甲亢-教學講解課件

1甲狀腺功能亢進癥（甲亢）

hyperthyroidism1甲狀腺功能亢進癥（甲亢）

hyperthyroidism概述甲亢，系指由多種原因?qū)е录谞钕俟δ茉鰪姡置诩谞钕偌に?thyroidhormone，TH)過多，造成機體的神經(jīng)、循環(huán)及消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。女性多見，男女之比約為1∶4～6，各年齡組均可發(fā)病，以20～40歲發(fā)病者為多。甲亢通常是指功能亢進性毒性彌漫性甲狀腺腫而言，臨床上最多見。2023/8/32概述甲亢，系指由多種原因?qū)е录谞钕俟δ茉鰪?，分泌甲狀腺激?【病因分類】1、甲狀腺性甲亢，又分為：彌散性毒性甲狀腺腫伴甲亢（Graves），最多見；多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)；甲狀腺癌；碘甲亢。2、垂體性甲亢：垂體瘤(TSH瘤)致甲亢。2023/8/33【病因分類】1、甲狀腺性甲亢，又分為：2023/7/313【病因分類】3、伴腫瘤甲亢,又分為：絨毛膜上皮癌伴甲亢；葡萄胎伴甲亢；肺癌、消化系癌等伴甲亢。4、甲狀腺炎性甲亢：又分為亞急性甲狀腺炎；橋本甲狀腺炎；放射性甲狀腺炎。5.藥源性甲亢2023/8/34【病因分類】3、伴腫瘤甲亢,又分為：絨毛膜上皮癌伴甲亢；葡萄2023/8/35甲狀腺解剖T3triiodothyronine三碘甲狀腺原氨酸（活性是T4的5倍）

T4thyroxine甲狀腺素（四碘甲狀腺原氨酸）占90%

TSH

ThyroidStlmulatingHormone促甲狀腺激素2023/7/315甲狀腺解剖T3triiodothyr甲狀腺激素

甲狀腺功能五項（T3、T4、TSH、FT3、FT4）（1）血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）：三碘甲狀腺原氨酸簡稱T3,由甲狀腺濾泡上皮細胞產(chǎn)生；檢測TT3是診斷甲狀腺機能亢進最靈敏的一種指標.

（2）血清總甲狀腺素（TT4）：甲狀腺素簡稱T4,全部由甲狀腺產(chǎn)生；檢測血中TT4是判斷“甲亢”或“甲減”的常用指標，同時對病情嚴重程度評估，療效監(jiān)測有應(yīng)用價值。2023/8/36甲狀腺激素

甲狀腺功能五項（T3、T4、TSH、FT3、FT甲狀腺激素（3）血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）與血清游離甲狀腺素（FT4）：與甲狀腺激素的生物效應(yīng)密切相關(guān)，是診斷臨床甲亢的首選指標。

（4）促甲狀腺激素（TSH）：促進甲狀腺激素的產(chǎn)生，血清TSH濃度的變化是反映甲狀腺功能最敏感的指標。2023/8/37甲狀腺激素（3）血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）與血清游離2023/8/38彌散性毒性甲狀腺腫

伴甲狀腺功能亢進癥（Graves）甲狀腺腫大就是甲亢嗎?2023/7/318彌散性毒性甲狀腺腫

伴甲狀腺功能亢進癥（2023/8/39【概述】各種原因引起甲狀腺功能增高，甲狀腺激素分泌過多所致的臨床綜合征。2023/7/319【概述】各種原因引起甲狀腺功能增高，甲狀2023/8/310【病因與發(fā)病機制】（一）病因1、遺傳2、自身免疫：為主要病因3、始動因素：感染、創(chuàng)傷、精神刺激等2023/7/3110【病因與發(fā)病機制】（一）病因2023/8/311抑制性T細胞免疫監(jiān)視和調(diào)節(jié)功能有遺傳性缺陷

↓

精神刺激或感染

體內(nèi)免疫穩(wěn)定性破壞↓“禁株”細胞失控↓特異性B淋巴細胞增生↓TH細胞（輔助性T細胞）產(chǎn)生甲狀腺刺激性免疫球蛋白（自身抗體，TRAb）↓與甲狀腺濾泡上TSH受體結(jié)合→

（二）發(fā)病機制甲狀腺素↑甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）2023/7/3111抑制性T細胞免疫監(jiān)視和調(diào)節(jié)功能有遺傳性2023/8/312【臨床表現(xiàn)】精神刺激為重要誘因。高代謝癥群、甲狀腺腫大、突眼為主要表現(xiàn)。2023/7/3112【臨床表現(xiàn)】精神刺激為重要誘因。2023/8/313一、甲狀腺毒癥表現(xiàn)

甲狀腺激素（T3、T4）過多癥侯群（一）高代謝癥群：

T3、T4↑→促進三大物質(zhì)代謝→產(chǎn)熱與散熱↑↑→怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、低熱、體重↓。2023/7/3113一、甲狀腺毒癥表現(xiàn)

甲狀腺激2023/8/314T3、T4升高→神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高→神經(jīng)過敏、易激動、煩躁、失眠、多語多動、舌、手細顫、腱反射活躍。

手指細顫為本病特征。（二）精神神經(jīng)系統(tǒng)：2023/7/3114T3、T4升高→神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高→神2023/8/3152023/7/31152023/8/316①心動過速常為竇速，90~120次/分，休息和睡眠時仍快，為本病的特征之一。②心律失常③心音和雜音：S1增強④心臟肥大和擴大,可發(fā)生心衰。⑤血壓變化收縮壓↑，脈壓增大，可有周圍血管征。（三）心血管系統(tǒng)2023/7/3116①心動過速常為竇速，90~120次2023/8/317（四）消化道癥狀：食量↑，腸蠕動↑→消化吸收不良→大便↑→脂肪瀉。易饑多食而體重銳減為本病特征。2023/7/3117（四）消化道癥狀：2023/8/318（五）肌肉運動系統(tǒng)癥狀：

T3↑、T4↑周期性麻痹、甲亢性肌病、重癥肌無力、骨質(zhì)疏松等。2023/7/3118（五）肌肉運動系統(tǒng)癥狀：2023/8/319（六）血液系統(tǒng)：WBC↓，BPC↓，部分病人可有輕度貧血。（七）生殖系統(tǒng)癥狀：女性月經(jīng)稀少、閉經(jīng)；男性陽萎、乳房發(fā)育；生育能力↓。2023/7/3119（六）血液系統(tǒng)：WBC↓，BPC↓，部2023/8/320二、甲狀腺腫大

呈彌漫性對稱性腫大，質(zhì)地較軟，隨吞咽上下移動，聽診常聞及血管雜音并觸及震顫。

2023/7/3120二、甲狀腺腫大2023/8/321三、突眼

1．非浸潤性突眼：良性，可無自覺癥狀；

眼球突出，眼裂增寬，眼球向內(nèi)聚合欠佳。2．浸潤性突眼：突眼度﹥18㎜。內(nèi)分泌性突眼、惡性突眼或眼肌麻痹性突眼眼部癥狀：怕光、復視、視力下降、異物感、脹疼、刺疼、流淚高度突眼→不能閉合→睡不瞑目→感染、角膜炎、眼球炎→失明少瞬目和凝視上瞼攣縮；輻輳能力減弱；向上看時不能皺額；向下看時上瞼不能下垂2023/7/3121三、突眼少瞬目和凝視上瞼攣縮；2023/8/3222023/7/31222023/8/3232023/7/31232023/8/324四、特殊類型——（一）甲亢危象1、誘因：應(yīng)激、感染、擅自停藥、131Ⅰ治療、手術(shù)準備不充分等。2、表現(xiàn)：患者原有的癥狀加劇危象前期：T﹤39℃、心率120～159次/分，體重急劇下降、惡心、嘔吐，焦慮、煩躁、多汗危象期：T﹥39℃，心率﹥160次/分，腹痛，腹瀉，大汗、休克，譫妄、昏迷。實驗室檢查：T3↑↑，WBC↑。死亡原因：高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫及水、電解質(zhì)代謝紊亂。

2023/7/3124四、特殊類型——2023/8/325四、特殊類型——

（二）淡漠型甲亢多見于老年性，表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍、心動過緩、惡液質(zhì)、厭食、腹瀉；或以慢性肌病、甲亢心為主要表現(xiàn)。2023/7/3125四、特殊類型——

2023/8/326四、特殊類型——

（三）甲狀腺皮膚病——脛骨前粘液水腫又稱浸潤性皮膚病變。多對稱性非凹陷性，早期呈皮膚增厚，粗而變韌，皮膚如桔皮樣或樹皮樣，嚴重時呈橡皮腿。2023/7/3126四、特殊類型——2023/8/3272023/7/31272023/8/328【有關(guān)檢查】一、基礎(chǔ)代謝率測定（BMR）：甲亢病人常增高－10%～＋15%正常

＋15%～＋30%輕型

＋31%～＋60%中型

﹥＋61%重型簡便公式：清晨靜息狀態(tài)下，禁食12h，睡眠8hBMR(%)＝[脈率＋脈壓差（mmHg）]－111

BMR(%)＝0.75×(脈率＋0.74×脈壓差)－72【有關(guān)檢查】2023/7/3128【有關(guān)檢查】一、基礎(chǔ)代謝率測定（BMR2023/8/329二、甲狀腺吸131碘率↑↑三、血清甲狀腺素測定1、TT4↑判斷甲狀腺功能最基本的篩選指標

TT3↑是早期診斷的敏感指標，治療中作為療效觀察，很敏感。2、FT4↑、FT3↑3、血清反T3（rT3）↑

診斷甲亢的敏感性FT3＞FT4＞T3＞T4

【有關(guān)檢查】2023/7/3129二、甲狀腺吸131碘率↑↑【有關(guān)檢查】2023/8/330四、促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗甲亢時，血清T3、T4濃度增高，反饋抑制垂體TSH釋放，故在注射TRH后TSH分泌反應(yīng)被抑制或者反應(yīng)降低?！居嘘P(guān)檢查】2023/7/3130四、促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮2023/8/331五、甲狀腺興奮性抗體（TSAb）測定①TSAb陽性的甲亢，病因是Graves'?、诩卓航?jīng)長期藥物治療，甲功已正常，如

TSAb陽性，則停藥后甲亢會復發(fā)?！居嘘P(guān)檢查】2023/7/3131五、甲狀腺興奮性抗體（TSAb）測定2023/8/332六、其它檢查1．WBC偏低，Bpc減少。2.甲狀腺B超、甲狀腺放射性核素顯影、CT、MRI檢查可了解甲狀腺腫大情況。

【有關(guān)檢查】2023/7/3132六、其它檢查1．WBC偏低，Bpc減少2023/8/333【診斷和鑒別診斷】典型癥狀+實驗室檢查診斷不難與糖尿病、結(jié)核病、結(jié)腸炎等鑒別淡漠型與甲減、神經(jīng)官能癥等鑒別2023/7/3133【診斷和鑒別診斷】典型癥狀+實驗室檢查2023/8/334【治療】一、一般治療：保證休息，適當使用鎮(zhèn)靜催眠劑。補充營養(yǎng)：三高一禁一適量1、“三高”飲食2、禁吃含碘多、刺激性食物及興奮性飲料。3、適量含鉀、鈣高的食物。4、一日多餐，多飲水；限制高纖維素飲食，忌食生冷食物。2023/7/3134【治療】一、一般治療：2023/8/335

甲亢的首選治療方法。所有患者均可用抗甲狀腺藥物控制。

以硫脲類為主優(yōu)點：口服用藥，方法較為簡單可行，用藥后不遺留不可逆的損害；缺點：用藥時間較長，復發(fā)率較高，即便是規(guī)則合理用藥，復發(fā)率仍在20%以上?！局委煛慷⒖辜谞钕偎幬铮╝ntithyroiddrug，ATD）2023/7/3135甲亢的首選治療方法?！局委煛慷?023/8/336（一）常用藥物：硫脲類硫氧嘧啶類：甲基硫氧嘧啶(MTU)丙基硫氧嘧啶(PTU)——多用

咪唑類：甲硫咪唑(MM，他巴唑)——多用卡比馬唑(CMZ，即甲亢平)

【治療】抗甲狀腺藥物2023/7/3136（一）常用藥物：硫脲類硫氧嘧啶類：甲基2023/8/3371、作用機制：阻抑甲狀腺內(nèi)的過氧化物酶系統(tǒng)，阻抑甲狀腺素的合成。硫脲類藥物，不能阻止腺體內(nèi)已合成的甲狀腺激素的釋放，開始用藥后需經(jīng)2～4周，待甲狀腺內(nèi)原有的激素逐漸釋放及代謝后，才能顯示效能，癥狀控制需要4～8周或更長。

【治療】抗甲狀腺藥物2023/7/31371、作用機制：【治療】抗甲狀腺藥物2023/8/3382、適應(yīng)證：癥狀輕、甲狀腺較小、年輕、妊娠（以丙基硫氧嘧啶為宜）、術(shù)前準備、術(shù)后復發(fā)的輔助治療等。3、禁忌證：嚴重過敏者、哺乳期、用ATD二個療程復發(fā)者，WBC＜3×109／L，粒C＜1.5×109／L。2023/7/31382、適應(yīng)證：癥狀輕、甲狀腺較小、年輕、2023/8/3394、副作用⑴WBC和粒細胞↓：最嚴重多于初治2個月及復治1個月內(nèi)發(fā)生，查WBC1次／W。

20世紀90年代以前，抗甲狀腺藥物引起的粒細胞缺乏癥死亡率約為50％左右。

②肝臟損害③藥疹：常見。

【治療】抗甲狀腺藥物2023/7/31394、副作用⑴WBC和粒細胞↓：最嚴重2023/8/340（二）療程及劑量

分為控制病情、藥量遞減及小量長期維持三個階段。①治療量階段（控制病情）：

如用PTU100～200mg，BidorTid至癥狀緩解，BMR降至＋20％以下，或T3、T4恢復正?？蓽p量。②減量階段：

靜息心率80次/min，T3、T4、TSH接近正常，繼續(xù)用原劑量1～2W，以后每1～2W遞減5～10mg，約需2～3月。③維持量階段：

癥狀完全消除，BMR正常，可轉(zhuǎn)入最小劑量（50mg/日）繼續(xù)治療，至少維持1.5～2年，甚至可延長至2年以上，劑量還可更小。【治療】抗甲狀腺藥物2023/7/3140（二）療程及劑量

分為控制病情、藥量遞2023/8/341（三）阻斷—替代療法治療中，可能出現(xiàn)癥狀緩解消失，而突眼反而加重的現(xiàn)象。可適當加服小劑量甲狀腺制劑20～40mgQDPO?！局委煛靠辜谞钕偎幬?023/7/3141（三）阻斷—替代療法治療中，可能出現(xiàn)癥2023/8/342（四）其他藥物的應(yīng)用-聯(lián)合用藥抗甲狀腺藥物作用緩慢，不能迅速控制甲亢的多種癥狀，尤其是交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)。治療初期，可聯(lián)合應(yīng)用β－阻滯劑

心得安10～20mg，bidortid改善心悸、心動過速、多汗、震顫及精神緊張等癥狀?！局委煛靠辜谞钕偎幬?023/7/3142（四）其他藥物的應(yīng)用-聯(lián)合用藥抗甲狀腺2023/8/343（五）停藥與復發(fā)1、停藥：治療1～2年后，如小劑量抗甲狀腺藥物能維持療效，癥狀消失，血清T3、T4正常，血循環(huán)中TSAb轉(zhuǎn)為陰性或滴度明顯下降，可試行停藥，繼續(xù)觀察。2、復發(fā)：治療后復發(fā)的患者，平均多在停藥后一年內(nèi)發(fā)生，故停藥后應(yīng)定期復查。

【治療】抗甲狀腺藥物2023/7/3143（五）停藥與復發(fā)1、停藥：【治療】抗甲2023/8/344三．放射性131碘治療是一些工業(yè)發(fā)達國家治療甲亢的首選方法1、原理：利用放射性131Ⅰ（射程2mm）釋放?射線對功能性甲狀腺組織的選擇性破壞，達到減少甲狀腺激素的目的。2、適應(yīng)證：30歲以上、老年、不能用藥物或手術(shù)治療或復發(fā)者。3、禁忌證：妊娠、哺乳、肝腎功能差、活動性結(jié)核等。2023/7/3144三．放射性131碘治療是一些工業(yè)發(fā)達國2023/8/345四、手術(shù)2023/7/3145四、手術(shù)2023/8/346五、甲狀腺危象的防治去除誘因，積極治療甲亢是預防甲狀腺危象的關(guān)鍵，尤其是防治感染和充分的術(shù)前準備。一旦發(fā)生，搶救??！2023/7/3146五、甲狀腺危象的防治2023/8/34710%Glucose500ml碘化鈉0.1gi.v.drip

q6～8h對危象的搶救措施如下：1、迅速減少甲狀腺激素的釋放和合成：首選丙基硫氧嘧啶首劑600mg口服或胃管灌入

以后200～300mg

po.q6h服藥后1h開始起作用。2、碘劑：于抗甲狀腺藥物治療后1小時內(nèi)，靜脈或口服大量碘溶液，以阻斷激素釋放。R:復方碘溶液首劑30～60滴po.以后15～30滴q4～6hpo.癥狀緩解后減量,2周內(nèi)逐漸停用。or2023/7/314710%Glucose500ml對危象2023/8/348對危象的搶救措施如下：3、降低周圍組織對甲狀腺素反應(yīng)：心得安10～40mg，q4～6hpo，用藥期間要注意心功能，伴哮喘者禁用。4、激素的應(yīng)用:氫化可的松200～500mg/divd糾正在危象時的相對腎上腺皮質(zhì)機能不全，后漸減量，以防反跳。

2023/7/3148對危象的搶救措施如下：3、降低周圍組織2023/8/3495、對癥及處理并發(fā)癥：①高熱給予物理或藥物降溫，必要時人工冬眠禁用阿司匹林?。ㄆ渑c“甲狀腺結(jié)合球蛋白”結(jié)合→游離甲狀腺素，加重病情。）②補液、給氧③治療感染、肺水腫等并發(fā)癥④去除誘因?qū)ξＯ蟮膿尵却胧┤缦拢?023/7/31495、對癥及處理并發(fā)癥：對危象的搶救措施2023/8/350七、浸潤性突眼治療1、甲狀腺制劑：與抗甲狀腺藥同服。

2、利尿劑：減輕眼周及球后水腫。3、激素及其他免疫抑制劑：消除局部癥狀4、局部治療：戴深色眼鏡，睡前涂抗生素眼膏，眼瞼不能閉合者覆蓋紗布或眼罩，勿用手直接揉眼睛，高枕、低鹽飲食等.5、特種治療：嚴重突眼、暴露性角膜潰瘍或壓迫性視神經(jīng)病變者，行球后放射或手術(shù)治療。2023/7/3150七、浸潤性突眼治療1、甲狀腺制2023/8/351【健康教育】1、上衣宜寬松，嚴禁用手擠壓甲狀腺，以免甲狀腺受壓后甲狀腺激素分泌增多。2、強調(diào)抗甲狀腺藥物長期服用的重要性，服藥期間每周查血常規(guī)一次，每2周查肝功能一次，持續(xù)1～3個月。

3、每日清晨臥床時自測脈搏，定期測體重，脈搏減慢、體重增加是治療有效的重要標志。4、出現(xiàn)高熱、惡心、嘔吐、大汗淋漓、腹痛、腹瀉、體重銳減、突眼加重等示甲亢危象可能，及時就診。2023/7/3151【健康教育】1、上衣宜寬松，嚴禁用手擠2023/8/3522023/7/31522023/8/353治療前治療后2023/7/3153治療前治療后2023/8/354多選題1.Graves病有關(guān)的病因是

A.遺傳因素B.免疫因素

C.精神刺激D.感染、創(chuàng)傷2.下列哪些是甲狀腺素分泌過多的表現(xiàn)

A.高代謝綜合征B神經(jīng)過敏、多言好動

C.心尖部第一心音亢進D.心臟收縮期雜音3.下列哪些是甲狀腺素分泌過多的表現(xiàn)

A.周期性癱瘓B神經(jīng)過敏、多言好動.C.甲狀腺有血管雜音D.肌無力及肌萎縮A、BA、B、C、DA、B、C、D2023/7/3154多選題1.Graves病有關(guān)的病因是A2023/8/3554.常用的抗甲狀腺藥物有

A.磺胺嘧啶B.硫脲類

C.咪唑類D.氯磺丙脲5.甲亢危象的治療包括下列哪項？

A.抑制TH合成B.抑制TH釋放

C.抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T3D.降低周圍組織對TH反應(yīng)B、C