透析處方的調(diào)整課件

腹膜透析處方調(diào)整腹膜透析處方調(diào)整最佳的透析處方獲得充分的透析感覺良好，沒有納差、惡心、疲倦、失眠或其它不適，很少住院適合患者的生活方式，獲得良好生活質(zhì)量

目前還沒有關(guān)于透析處方的最佳方案，有的僅僅是一些經(jīng)驗(yàn)性或理論性的方案。最佳的透析處方獲得充分的透析2處方調(diào)整必備指標(biāo)良好的生活質(zhì)量、生存率透析充分性透析方式透析的處方調(diào)整腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性體表面積殘余腎功能處方調(diào)整必備指標(biāo)良好的生活質(zhì)量、生存率透析充分性透析方式透析3腹膜透析處方調(diào)整的三大要素之一

一、體表面積體格大小患者的體形決定了尿素、肌酐等毒素產(chǎn)生的量，體格大的ESRD患者需要的透析劑量顯然比體格小的患者多。腹膜透析處方調(diào)整的三大要素之一

一、體表面積4腹膜透析處方調(diào)整的三大要素之一

體表面積腹膜透析處方調(diào)整的三大要素之一

5不同地區(qū)腹透人群體表面積比較西方BSA1.85m2香港BSA1.53m2上海BSA1.60m2不同地區(qū)腹透人群體表面積比較西方BSA6腹膜透析處方調(diào)整的三大要素之二

殘腎功能總的毒素清除率=殘腎清除率+腹膜清除率。殘腎清除率越高，需要的腹膜清除率越小，即需要的透析劑量越小。腹膜透析處方調(diào)整的三大要素之二

殘腎功能7腹膜透析處方調(diào)整的三大要素之三

腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性不同的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型對水分和溶質(zhì)的清除能力不同。腹膜透析處方調(diào)整的三大要素之三

腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性8透析處方的調(diào)整課件9●lowtransport□lowaveragetransport▲highaveragetransport■hightransportSalimMujais.KindneyInt,62;s81,p17,2002●lowtransportSalimMujais.Ki10腹膜透析的充分性2腹膜透析處方調(diào)整3腹膜透析的基本原理及PET試驗(yàn)1腹膜透析的充分性2腹膜透析處方調(diào)整3腹膜透析的基本原理及PE11腹膜透析的基本原理溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜透析的基本原理水的轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜透析的基本原理溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜透析的基本原理水的轉(zhuǎn)運(yùn)12腹膜的解剖阻力R1腹膜毛細(xì)血管內(nèi)不流動液體層R2毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞R3毛細(xì)血管基底膜R4腹膜間質(zhì)R5腹膜間皮細(xì)胞R6腹膜內(nèi)不流動的液體層腹腔腹膜毛細(xì)血管腹透液腹膜的解剖阻力R1腹膜毛細(xì)血管內(nèi)不流動液體層R4腹膜間質(zhì)腹腔13溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)彌散轉(zhuǎn)運(yùn)由膜兩側(cè)的濃度梯度決定，高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)。肌酐、尿素氮等小分子代謝廢物主要通過彌散清除由膜兩側(cè)的超濾率決定，水由毛細(xì)血管向腹透液超濾時，伴有溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)。中分子代謝廢物主要通過對流清除。對流轉(zhuǎn)運(yùn)溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)彌散轉(zhuǎn)運(yùn)由膜兩側(cè)的濃度梯度決定，高濃度一側(cè)向低濃度14影響溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的因素腹膜微循環(huán)：微循環(huán)血流量、毛細(xì)血管數(shù)、毛細(xì)血管表面積及通透性腹膜透析膜：腹膜表面積和內(nèi)在通透性、超濾、電荷的作用透析液：生物相容性、滲透壓影響溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的因素腹膜微循環(huán)：微循環(huán)血流量、毛細(xì)血管數(shù)、毛細(xì)15增加彌散轉(zhuǎn)運(yùn)的方法影響因素改善方法溶質(zhì)濃度差↑減少透析留腹時間，增加透析次數(shù)；增加留腹劑量有效腹膜面積↑增加留腹劑量；應(yīng)用血管活性物質(zhì)？溫度↑透析溫度不應(yīng)低于37℃有效彌散距離↑預(yù)防腹膜炎，防止腹膜增厚透析時間↑夜間濕腹增加彌散轉(zhuǎn)運(yùn)的方法影響因素改善方法溶質(zhì)濃度差↑減少透析留腹時16影響對流轉(zhuǎn)運(yùn)的因素對流轉(zhuǎn)運(yùn)是由超濾所決定，因而增加超濾時就增加對流轉(zhuǎn)運(yùn)。影響對流轉(zhuǎn)運(yùn)的因素對流轉(zhuǎn)運(yùn)是由超濾所決定，因而增加超濾時就增17水的轉(zhuǎn)運(yùn)主要靠超濾完成超濾取決于腹膜兩側(cè)凈濾過壓梯度：腹膜兩側(cè)的靜水壓差血漿蛋白所致的膠體滲透壓梯度透析液中葡萄糖所致的晶體滲透壓梯度與淋巴回流有關(guān)。病人的凈超濾量=實(shí)際超濾量-淋巴回流量（淋巴回流主要是指腹透液通過隔下腹膜的終末淋巴管開口匯入淋巴系統(tǒng)）水的轉(zhuǎn)運(yùn)主要靠超濾完成18影響淋巴回流的因素腹腔內(nèi)液體量↑

→淋巴回流量↑腹腔內(nèi)壓力↑

→淋巴回流量↑橫隔淋巴管開放狀態(tài)↑

→淋巴回流量↑體位臥位>立位>活動影響淋巴回流的因素腹腔內(nèi)液體量↑→淋巴回流量↑19增加腹透凈超濾的方法影響因素增加方法滲透壓差↑增加透析液葡萄糖濃度；減少透析液留腹時間；夜間干腹腹膜對水的通透性↑預(yù)防腹膜炎，防止腹膜增厚有效腹膜表面積？面積增加，葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)加快，總體不能增加超濾量腹腔內(nèi)靜水壓↓減少留腹透析液劑量淋巴回流量↓減少留腹透析液劑量，減少腹膜淋巴管開放的藥物？增加腹透凈超濾的方法影響因素增加方法滲透壓差↑增加透析液葡萄20增加腹透液劑量時的變化2L時，大部分病人在4小時尿素氮、肌酐基本達(dá)到平衡。2.5L時，達(dá)平衡時間>4小時，濃度梯度增加，清除增加。有效腹膜表面積增加，清除增加。對清除率的凈作用提高20-25%左右葡萄糖達(dá)平衡時間延長，葡萄糖梯度增加。腹腔內(nèi)壓增加，淋巴回流增加。對凈超濾的影響不一，不能明顯增加超濾。——2L增加至2.5L——增加腹透液劑量時的變化2L時，大部分病人在4小時尿素氮、肌酐21增加腹透液濃度的變化超濾量增加4.25%時，3小時內(nèi)超濾量增加，以后逐漸下降，至8-10小時出現(xiàn)反超濾對流增加，溶質(zhì)清除增加易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要時應(yīng)用——1.5%增加至4.25%——增加腹透液濃度的變化超濾量增加——1.5%增加至4.25%—22減少腹透液留腹時間的變化葡萄糖梯度增加，超濾量增加。溶質(zhì)梯度增加，溶質(zhì)清除量增加。透析次數(shù)增加，病人不易耐受，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，只是在為增加超濾時采用，或進(jìn)行APD時。減少腹透液留腹時間的變化葡萄糖梯度增加，超濾量增加。23增加CAPD的清除率：最主要三種選擇增加交換次數(shù)增加留腹液量提高透析液濃度增加CAPD的清除率：最主要三種選擇增加交換次數(shù)24腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性的檢測

腹膜平衡試驗(yàn)（peritonealequilibrationtest,PET)1987年由Twardowski提出，以確定腹膜的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性。在標(biāo)準(zhǔn)化條件下測得腹透液中與血液中肌酐和葡萄糖濃度比值（D/P），據(jù)此確定患者腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)類型。D/P值越大，溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)性能越好，溶質(zhì)清除越好；葡萄糖清除也增加，因而，超濾越差。根據(jù)D/P值，將腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性分為四類：高轉(zhuǎn)運(yùn)；高平均轉(zhuǎn)運(yùn)；低平均轉(zhuǎn)運(yùn)；低轉(zhuǎn)運(yùn)。腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性的檢測

腹膜平衡試驗(yàn)（peritoneal25標(biāo)準(zhǔn)PET

1、PET前夜予1.5%葡萄糖腹透液2L留腹8~12小時，早上試驗(yàn)前不能引流前夜留腹液。2、準(zhǔn)備2.5%腹透液2L，加溫至37℃。3、患者取坐位，在20分鐘內(nèi)引流出前夜腹透液，測其容量。4、患者臥位，將2.5%腹透液2L，以每2分鐘400mL的速度在10分鐘內(nèi)全部灌入腹腔，每400mL身體活動一下。5、留腹4小時后20分鐘排空腹腔內(nèi)腹透液。6、分別留取0、2、4小時腹透液標(biāo)本（肌酐、葡萄糖），及2小時血標(biāo)本（肌酐、血糖）。7、計(jì)算0小時、2小時和4小時腹透液與血肌酐濃度比（D/Pcr）及2小時、4小時與0小時透析液葡萄糖比（D/D0）。或由PDAdequest軟件計(jì)算。標(biāo)準(zhǔn)PET

1、PET前夜予1.5%葡萄糖腹透液2L留腹826快速PET1-5步驟同標(biāo)準(zhǔn)PET。6、留取4小時透析液和血液標(biāo)本測定肌酐和葡萄糖濃度，根據(jù)D/Pcr和透析液葡萄糖濃度綜合判斷腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性。快速PET1-5步驟同標(biāo)準(zhǔn)PET。27改良PET的測定操作：用2L4.25%腹透液腹腔中保留4h，分別收集0h、1h、4h的透析液及1h的血標(biāo)本，測定肌酐、葡萄糖、鈉離子濃度。意義：4hD/Pcr值與標(biāo)誰PET意義相一致；凈超濾量＜400ml，D/Pcr＞0.81診斷為超濾衰竭。改良PET的測定操作：用2L4.25%腹透液腹腔中保留4h，28改良PET時腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性分類轉(zhuǎn)運(yùn)特性分類4小時肌酐D/P值高轉(zhuǎn)運(yùn)＞

0.82高平均轉(zhuǎn)運(yùn)0.72～0.82低平均轉(zhuǎn)運(yùn)0.62～0.72低轉(zhuǎn)運(yùn)＜0.62改良PET時腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性分類轉(zhuǎn)運(yùn)特性分類4小時肌29腹膜透析的充分性2腹膜透析處方調(diào)整3腹膜透析的基本原理及PET試驗(yàn)1腹膜透析的充分性2腹膜透析處方調(diào)整3腹膜透析的基本原理及PE30腹膜透析的充分性臨床狀態(tài)良好清除一定的毒素，無明顯尿毒癥癥狀清除過多的水分，維持水平衡維持電解質(zhì)和酸堿平衡營養(yǎng)狀態(tài)好，貧血改善明顯并發(fā)癥率和死亡率最低化腹膜透析的充分性臨床狀態(tài)良好31腹透充分性標(biāo)準(zhǔn)充分性指標(biāo)：

Kt/V≥1.7/wCcr≥50L/w/1.73m2腹透充分性標(biāo)準(zhǔn)32當(dāng)KT/V與CCr不匹配時怎么考慮？殘余腎功能--對肌酐清除率的影響比對尿素清除率的影響大-小管分泌與小管重吸收轉(zhuǎn)運(yùn)特性--低轉(zhuǎn)運(yùn)的病人肌酐清除率明顯低于尿素清除率，轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)對肌酐清除率的影響大短時留腹方案-白天干腹APD的肌酐清除率相對低于尿素清除率-平衡時間短對肌酐清除影響更大身體體積的增加-使V的增加多于BSA的增加，因而Kt/V的減少比肌酐清除率的減少明顯當(dāng)KT/V與CCr不匹配時怎么考慮？殘余腎功能--對肌酐清除33例一男性，75歲，診斷高血壓病3級，痛風(fēng)，慢性腎臟病5期，因斜疝1.5%1.5L腹透液夜間留腹12小時。一般情況良好，尿量1600mL/24h，體重指數(shù)28Kg/m2，無水腫，BP130/75mmHg，HB124g/L，KT/V0.31，CCr60mL/w例一男性，75歲，診斷高血壓病3級，痛風(fēng)，慢性腎臟病5期，因34Kt/V與肌酐清除率的計(jì)算

比較實(shí)際Kt/V與CrCl值對各種殘余腎GFR應(yīng)用的資料中

Kt/V為2.0注意:當(dāng)殘余腎功能改變時，總

Kt/V與

CrCl之間的關(guān)系亦發(fā)生變化020406080100120140107.552.50RRGFR/ml/minCrClCrClKt/VKt/V2.03.01.04.0Kt/V與肌酐清除率的計(jì)算

比較實(shí)際Kt/V與CrC35Kt/V還是CrCl?

Dr.J.Burkharts建議如果Kt/V&CCr>目標(biāo)值

無需調(diào)整處方如果Kt/V&CCr<目標(biāo)值

提高透析劑量如果Kt/V>但CCr小于目標(biāo)值

暫可不調(diào)整處方，密切觀察如果CCr>但Kt/V小于目標(biāo)值

可能需要增加透析劑量Kt/V還是CrCl?

Dr.J.Burkhart36腹膜透析的充分性2腹膜透析處方調(diào)整3腹膜透析的基本原理及PET試驗(yàn)1腹膜透析的充分性2腹膜透析處方調(diào)整3腹膜透析的基本原理及PE37腹膜透析處方的調(diào)整處方調(diào)整的程序：AIMA(Assess)

評估透析充分性的參數(shù)

I(Individualize)

根據(jù)BAS、RRF、PET制定個體化方案M(monitor)

定期復(fù)查調(diào)整處方腹膜透析處方的調(diào)整處方調(diào)整的程序：AIM38處方調(diào)整的策略初始期：術(shù)后4周內(nèi)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行處方調(diào)整第一個月門診：調(diào)整處方臨床評估（尿毒癥表現(xiàn)、貧血、水腫、殘余腎功等）營養(yǎng)狀態(tài)評估透析充分性評估腹膜平衡試驗(yàn)至少每6個月進(jìn)行一次上述評估，并進(jìn)行處方調(diào)整處方調(diào)整的策略初始期：術(shù)后4周內(nèi)39可供調(diào)整的參數(shù)24小時總灌注量…6Ｌ～10Ｌ每次交換的灌注量………………2L、2.5/3L

每個周期透析液的留腹時間……3-12h交換次數(shù)…………3~5次透析液糖濃度……1.5/2.5/4.25透析液鈣濃度…….1.25/1.75新型透析液…….…Icodextrin可供調(diào)整的參數(shù)24小時總灌注量…6Ｌ～10Ｌ40PET對處方調(diào)整的意義溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)速率定義脫水效果溶質(zhì)清除選擇透析方式高轉(zhuǎn)運(yùn)HighD/P0.81-1.03D/Do<0.26差佳APD(CCPDNPDDAPD)高平均轉(zhuǎn)運(yùn)HighaverageD/P0.65-0.81D/Do0.26-0.38較好佳各種PD低平均轉(zhuǎn)運(yùn)LowaverageD/P0.5-0.65D/Do0.38-0.49佳佳或不足Ccr>4ml/min采用CAPDCCPD體表面積大者采用高劑量透析>9升/天低轉(zhuǎn)運(yùn)LowD/P<0.5D/Do0.49-0.61佳不足高劑量PD或HDPET對處方調(diào)整的意義溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)速率定義脫水效果溶質(zhì)清除選擇透41提示容量負(fù)荷過多的臨床表現(xiàn)下肢，腰骶部浮腫胸腔積液心包積液高血壓提示容量負(fù)荷過多的臨床表現(xiàn)下肢，腰骶部浮腫42容量負(fù)荷過重的治療方法限制鈉的攝入利尿劑的使用（袢利尿劑，尿量>100ml患者有效）增加UF注意殘腎功能的保護(hù)2006PD指南所推薦使用ACEI類降壓藥對保護(hù)RRF有利容量負(fù)荷過重的治療方法限制鈉的攝入43各種透析模式的特點(diǎn)CAPDCCPDNIPDTPD操作手工自動自動自動設(shè)備可斷開循環(huán)循環(huán)循環(huán)連續(xù)進(jìn)行是是否否尿素清除高中等低高中分子毒素清除高高低高透析液量8-10L/d8-12L/d12-24L/d12-24L/d治療時間24hr/d24hr/d8hr/d8hr/d自由時間夜間日間日間日間方便程度差好好好費(fèi)用低中等高高各種透析模式的特點(diǎn)CAPDCCPDNIPDTPD操作手工自動44初始透析劑量的選擇開始給予全量透析還是逐步增加劑量?初始透析劑量的選擇開始給予全量透析還是逐步增加劑量?45透析劑量調(diào)整方式的比較逐漸增加劑量個體化的透析處方,根據(jù)Kt/V等透析充分性標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整劑量經(jīng)常進(jìn)行檢查和評估經(jīng)濟(jì),讓患者逐漸適應(yīng),較少出現(xiàn)厭煩給予全量透析一開始就給予統(tǒng)一的透析劑量,非個體化無須頻繁檢查和評估給予”額外”的透析清除率,要求患者很快適應(yīng),易造成患者厭煩透析劑量調(diào)整方式的比較逐漸增加劑量給予全量透析46初始透析劑量的選擇殘腎功能體表面積此時還不知道腹膜的轉(zhuǎn)運(yùn)特性！初始透析劑量的選擇殘腎功能此時還不知道腹膜的轉(zhuǎn)運(yùn)特性！47CAPD根據(jù)患者RRF：3－4袋/天1.5%PD液CAPD48培訓(xùn)期

—制定第1個月的處方常規(guī)臨床評估有無味覺不良惡心/嘔吐失眠肌肉無力Ca/P平衡情況血壓控制情況殘腎功能完成營養(yǎng)評估（SGA）培訓(xùn)期

—制定第1個月的處方常規(guī)臨床評估49第1個月門診

—充分性評估及處方調(diào)整完成收集24小時透析液及尿液4小時標(biāo)準(zhǔn)PET第1個月門診

—充分性評估及處方調(diào)整完成50第1個月門診

—充分性評估及處方調(diào)整計(jì)算每周清除率明確腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性nPCR第1個月門診

—充分性評估及處方調(diào)整計(jì)算51第1個月門診

—充分性評估及處方調(diào)整常規(guī)臨床評估伴發(fā)疾病貧血的治療體重及液體平衡患者的超濾功能每月常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查第1個月門診

—充分性評估及處方調(diào)整常規(guī)臨床評52第1個月門診

—充分性評估及處方調(diào)整常規(guī)臨床評估有無味覺不良惡心/嘔吐失眠肌肉無力Ca/P平衡情況血壓控制情況殘腎功能監(jiān)測RRF的變化及可能影響清除率的因素第1個月門診

—充分性評估及處方調(diào)整常規(guī)臨床評53每月常規(guī)門診常規(guī)臨床評估伴發(fā)疾病貧血的治療體重及液體平衡患者的超濾功能每月常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查有無味覺不良惡心/嘔吐失眠肌肉無力Ca/P平衡情況血壓控制情況殘腎功能監(jiān)測RRF