）手術(shù)治療：當(dāng)大量出血經(jīng)上述方法無效時(shí)只有進(jìn)行外科手術(shù)止上消化道大量出血出血部位：十二指腸懸韌帶以上的消化道：食管、胃、十二指腸、胰膽大量出血：短期內(nèi)超過1000ml或循環(huán)血量的20%。臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞、急性失血性周圍循環(huán)衰竭。上消化道大量出血出血部位：十二指腸懸韌帶以上的消化道：食管、

（一）上消化道疾病1、食管疾病2、胃、十二指腸疾病

（三）上消化道鄰近器官或組織的疾?。ㄋ模┤硇约膊。ǘ╅T靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂一、病因（一）上消化道疾病1、食管疾病

食管潰瘍食管炎（一）上消化道疾病食管潰瘍食管炎（一）上消化道疾病胃角潰瘍胃體潰瘍射血胃角潰瘍胃體潰瘍射血十二指腸球部潰瘍十二指腸球部對(duì)吻潰瘍十二指腸球部潰瘍十二指腸球十二指腸降部潰瘍出血十二指腸降部潰瘍出血胃癌胃息肉胃癌胃息肉門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃?。ǘ╅T靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃?。ǘ╅T靜脈高壓食管靜脈曲張食管靜脈曲張（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病1、膽道出血2、胰腺疾病3、主動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸4、縱隔腫瘤或膿腫破入食管（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病1、膽道出血（四）全身性疾病1、血管性疾病2、血液?。喊籽?、血友病等3、急性感染：流行性出血熱、鉤體病等4、尿毒癥5、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：急性糜爛出血性胃炎應(yīng)激性潰瘍6、結(jié)締組織?。ㄋ模┤硇约膊?、血管性疾病2、血液?。喊籽?、血友病等32）給予血容量補(bǔ)充，但血壓、脈搏、中心靜脈壓不穩(wěn)定一、病因2）給予血容量補(bǔ)充，但血壓、脈搏、中心靜脈壓不穩(wěn)定4）經(jīng)血容量補(bǔ)充，尿量正常而尿素氮增高1）每隔12-24小時(shí)放氣15-30分鐘3、急性感染：流行性出血熱、鉤體病等嘔血：250ml-300ml在內(nèi)鏡直視下注射硬化劑至曲張的食管靜脈，或用皮圈套扎曲張的靜脈，達(dá)到止血及防止再出血等效果。（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病血紅素正鐵血紅素頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、（2）其他：測量肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)、大便隱血等檢查項(xiàng)目。優(yōu)選第四節(jié)上消化道出血病人的護(hù)理4）觀察病情，必要時(shí)要約束病人消化性潰瘍食管下胃底靜脈曲張破裂出血急性胃黏膜病變胃動(dòng)脈硬化癥胃癌最常見的病因如下:2）給予血容量補(bǔ)充，但血壓、脈搏、中心靜脈壓不穩(wěn)定消化性潰瘍1、嘔血與黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、發(fā)熱4、氮質(zhì)血癥5、血象二、臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑便二、臨床表現(xiàn)

1、嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn)一般為：惡心→嘔血→黑糞食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。十二指腸出血：多僅有黑糞。但如出血量大，速度快，亦可有嘔血。1、嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn)一般為：惡心→嘔血→黑糞食管、2、失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)體溫過高體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙食管下段胃底靜脈曲張破裂出血大量出血：短期內(nèi)超過1000ml或嘔血時(shí)要頭偏一側(cè)3、急性感染：流行性出血熱、鉤體病等——放在一切治療措施之首！1）放氣后，觀察24小時(shí)3．X線鋇餐檢查主要適用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者。一、病因4、嘔血、黑便的量、次數(shù)及性狀2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)嘔血多呈咖啡色血紅素正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵硫化鐵胃酸腸內(nèi)硫化物2、失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)嘔血多呈咖啡色血紅素2、失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈細(xì)速、尿少等。本病最重要的表現(xiàn)2、失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率血紅素正鐵血紅素1）放氣后，觀察24小時(shí)1）每隔12-24小時(shí)放氣15-30分鐘3、急性感染：流行性出血熱、鉤體病等3．X線鋇餐檢查主要適用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者。2．非曲張靜脈上消化道出血：血紅蛋白的鐵硫化鐵4、縱隔腫瘤或膿腫破入食管3、主動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸體液不足與上消化道大量出血有關(guān)（1）抑制胃酸分泌的藥物：奧美拉唑，適用消化性潰瘍或急性胃粘膜損害等引起的出血。目前臨床上常用14肽天然生長抑素，250μg/h持續(xù)ivgtt。

注意：出血后常有便意，上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥。血紅素正鐵血紅素注意：出血后常有便意，上發(fā)生機(jī)制：循環(huán)血量減少使體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙

3、發(fā)熱：<38.5℃持續(xù)3-5天4、腸源性氮質(zhì)血癥3-4天后降至正常。如BUN↑>3-4天：繼續(xù)出血或再出血休克時(shí)間過長或原有腎臟病變→腎衰竭發(fā)生機(jī)制：循環(huán)血量減少使體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙3、發(fā)熱：<

5、血象變化（1）Hb↓、RBC↓（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)↑（3）WBC數(shù)↑5、血象變化（1）Hb↓、RBC↓（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)1.大便潛血試驗(yàn)陽性：5ml-10ml2.黑便：50-70ml3.嘔血：250ml-300ml4.急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)：＞1000ml出血量評(píng)估根據(jù)臨床表現(xiàn)：1.大便潛血試驗(yàn)陽性：5ml-10ml出血量評(píng)估根據(jù)臨床表1．實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血象：測定紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋白濃度、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積等。（2）其他：測量肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)、大便隱血等檢查項(xiàng)目。2．胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。一般在24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。3．X線鋇餐檢查主要適用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者。三、輔助檢查三、輔助檢查

(一）一般急救措施（二）補(bǔ)充血容量（三）止血（四）治療并發(fā)癥（五）治療原發(fā)病四、治療

(一）一般急救措施四、治療（一）一般急救措施1、心理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧5、嚴(yán)密監(jiān)測：Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、Hb、RBC、BUN等。（一）一般急救措施1、心理立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。

緊急輸血指征：（1）體位改變出現(xiàn)暈厥、Bp↓

、心率↑（2）SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。（二）補(bǔ)充血容量——放在一切治療措施之首！本病最重要的治療措施立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。（二）補(bǔ)充血容量——放1、食管胃底靜脈曲張破裂出血2、非曲張靜脈上消化道出血（三）止血（三）止血——放在一切治療措施之首！3、急性感染：流行性出血熱、鉤體病等體液不足與上消化道大量出血有關(guān)（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病食管下段胃底靜脈曲張破裂出血體液不足與上消化道大量出血有關(guān)食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。（三）止血頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、（注氣100～150ml，壓力4～5.（3）內(nèi)鏡治療：是目前重要的治療手段。4）觀察病情，必要時(shí)要約束病人止血措施1．食管、胃底靜脈曲張破裂大出血：（1）藥物止血：血管加壓素、生長抑素等。1）血管加壓素：為常用藥物，其用法為血管加壓素0.2U/min持續(xù)靜脈滴注，同用硝酸甘油減輕不良反應(yīng)。有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病者禁忌使用血管加壓素。2）生長抑素：近年來用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血病人。目前臨床上常用14肽天然生長抑素，250μg/h持續(xù)ivgtt?！旁谝磺兄委煷胧┲祝≈寡胧┲寡胧?）三腔二囊管壓迫止血（3）內(nèi)鏡治療：是目前重要的治療手段。在內(nèi)鏡直視下注射硬化劑至曲張的食管靜脈，或用皮圈套扎曲張的靜脈，達(dá)到止血及防止再出血等效果。（4）手術(shù)治療：當(dāng)大量出血經(jīng)上述方法無效時(shí)只有進(jìn)行外科手術(shù)止血，如門靜脈斷流術(shù)或分流術(shù)等。止血措施止血措施2．非曲張靜脈上消化道出血：（1）抑制胃酸分泌的藥物：奧美拉唑，適用消化性潰瘍或急性胃粘膜損害等引起的出血。（2）內(nèi)鏡治療：在內(nèi)鏡直視下對(duì)出血灶噴灑去甲腎上腺素、凝血酶等止血藥。（3）手術(shù)治療手術(shù)目的是控制出血，根據(jù)病情對(duì)病變部位作徹底的手術(shù)治療。（4）介入治療腸系膜動(dòng)脈造影下病灶血管栓塞治療。止血措施1.體液不足與上消化道大量出血有關(guān)2.活動(dòng)無耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)3.潛在并發(fā)癥心輸出量減少4.體溫過高體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙5.恐懼五、護(hù)理診斷/問題1.體液不足與上消化道大量出血有關(guān)五、護(hù)理診斷/問題（一）休息與體位1.絕對(duì)臥床休息2.可適當(dāng)抬高下肢3.嘔血時(shí)要頭偏一側(cè)六、護(hù)理措施保證腦部供血以防窒息（一）休息與體位六、護(hù)理措施保證腦部供血以防窒息血紅蛋白的鐵硫化鐵1）放氣后，觀察24小時(shí)（2）其他：測量肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)、大便隱血等檢查項(xiàng)目。4、縱隔腫瘤或膿腫破入食管（4）介入治療腸系膜動(dòng)脈造影下病灶血管栓塞治療。體液不足與上消化道大量出血有關(guān)1）血管加壓素：為常用藥物，其用法為血管加壓素0.（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病發(fā)生機(jī)制：循環(huán)血量減少使體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙1）每隔12-24小時(shí)放氣15-30分鐘急性糜爛出血性胃炎應(yīng)激性潰瘍（三）上消化道鄰近器官或組織的疾?。ǘ┎∏橛^察1、生命體征2、皮膚顏色及肢端溫度變化3、每日出入量4、嘔血、黑便的量、次數(shù)及性狀5、失血性循環(huán)衰竭的表現(xiàn)6、實(shí)驗(yàn)室檢查：血色素、紅細(xì)胞、尿素氮7、判斷出血是否停止---（后）血紅蛋白的鐵硫化鐵（二）病情觀察1、生命體征1）反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多2）給予血容量補(bǔ)充，但血壓、脈搏、中心靜脈壓不穩(wěn)定3）周圍紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降、網(wǎng)織紅細(xì)胞升高4）經(jīng)血容量補(bǔ)充，尿量正常而尿素氮增高5）門脈高壓者脾不恢復(fù)原腫大7、判斷出血是否停止1）反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多7、判斷出血是否停止（三）三腔二囊管的護(hù)理【三腔二囊管壓迫止血法】1、適應(yīng)癥：食管下段胃底靜脈曲張破裂出血（三）三腔二囊管的護(hù)理【三腔二囊管壓迫止血法】1、適應(yīng)癥：食通胃氣囊胃管通食道氣囊食道氣囊（注氣100～150ml，壓力4～5.3kpa）胃氣囊（注氣150～200ml，壓力5.3～6kpa）通胃氣囊食道氣囊（注氣100～150ml，壓力4～5.3kp0.5kg40o左右30cm0.5kg40o左右30cm（三）止血8）如有出血，再向食道氣囊注氣100ml1）放氣后，觀察24小時(shí)黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮2、少量出血無嘔吐，無明顯活動(dòng)性出血者：溫涼、清淡、無刺激性流食十二指腸出血：多僅有黑糞。4、縱隔腫瘤或膿腫破入食管（2）其他：測量肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)、大便隱血等檢查項(xiàng)目。3）周圍紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降、網(wǎng)織紅細(xì)胞升高1）每隔12-24小時(shí)放氣15-30分鐘出血部位：十二指腸懸韌帶以上的消化道：1）放氣后，觀察24小時(shí)2、插管1）檢查有無漏氣2）鼻腔、咽部局麻3）涂石蠟油4）插管50-60厘米，抽到胃內(nèi)容物。5）注氣：胃囊：150-200ml（牽拉有阻力