2023肺結(jié)節(jié)多學(xué)科微創(chuàng)診療中國專家共識（最全版）

年8月，定稿時間為2023年5月。Ⅲ級推薦：基于2B類證據(jù)和3類證據(jù)。cancer,NSCLC)第4版分類標(biāo)準(zhǔn)[3]:其中肺腺癌包括非典型腺瘤樣增共識1:肺結(jié)節(jié)的診斷和處理要采用MDT工作模式和醫(yī)患共同決策454例，隨訪6.5年)的結(jié)果顯示，與胸部X線片相比，采用低劑量計(jì)算[5](NELSON研究：2003年啟動，納入患者15822例，隨訪10年)性肺癌死亡率下降26%,女性肺癌死亡率下降39%～61%,說明LDCT(2013年啟動，納入患者1016740例，其中3581例在中位隨訪3.6年加47.0%),肺癌死亡率明顯低于未篩查組(降低31.0%),全因死亡率顯著低于未篩查組(降低32.0%)。到目前為止，LDCT肺癌篩查的肺結(jié)節(jié)檢出率約為20%,其中8項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究的概率為3%～30%,而13項(xiàng)隊(duì)列研究的概率為5%～51%[7]。肺癌基線CT檢出率(0.2%~2.7%)明顯高于年重復(fù)CT檢出率(0.09%～0.6%)。共識2:肺癌篩查建議采用LDCT,篩查間隔1年，檢出肺結(jié)節(jié)分為直徑≤10mm的稱小結(jié)節(jié)(或亞厘米結(jié)節(jié)),直徑≤5mm的稱微結(jié)節(jié)；異質(zhì)GGN(heterogeneousGGN,HGGN)(僅在肺(1)肺結(jié)節(jié)分為pGGN、mGGN(也稱為PSN)、實(shí)性結(jié)節(jié)和囊腔與者中，基線篩查中近20%的PSN和26%的pGGN吸收或消散，年重復(fù)篩查中66%的新發(fā)pGGN和70%的新發(fā)PSN吸收或消散[8,12]。來自NLST研究[4]的622個SSN中，28%在后續(xù)隨訪中吸收消散。來自NELSON研究[5]的基線篩查的264個SSN中63%在隨訪時吸收或消散，年重復(fù)篩查中67%的新發(fā)SSN在1年、3年和5.5年的隨訪中吸收消散，16個新發(fā)未吸收消散的SSN中有3個惡性(2個AIS,1個IAC);基線篩查的實(shí)性結(jié)節(jié)有562個(55%)消退，356例(52%)參與者未消退的實(shí)性結(jié)節(jié)中，25例(7%)被診斷出患有肺癌。韓國的一項(xiàng)回顧性肺癌篩查研究[13]發(fā)現(xiàn)：基線篩查30.0%的SSN和年重復(fù)篩查78.9%的新SSN在隨訪中自發(fā)消退；基線篩查7.1%的SSN和年重復(fù)篩查2.5%的新SSN表現(xiàn)出增大;基線篩查4.0%的SSN和年重復(fù)篩查1.1%的新SSN共識4:篩查或偶然發(fā)現(xiàn)或者不完整CT掃描(沒有在指定層厚或厚層>2mm)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)吸收消散的概率為20%～70%,首次(1～3個月)復(fù)查常規(guī)劑量薄層HRCT是必要的(1B類證據(jù)，Ⅱ級推薦)。(14%～25%)的肺結(jié)節(jié)出現(xiàn)縮小[14]。這種假性收縮是一個不常見的過多項(xiàng)研究[15-16]結(jié)果提示，約10%～25%的pGGN在隨訪中結(jié)節(jié)變大，Kakinuma等[17]對CT篩查的7294例患者中439個直徑≤5mm的pGGN,在長于5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，有45個(10.3%)增大，其中有4個(0.9%)發(fā)展成腺癌(MIA2個，IAC2個，各占50%),且該4例腺例患者的208個SSN隨訪136個月，27個(13.0%)SSN(大約95%的初始直徑<6mm)增大(有8個增大先于新發(fā)實(shí)性成分),在8.5年共識5:即使是直徑<6mm的肺結(jié)節(jié)也應(yīng)該每年復(fù)查1次(2B類證Tang等[19]回顧性總結(jié)了<30mm的128個持續(xù)性SSN(93個組受試者的5年增長率為67.3%,顯著高于pGGN組受試者的35.5%;PSN組受試者的5年實(shí)性成分增長率為67.3%,顯著高于pGGN組受試者的10.6%;PSN組受試者的5年增長率為24.2%,顯著高于pGGN組(4.3±2.5)年，中位3.5(2.4,6.0)年。在1046個pGGN中，13個(1.2%)發(fā)展為HGGN,56個(5.4%)發(fā)展為PSN,平均變化時間為(3.8±2.0)年，中位3.4(2.0,5.2)年。81個HGGN中，16個(19.8%)在最終隨訪時將1229個SSN分類為：977個(79.5%)pGGN,78個(6.3%)HGGN和174個(14.2%)PSN。在977個pGGN中，有35個被切除(9個MIA,21個AIS和5個AAH);在78個HGGN中，有7個被切除(5個MIA和2個AIS);在174個PSN中，有49個被切僅4.2%為MIA或IAC。增長>2mm的2年和5年SSN增長率：pGGN分別為2%和14%,HGGN分別為12%和24%,PSN分別為17%和48%。pGGN出現(xiàn)實(shí)性成分的2年和5年估計(jì)概率分別為1%和6%,而HGGN為16%和22%。2年和5年實(shí)性成分增長>2mm的估計(jì)概率：pGGN分別為0%和2%,HGGN為0%和5%,PSN分別為9%和22%。影響HGGN為38%,PSN為87%。8項(xiàng)篩查試驗(yàn)[21]發(fā)現(xiàn)有1個肺結(jié)節(jié)的患病率為8%～51%,惡性概率1.1%～12%;其中直徑≤5mm惡性概率<1%,直徑5～10mm惡性mm惡性概率<1%,5～9mm惡性概率2.3%～6%。Henschke等[8]概率為1.3%;肺結(jié)節(jié)體積<100mm3,肺癌的平均概率為0.6%,結(jié)節(jié)別為37.2%、59.3%、78.2%和89.8%,平均60.5%?？傊Y(jié)節(jié)直徑≤5mm惡性概率<1%;直徑5～9mm惡性概率2%～6%直徑≥10mm惡性概率15.2%,直徑≥20mm惡性概率64%~8項(xiàng)篩查試驗(yàn)[21]發(fā)現(xiàn)pGGN的惡性概率(59%～73%)遠(yuǎn)高于實(shí)性結(jié)節(jié)(7%～9%)。Henschke等[8]在基線篩查的233例陽性結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，44例(19%)為SSN(16例PSN、28例pGGN),惡性概率為34%(15例),實(shí)性結(jié)節(jié)僅7%,PSN為63%(10/16),pGGN為18%(5/28)。高于pGGN(2A類證據(jù)，Ⅱ級推薦)。尾征、胸膜附著、胸膜凹陷)、空泡征、血管征(扭曲/擴(kuò)張/僵硬)及囊異常(即牽拉、弓狀或橫穿),則提示應(yīng)在6～12個月進(jìn)行CT隨訪。當(dāng)胸膜皺縮、胸膜附著、胸膜凹陷)、空泡征、血管征(扭曲/擴(kuò)張/僵硬)異性98.7%),這組患者的5年總體生存率(overallsurvival,OS)為率(分別為33%和27%),無明顯差異；在有呼吸道癥狀或CT有感染征使用抗生素(2A類證據(jù)，Ⅱ級推薦)。(1)完全吸收：每年復(fù)查CT(2)部分吸收：3~6個月復(fù)查CT(3)穩(wěn)定或增大共識12(2A類證據(jù)，Ⅱ級推薦):略(升級策略)。(6)隨訪中增大且直徑≥15mm的pGGN,建議間隔3個月復(fù)查常(7)常規(guī)劑量增強(qiáng)CT和/或PET-CT檢查高度年1次常規(guī)劑量薄層HRCT(關(guān)于隨訪持續(xù)及終止時間尚無明確定論);共識14:pGGN原則上不建議做增強(qiáng)CT掃描，但是直徑>8mm的TTNA)診斷肺癌的敏感性為90%[95%CI(88%,91%)],特異性為97%[95%CI(96%,98%)],陽性預(yù)測值1%～2%,陰性預(yù)測值20%~384個肺結(jié)節(jié)(9239例患者)初次行TTNA,有27.6%(2590/9384)的TTNA診斷率為60.0%,SSN的診斷率為64.4%,得出了TTNA對<肺內(nèi)出血、咳血、針道種植等。氣胸最常見，發(fā)生率15%～51.8%,其中咯血和血胸等，發(fā)生率為1%～27%,其中咯血發(fā)生率約1.25%～23%,有17.8%(11.8%～23.8%)的患者需要輸血；血胸為0.20%～0.92%。針道種植非常罕見，發(fā)生率0.012%～0.061%?？諝馑ㄈl(fā)生率為0.02%～1.8%,死亡率高，致殘率高。陰性預(yù)測值為56%,1年后確認(rèn)的診斷準(zhǔn)確率為73%;氣胸發(fā)生率為4.3%,出血為2.5%。2004年Kurimoto等[55]通過前瞻性開放研究評價發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示，前者較后者診斷率高(分別為86.0%和66.0%,能結(jié)果顯示RP-EBUS的診斷敏感性為69%～75%,低于TTNA的93%~診斷率分別為87.6%和88.4%;對惡性疾病機(jī)器人輔助支氣管鏡肺活檢的敏感性為82.1%、特異性為100.0%,TTNA的敏感性為88.5%、特異性共識17(2A類證據(jù)，Ⅱ級推薦):共識18:(1B類證據(jù)，Ⅱ級推薦)(1)肺小結(jié)節(jié)術(shù)前輔助定位適應(yīng)證：①直徑<10mm的肺內(nèi)單發(fā)JCOG1211和CALGB140503結(jié)果[63-66],對于TbNOMONSCLC共識19:(1)肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃是治療早期NSCLC的標(biāo)鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助手術(shù))(2A類證據(jù)，I級推(3)對位于肺外1/3、直徑≤20mm、pGGN或?qū)嵭猿煞?lt;5mm的PSN首選楔形切除(2A類證據(jù)，Ⅱ級推薦)。級推薦)。1～3組(左側(cè)第4L、5、6、7、8、9組，右側(cè)第2R、4R、7、8、9組)共識20:淋巴結(jié)常規(guī)系統(tǒng)清掃或系統(tǒng)采樣至少包括3組縱隔淋巴結(jié)和3組肺內(nèi)淋巴結(jié)，術(shù)前影像學(xué)顯示pGGN或?qū)嵭猿煞?lt;5mm的PSN共識21(1A類證據(jù)，I級推薦):(1)完整切除包括切緣(支氣管、血管、腫瘤附近組織)陰性。無Radiology,SIR)[69]報(bào)道，IA期NSCLC熱消融的1年、3年、5年局部控制率分別為78.0%、55%和42%;1年、3年、5年OS分別為88.9%(78%～91%)、55.7%(36%～78.1%)和34.8%(26%～67.8%);氣胸是最常見的并發(fā)癥(18.7%～45.7%),需要引流者占20.7%(6.7%~46.6%);肺內(nèi)出血發(fā)生率為6.4%(6%～9.3%),需要處理的占1.7%(1.6%～2.9%);胸腔積液發(fā)生率為6.0%(2%～49.2%),大多數(shù)不需要治療；肺膿腫發(fā)生率為4.7%(1.8%～5.7%),其他并發(fā)癥包括膿胸(0.3%)、神經(jīng)損傷(0.3%)、空氣栓塞(0.6%)。到目前為止已經(jīng)報(bào)年、2年、3年OS約為90%、70%和60%。據(jù)，Ⅱ級推薦)。59%)],腫瘤局部進(jìn)展率為26%[95%CI(20%,32%)]。MWA低(分別為11.6%、22.5%和4.6%),但是有潛在增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，包率約為95%和100%。物或心理治療無法緩解(2A類證據(jù)，Ⅱ級推薦)。共識24不建議對IA期NSCLC術(shù)后做基因檢測和常規(guī)輔助治療(2A入患者3047例，每年<2次掃描；每6～12個月)和高頻(納入患者12.5)年，1360例(22.0%)患者復(fù)發(fā)，而高頻監(jiān)測與更高的無復(fù)發(fā)生存率[校正HR=0.93,95%CI(0.83,1.04),P=0.22]或OS[HR=1.04共識25:(1)對IA期NSCLC術(shù)后，