抗心律失常藥課件

第一節(jié)抗心律失常藥

第四章心血管系統(tǒng)藥理第一節(jié)抗心律失常藥第四章心血管系統(tǒng)藥理第一節(jié)抗心律失常藥第四章心血管系統(tǒng)藥理第一節(jié)正常心律：竇性心律(頻率：60~100次/分)

規(guī)則(每2個心動周期間隔時間均等)PQRSPPPPPT心律失常arrhythmia：異于正?！^快或過慢或不規(guī)則

（心肌興奮沖動形成異常和/沖動傳導(dǎo)異常）正常心律：竇性心律(頻率：60~100次/分)PQRSPP正常心律：竇性心律(頻率：60~100次/分)PQRSPP心律失常分類緩慢型：竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯；異丙腎上腺素或阿托品治療

快速型：

房性早搏、房性心動過速、心房纖顫、心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速、室性早搏、室顫心律失常分類緩慢型：竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯；異丙腎上腺心律失常分類緩慢型：竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯；異丙腎上腺＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－－－－外內(nèi)Na+Cl-A-K+K+K+A-K+Cl-Cl-Cl-Na+Na+Na+Na+Na+A-A-A-A-A-A-K+K+K+K+K+K+K+A-A-A-A-A-A-K+K+A-A-A-

普通細(xì)胞（非自律性細(xì)胞，工作細(xì)胞），包括心房肌和心室肌。分化的心肌細(xì)胞（自律細(xì)胞），包括竇房結(jié)、房室交界、房室束和末梢浦肯野纖維心肌細(xì)胞分類K+靜息膜電位(restingmembranepotential)Cl-＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－心肌細(xì)胞動作電位(actionpotential,AP)離子通道開放，陽離子內(nèi)流——去極陽離子外流——復(fù)極去極0+30mv-90-70復(fù)極心肌細(xì)胞動作電位(actionpotential,AP心肌細(xì)胞動作電位(actionpotential,AP心肌動作電位及離子轉(zhuǎn)運動作電位時程（actionpotentialduration,APD）：0～3相,主要受K+外流速度的影響，膜電位恢復(fù)所需時間4相：Na+-K+ATPase

4相0相：大量Na+

內(nèi)流0+302相：Ik-K+外流，Ca++、

Na+內(nèi)流3相：Ik-大量K+外流mv-901相：ItoK+短暫外流-70APD心肌動作電位及離子轉(zhuǎn)運動作電位時程（actionpoten心肌動作電位及離子轉(zhuǎn)運動作電位時程（actionpoten自律細(xì)胞的自律性自律細(xì)胞4相不穩(wěn)定→自動緩慢去極化。自律細(xì)胞4相復(fù)極完畢所達(dá)到的最大膜電位：最大舒張期電位（MDP）非自律細(xì)胞自律細(xì)胞SA/AV結(jié)自律細(xì)胞的自律性自律細(xì)胞4相不穩(wěn)定→自動緩慢去極化。自律細(xì)胞自律細(xì)胞的自律性自律細(xì)胞4相不穩(wěn)定→自動緩慢去極化。自律細(xì)胞一、心肌細(xì)胞膜電位

靜息電位（RP）極化：膜內(nèi)較膜外負(fù)90mv(心室肌、蒲氏纖維)

動作電位

（actionpotential,AP）先除極后復(fù)極

0相（快速除極）——Na+內(nèi)流

1相（快速復(fù)極初期）——K+短暫外流

2相（緩慢復(fù)極）——Ca2+、Na+（少量）內(nèi)流，

K+外流

3相（快速復(fù)極末期）——K+外流

4相（靜息期）

非自律細(xì)胞——靜息電位自律細(xì)胞——4相坡度（斜率）最大舒張期電位（MDP）Na+外流，K+內(nèi)流恢復(fù)原來極化狀態(tài)正常心肌電生理離子通道

Na+

、Ca2+

、K+通道一、心肌細(xì)胞膜電位非自律細(xì)胞——靜息電位自律細(xì)胞——4相坡一、心肌細(xì)胞膜電位非自律細(xì)胞——靜息電位自律細(xì)胞——4相坡

二、快反應(yīng)細(xì)胞 慢反應(yīng)細(xì)胞

心房肌、心室肌、蒲氏纖維竇房結(jié)、房室結(jié)、病變心肌

膜電位

大（-80~-95mV）?。?50~-70mV）

0相

快Na+內(nèi)流為主慢Ca++內(nèi)流去極快去極慢傳導(dǎo)

快(0.4~4.0m/s)

慢(0.02~0.05m/s)4相

Na+內(nèi)流

Ca++內(nèi)流

K+外流

K+外流

二、快反應(yīng)細(xì)胞 慢反應(yīng)細(xì)胞

心房肌、心室肌、蒲二、快反應(yīng)細(xì)胞 慢反應(yīng)細(xì)胞

心房肌、心室肌、蒲三、膜反應(yīng)性(membraneresponsiveness)和傳導(dǎo)速度膜反應(yīng)性：不同的膜電位受到刺激后所誘發(fā)的0期上升最大速度Vmax水平之間的關(guān)系，反映傳導(dǎo)速度。膜電位與傳導(dǎo)速度的關(guān)系

膜反應(yīng)膜電位0相VmaxAP振幅傳導(dǎo)V

高大-負(fù)值大快大快低小-負(fù)值小慢小慢

藥物降低膜反應(yīng)性——減慢傳導(dǎo)速度三、膜反應(yīng)性(membraneresponsiveness三、膜反應(yīng)性(membraneresponsiveness絕對不應(yīng)期ARP：

0相—-55mv，復(fù)極化初始階段，心肌細(xì)胞對任何刺激都不引起反應(yīng)。

有效不應(yīng)期ERP：

0相—-60mv,膜電位復(fù)極至-60mV時，強刺激可使膜局部去極化，但不能傳播為全面去極化的AP。

相對不應(yīng)期RRP：過了有效不應(yīng)期，強刺激可產(chǎn)生動作電位。此期內(nèi)，期前激動所引起的收縮稱過早搏動。四、不應(yīng)期refractoryperiod與興奮性1230ARPERPRRPAPD020-20-40-60-80-100絕對不應(yīng)期ARP：

0相—-55mv，復(fù)極化初始階段，心絕對不應(yīng)期ARP：

0相—-55mv，復(fù)極化初始階段，心

0相Na+內(nèi)流↑

0相去極速率↑

傳導(dǎo)↑

2相Ca2+內(nèi)流↑心肌收縮力↑

3相K+外流↓

復(fù)極減慢

APD↑

ERP↑

MDP↓

4相Na+內(nèi)流↑

4相坡度（斜率）

自律性↑

4相Ca2+內(nèi)流↑

4相K+外流↓

各時相離子（K+、Na+、Ca+

）的變化與心肌的自律性、傳導(dǎo)性、心肌收縮力、有效不應(yīng)期（ERP）及動作電位時程（APD）的關(guān)系：

0相Na+內(nèi)流↑0相去極速率↑傳導(dǎo)↑

2

0相Na+內(nèi)流↑0相去極速率↑傳導(dǎo)↑

2三種因素決定自律性高低：

1.

4相舒張期自動去極化的速度（即4相坡度）

2.

最大舒張電位（MDP）的大小

3.

閾電位（TP）水平的高低

▲4相坡度↑（變陡）

MDP變小（負(fù)值減少）自律性升高

TP水平下移（負(fù)值增大）TP1TP2三種因素決定自律性高低：

1.4相舒張期自動去極化的速度三種因素決定自律性高低：

1.4相舒張期自動去極化的速度二、心律失常發(fā)生的機制自律性↑或異常：交感神經(jīng)功能亢進：竇房結(jié)起搏點沖動發(fā)放加速—

竇性心動過速竇房結(jié)功能↓或潛在起搏點自律性↑：異位起搏點沖動的形成—早搏非自律細(xì)胞：心房肌，心室肌缺血缺氧：靜息電位﹤-60mV時，亦能出現(xiàn)自律性異常（一）沖動形成異常二、心律失常發(fā)生的機制自律性↑或異常：（一）沖動形成異常二、心律失常發(fā)生的機制自律性↑或異常：（一）沖動形成異常二、

后去極 發(fā)生時間 機制處理

早后去極

4相之前 Ca2+內(nèi)流↑抑Ca2+內(nèi)流

遲后去極

4相Ca2+內(nèi)流↑抑Ca2+、

→

Na+短暫內(nèi)流

Na+內(nèi)流

后去極特點：頻率快、振幅較小、振蕩性波動，膜電位不穩(wěn)定，易致異常沖動發(fā)放：觸發(fā)活動

后去極（afterdepolarization）：在0相去極化以后發(fā)生的去極，易引起期前興奮。觸發(fā)活動（triggeredactivity）早后除極遲后除極后去極 發(fā)生時間 機制后去極 發(fā)生時間 機制（1）單向傳導(dǎo)阻滯：心肌某一部分不應(yīng)期異常延長，使與鄰近細(xì)胞不應(yīng)期不一致，或由病變引起傳導(dǎo)遞減。（2）折返激動：沖動經(jīng)傳導(dǎo)通路折回原處而反復(fù)運行，引起心律失常。單次折返：期前收縮→早博。

連續(xù)折返：心動過速，撲動或顫動。（二）沖動傳導(dǎo)異常單向阻滯21單向阻滯和折返21正常沖動傳導(dǎo)21單向阻滯的消除（利多卡因、苯妥因鈉）雙向阻滯（奎尼?。?1（1）單向傳導(dǎo)阻滯：心肌某一部分不應(yīng)期異常延長，使與鄰近細(xì)胞（1）單向傳導(dǎo)阻滯：心肌某一部分不應(yīng)期異常延長，使與鄰近細(xì)胞

1、

降低自律性

4相Na+內(nèi)流↓Ca+內(nèi)流↓K+外流↑

3相K+外流↑而MDP↑

上移閾電位（阻Na+通道）

3、消除折返（一）改變傳導(dǎo)性：

①加快傳導(dǎo)而消除單向阻滯：0相Na+的內(nèi)流↑，↑膜反應(yīng)性②減慢傳導(dǎo)而使單向阻滯變成雙向阻滯Lidocaine，Phenytoinsodium2、減少后去極與觸發(fā)活動抗心律失常藥物的作用機理4相坡度變平0相Na+的內(nèi)流↓，↓膜反應(yīng)性

Quinidine

1、

降低自律性

4相Na+內(nèi)流↓Ca+內(nèi)流↓

1、

降低自律性

4相Na+內(nèi)流↓Ca+內(nèi)流↓

1）延長ERP及APD（但延長ERP更顯著）

APD↑

3相K+的外流↓復(fù)極減慢

ERP↑

2）縮短ERP及APD（但縮短APD更顯著）

APD↓

3相K+的外流↑復(fù)極加快

ERP↓

但↓APD>↓ERP所以相對延長ERP

3）或使ERP的長短趨向均一

（二）改變ERP及APD：

1）延長ERP及APD（但延長ERP更顯著）

1）延長ERP及APD（但延長ERP更顯著）Ⅰ、阻Na+內(nèi)流藥：根據(jù)阻滯鈉通道情況又分

-IA奎尼丁quinidine

-IB利多卡因lidocaine

-IC普羅帕酮propafenone

三、抗心律失常藥物的分類Sodiumchannelblockers-blockerspropranololⅡ、β-受體阻滯藥：心得安（普萘洛爾）IncreasedAPDdrugs

amiodaroneⅢ、延長APD藥：乙胺碘呋酮（胺碘酮）Calciumchannelblockers

verapamilⅣ、阻Ca2+內(nèi)流藥：維拉帕米（戊脈安）

（異博定）Ⅰ、阻Na+內(nèi)流藥：根據(jù)阻滯鈉通道情況又分

Ⅰ、阻Na+內(nèi)流藥：根據(jù)阻滯鈉通道情況又分

一、Ⅰ類藥——鈉通道阻斷藥（一）ⅠA類藥物：中度抑制Na+內(nèi)流

奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺

奎尼?。℅uinidine）

本品為金雞鈉樹皮的生物堿，是奎寧的右旋體一、Ⅰ類藥——鈉通道阻斷藥奎尼?。℅uini一、Ⅰ類藥——鈉通道阻斷藥奎尼?。℅uini一、直接作用

2、減慢傳導(dǎo)

抑制快鈉通道—Na+內(nèi)流↓—AP振幅↓—0相去極V↓

—傳導(dǎo)↓—單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯—消除折返

3、延長ERP抑3相K+外流：↑APD；抑Na+內(nèi)流：↑ERP

↑ERP>↑APD→消除折返

4、減弱心肌收縮力：↓2相Ca2+內(nèi)流

二、間接抗膽堿作用

心房肌ERP↑：利于治療房顫房撲

房室傳導(dǎo)↑室率↑：先用強心苷對抗

三、間接抗受體作用：血管擴張，血壓下降

奎尼丁藥理作用治療量:抑4相Na+、Ca+內(nèi)流,↓自律性。對正常竇房結(jié)：自律性影響不明顯；竇房結(jié)功能不全時：明顯抑制自律性。1、降低自律性一、直接作用

2、減慢傳導(dǎo)

抑制快鈉一、直接作用

2、減慢傳導(dǎo)

抑制快鈉奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD比值的影響01234

200-20-40-60-80-100A

動作電位時相QSTB相應(yīng)的心電圖RERPCERP/APD比值A(chǔ)PD降低膜反應(yīng)性延長ERP、APD延長Q-T間期QRS波加寬：給藥前：給藥后奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD比值的影響01奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD比值的影響01體內(nèi)過程口服F為70%~80%，30min出現(xiàn)作用，2~3h作用最強血漿蛋白結(jié)合率為80%心肌濃度=10血藥濃度肝臟代謝，活性物（三羥奎尼丁）酸性尿中排泄↑臨床應(yīng)用廣譜，各種快速型心律失常治療房顫時與地高辛合用，防止心室率加快體內(nèi)過程臨床應(yīng)用治療房顫時與地高辛合用，防止心室率加快體內(nèi)過程臨床應(yīng)用治療房顫時與地高辛合用，防止心室率加快體內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率：1/3，安全范圍窄栓塞：竇性復(fù)律，收縮力↑心房附壁栓子脫落金雞鈉反應(yīng)：胃腸、CNS反應(yīng)（耳鳴、聽力↓，視力模糊、暈厥等）低血壓（阻斷受體）其他：藥熱，血小板↓，易引起地高辛中毒房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯治療濃度：心室內(nèi)傳導(dǎo)減慢，QRS波延長>50%，為中毒，應(yīng)減量不良反應(yīng)發(fā)生率：1/3，安全范圍窄不良反應(yīng)發(fā)生率：1/3，安全范圍窄不良反應(yīng)發(fā)生率：1/3，安6.奎尼丁暈厥或猝死：引起嚴(yán)重心動過速型心律失常→暈厥、驚厥乃至死亡。由于室內(nèi)彌漫性傳導(dǎo)阻滯→眾多異位節(jié)律點發(fā)放沖動所致處理：人工呼吸，胸外心臟擠壓、電擊除顫、異丙腎上腺素、乳酸鈉6.奎尼丁暈厥或猝死：引起嚴(yán)重心動過速型心律失?！鷷炟?、驚厥6.奎尼丁暈厥或猝死：引起嚴(yán)重心動過速型心律失常→暈厥、驚厥注意用奎尼丁治療房顫、房撲前應(yīng)先用強心甙苯巴比妥可↓奎尼丁作用奎尼丁與其他血管舒張藥合用可致BP↓↓↓禁用于房室傳導(dǎo)阻滯、強心苷中毒和過敏病人。慎用于心衰及低血壓注意用奎尼丁治療房顫、房撲前應(yīng)先用強心甙注意用奎尼丁治療房顫、房撲前應(yīng)先用強心甙注意用奎尼丁治療房顫普魯卡因胺（Procainamide）

【藥理作用】：1對心臟的直接作用與奎相似但弱

2僅有微弱的抗膽堿作用；3不阻斷受體

【應(yīng)用】：

1房撲、房顫:療效不如奎尼丁

2對室性心動過速:療效優(yōu)于奎尼丁

靜脈注射或滴注用于搶救危急病例。

【不良反應(yīng)】肝臟中的代謝成分N-乙酰普魯卡因胺（NAPA）

仍有活性，過多NAPA易引起Tdp。久用引起“紅斑狼瘡樣反應(yīng)”，故用藥以不超過1月為宜。

其它IA類藥物普魯卡因胺（Procainamide）

【藥理作用】：1對普魯卡因胺（Procainamide）

【藥理作用】：1對（二）ⅠB類藥物：利多卡因、苯妥因鈉、美西律

電生理特點：1、輕度阻Na+

內(nèi)流,促K+外流

2、相對延長ERP

3、浦氏纖維對其敏感→只對室性心律失常有效（窄譜）（二）ⅠB類藥物：利多卡因、苯妥因鈉、美西律

電生理特點：1（二）ⅠB類藥物：利多卡因、苯妥因鈉、美西律

電生理特點：1利多卡因（Lidocaine）藥理作用

1、降低自律性（↓4相坡度，↓浦氏纖維自律性）

2、改善傳導(dǎo)性：①細(xì)胞外K+低時促K+外流致超極化→加快傳導(dǎo)→消除折返②心肌梗死區(qū)能減慢傳導(dǎo)→消除折返

高濃度時或細(xì)胞外高K+減慢傳導(dǎo)

3、ERP相對延長利多卡因（Lidocaine）利多卡因（Lidocaine）利多卡因（Lidocaine）1、選擇性促進心室內(nèi)浦氏纖維4相K+外流↑，4相坡度↓

→自律性↓

2、相對延長ERP

3相K+外流↑，復(fù)極加快，APD縮短，ERP縮短，但縮短APD>ERP，所以相對延長ERP，期前興奮↓

3、改善病區(qū)傳導(dǎo)

3相K+外流↑→膜電位負(fù)值↑→0相去極速率↑→傳導(dǎo)↑→消除單向阻滯→消除折返

高濃度⊙Na+內(nèi)流→0相去極速率↓→傳導(dǎo)↓→單向阻滯變雙向阻滯→消除折返

利多卡因?qū)π募P、心電圖及ERP/APD比值的影響ERP/APD比值01234

200-20-40-60-80-100動作電位時相QST相應(yīng)心電圖Q-T↓RERPAPD1、選擇性促進心室內(nèi)浦氏纖維4相K+外流↑，4相坡度↓

1、選擇性促進心室內(nèi)浦氏纖維4相K+外流↑，4相坡度↓

體內(nèi)過程首關(guān)效應(yīng)明顯口服無效。靜注維持10~20min，需靜滴給藥后5~7h達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度。高效、快效、短效、安全不良反應(yīng)

1CNS：思睡，頭痛，視物模糊，抽搐，呼吸抑制。

2大劑量：Bp↓，竇性停博。

3II、III房室傳導(dǎo)阻滯禁用臨床應(yīng)用室性心律失常。（房性無效）

急性心肌梗塞伴發(fā)的室性心律失常的首選藥。體內(nèi)過程不良反應(yīng)1CNS：思睡，頭痛，視物模糊，抽搐，臨體內(nèi)過程不良反應(yīng)1CNS：思睡，頭痛，視物模糊，抽搐，臨苯妥英鈉（PhenytoinSodium）作用特點：1.對心肌作用類似lidocaine

2.與強心苷競爭Na+-K+ATP酶，使強心苷從酶中脫下，恢復(fù)酶的活性，抑制

強心苷中毒所致的遲后除極及觸發(fā)活動

（對抗強心苷中毒所致Arr）

3.肝藥酶誘導(dǎo)劑，加速強心苷的代謝。應(yīng)用：主要用于強心苷類藥物中毒所致的心律失常

也可用于麻醉、心臟病手術(shù)后室性心律失常不良反應(yīng)：見抗癲癇藥

細(xì)胞膜-90mv鈉鉀泵Na+K+苯妥英鈉（PhenytoinSodium）作用特點：1.苯妥英鈉（PhenytoinSodium）作用特點：1.美西律（Mexiletine）1．化學(xué)結(jié)構(gòu)與利多卡因相似，故其作用與應(yīng)用均與利多卡因相似2．特點：口服有效，常用于維持利多卡因的療效，對室性心動速型心律失常有效率約50~60%

較持久（6~8h），對利多卡因治療無效者可能有效注意：對重度心衰、心源性休克、緩慢型Arr及心內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者忌用美西律（Mexiletine）1．化學(xué)結(jié)構(gòu)與利多卡因相似，故美西律（Mexiletine）1．化學(xué)結(jié)構(gòu)與利多卡因相似，故

藥理作用

阻滯Na+通道

↓傳導(dǎo)（心房、心室、浦肯野纖維）

↓自律性（浦肯野纖維）

↑ERP（亦阻Ｋ+通道）

阻斷受體和Ca2+通道（輕度），（三）ⅠC類藥物：重度阻滯Na+通道

氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮應(yīng)用：(廣譜)類似Quinidine。近年報導(dǎo)本類藥可致心律失常，↑死亡率，應(yīng)慎用。普羅帕酮（Propafenone）（心律平）12

藥理作用阻滯Na+通道

藥理作用阻滯Na+通道

藥理作用阻斷心臟1受體阻斷Na+通道促進K+外流：↓APD>↓ERP，大劑量則明顯延長之（阻斷Na+通道,膜穩(wěn)定作用）

ERP↑

使4相K+外流↑傳導(dǎo)↓

Na+、Ca+內(nèi)流↓自律性↓

1-受體阻滯心力↓

心率↓二、Ⅱ類藥——β腎上腺素受體阻斷藥應(yīng)用：竇性心動過速首選

其它室上性Arr或合并有高血壓、心絞痛的患者普萘洛爾（Propranolol）（心得安）藥理作用阻斷心臟1受體藥理作用阻斷心臟1受體三、Ⅲ類藥—延長動作電位時程藥藥理作用

■抑制多種離子通道：K+（主）、

Na+、Ca2+通道；■阻斷、β受體

1、自律性↓：竇房結(jié)、浦肯野纖維

2、傳導(dǎo)↓：房室結(jié)、浦肯野纖維（Na+、K+通道）

3、APD和ERP↑：心房和浦肯野纖（阻K+通道）

4、阻斷、受體（非競爭性），松弛血管平滑肌，擴冠脈，減少心肌耗氧量

胺碘酮（Amiodarone）作用特點

慢效、長效、廣譜三、Ⅲ類藥—延長動作電位時程藥藥理作用■抑制三、Ⅲ類藥—延長動作電位時程藥藥理作用■抑制應(yīng)用

1、

各種室上性及室性心律失常

2、

也適用于冠心病引起的心律失常

不良反應(yīng)1．甲狀腺功能亢進或低下：發(fā)生率約9%

因含碘過多（37.2%）之故；碘過敏2．角膜黃色斑：不影響視力，停藥可恢復(fù)4．肝臟損害，間質(zhì)性肺炎，肺纖維化嚴(yán)重

5．心律失?；蚣又匦墓δ懿蝗篿v時較易出現(xiàn)注意：與Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥合用可引起竇性心動過緩，甚至停搏，房室傳導(dǎo)阻滯禁用。應(yīng)用

1、

各種室上性及室性心律失常

2、

也應(yīng)用

1、

各種室上性及室性心律失常

2、

也四、Ⅳ類藥—鈣拮抗藥

維拉帕米（Verapamil）（戊脈安）（異博定）作用：選擇性阻滯慢鈣通道，抑制Ca+內(nèi)流

1、竇房結(jié)及房室結(jié)自律性↓

2、傳導(dǎo)↓、ERP↑，利于消除折返

3、心肌收縮力↓，耗氧↓

4、外周血管擴張，血壓↓應(yīng)用：陣發(fā)性室上性心動過速：首選也適用于兼有心絞痛，高血壓的患者對房性心動過速、房顫、房撲患者可通過減慢房室結(jié)傳導(dǎo)降低心室率不良反應(yīng)：低血壓。iV過快可引起心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、心衰（與β受體阻滯劑合用癥狀加重）四、Ⅳ類藥—鈣拮抗藥

維拉帕米（Verapamil）（戊脈四、Ⅳ類藥—鈣拮抗藥

維拉帕米（Verapamil）（戊脈心律失常首選藥竇性心動過速病因治療，普萘洛爾房顫、房撲轉(zhuǎn)律：奎尼丁↓心室率：強心苷房早普萘洛爾（心得安）陣發(fā)性室上速維拉帕米急性心梗致室速利多卡因強心苷中毒致室速苯妥英鈉陣發(fā)性室速利多卡因室顫利多卡因

快速型心律失常的藥物選用心律失常首選藥竇性心動過速病因治療，普萘洛爾房顫、房撲轉(zhuǎn)律：心律失常首選藥竇性心動過速病因治療，普萘洛爾房顫、房撲轉(zhuǎn)律：

復(fù)習(xí)思考題1、簡述利多卡因的藥理作用及臨床應(yīng)用2、簡述心房顫動、心房撲動、室上性心動過速可選用哪些藥物治療?室性心律失?？蛇x用哪些藥物治療?復(fù)習(xí)思考題1、簡述利多卡因的藥理作用及臨床應(yīng)用復(fù)習(xí)思考題1、簡述利多卡因的藥理作用及臨床應(yīng)用第一節(jié)抗心律失常藥

第四章心血管系統(tǒng)藥理第一節(jié)抗心律失常藥第四章心血管系統(tǒng)藥理第一節(jié)抗心律失常藥第四章心血管系統(tǒng)藥理第一節(jié)正常心律：竇性心律(頻率：60~100次/分)

規(guī)則(每2個心動周期間隔時間均等)PQRSPPPPPT心律失常arrhythmia：異于正?！^快或過慢或不規(guī)則

（心肌興奮沖動形成異常和/沖動傳導(dǎo)異常）正常心律：竇性心律(頻率：60~100次/分)PQRSPP正常心律：竇性心律(頻率：60~100次/分)PQRSPP心律失常分類緩慢型：竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯；異丙腎上腺素或阿托品治療

快速型：

房性早搏、房性心動過速、心房纖顫、心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速、室性早搏、室顫心律失常分類緩慢型：竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯；異丙腎上腺心律失常分類緩慢型：竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯；異丙腎上腺＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－－－－外內(nèi)Na+Cl-A-K+K+K+A-K+Cl-Cl-Cl-Na+Na+Na+Na+Na+A-A-A-A-A-A-K+K+K+K+K+K+K+A-A-A-A-A-A-K+K+A-A-A-

普通細(xì)胞（非自律性細(xì)胞，工作細(xì)胞），包括心房肌和心室肌。分化的心肌細(xì)胞（自律細(xì)胞），包括竇房結(jié)、房室交界、房室束和末梢浦肯野纖維心肌細(xì)胞分類K+靜息膜電位(restingmembranepotential)Cl-＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－心肌細(xì)胞動作電位(actionpotential,AP)離子通道開放，陽離子內(nèi)流——去極陽離子外流——復(fù)極去極0+30mv-90-70復(fù)極心肌細(xì)胞動作電位(actionpotential,AP心肌細(xì)胞動作電位(actionpotential,AP心肌動作電位及離子轉(zhuǎn)運動作電位時程（actionpotentialduration,APD）：0～3相,主要受K+外流速度的影響，膜電位恢復(fù)所需時間4相：Na+-K+ATPase

4相0相：大量Na+

內(nèi)流0+302相：Ik-K+外流，Ca++、

Na+內(nèi)流3相：Ik-大量K+外流mv-901相：ItoK+短暫外流-70APD心肌動作電位及離子轉(zhuǎn)運動作電位時程（actionpoten心肌動作電位及離子轉(zhuǎn)運動作電位時程（actionpoten自律細(xì)胞的自律性自律細(xì)胞4相不穩(wěn)定→自動緩慢去極化。自律細(xì)胞4相復(fù)極完畢所達(dá)到的最大膜電位：最大舒張期電位（MDP）非自律細(xì)胞自律細(xì)胞SA/AV結(jié)自律細(xì)胞的自律性自律細(xì)胞4相不穩(wěn)定→自動緩慢去極化。自律細(xì)胞自律細(xì)胞的自律性自律細(xì)胞4相不穩(wěn)定→自動緩慢去極化。自律細(xì)胞一、心肌細(xì)胞膜電位

靜息電位（RP）極化：膜內(nèi)較膜外負(fù)90mv(心室肌、蒲氏纖維)

動作電位

（actionpotential,AP）先除極后復(fù)極

0相（快速除極）——Na+內(nèi)流

1相（快速復(fù)極初期）——K+短暫外流

2相（緩慢復(fù)極）——Ca2+、Na+（少量）內(nèi)流，

K+外流

3相（快速復(fù)極末期）——K+外流

4相（靜息期）

非自律細(xì)胞——靜息電位自律細(xì)胞——4相坡度（斜率）最大舒張期電位（MDP）Na+外流，K+內(nèi)流恢復(fù)原來極化狀態(tài)正常心肌電生理離子通道

Na+

、Ca2+

、K+通道一、心肌細(xì)胞膜電位非自律細(xì)胞——靜息電位自律細(xì)胞——4相坡一、心肌細(xì)胞膜電位非自律細(xì)胞——靜息電位自律細(xì)胞——4相坡

二、快反應(yīng)細(xì)胞 慢反應(yīng)細(xì)胞

心房肌、心室肌、蒲氏纖維竇房結(jié)、房室結(jié)、病變心肌

膜電位

大（-80~-95mV）?。?50~-70mV）

0相

快Na+內(nèi)流為主慢Ca++內(nèi)流去極快去極慢傳導(dǎo)

快(0.4~4.0m/s)

慢(0.02~0.05m/s)4相

Na+內(nèi)流

Ca++內(nèi)流

K+外流

K+外流

二、快反應(yīng)細(xì)胞 慢反應(yīng)細(xì)胞

心房肌、心室肌、蒲二、快反應(yīng)細(xì)胞 慢反應(yīng)細(xì)胞

心房肌、心室肌、蒲三、膜反應(yīng)性(membraneresponsiveness)和傳導(dǎo)速度膜反應(yīng)性：不同的膜電位受到刺激后所誘發(fā)的0期上升最大速度Vmax水平之間的關(guān)系，反映傳導(dǎo)速度。膜電位與傳導(dǎo)速度的關(guān)系

膜反應(yīng)膜電位0相VmaxAP振幅傳導(dǎo)V

高大-負(fù)值大快大快低小-負(fù)值小慢小慢

藥物降低膜反應(yīng)性——減慢傳導(dǎo)速度三、膜反應(yīng)性(membraneresponsiveness三、膜反應(yīng)性(membraneresponsiveness絕對不應(yīng)期ARP：

0相—-55mv，復(fù)極化初始階段，心肌細(xì)胞對任何刺激都不引起反應(yīng)。

有效不應(yīng)期ERP：

0相—-60mv,膜電位復(fù)極至-60mV時，強刺激可使膜局部去極化，但不能傳播為全面去極化的AP。

相對不應(yīng)期RRP：過了有效不應(yīng)期，強刺激可產(chǎn)生動作電位。此期內(nèi)，期前激動所引起的收縮稱過早搏動。四、不應(yīng)期refractoryperiod與興奮性1230ARPERPRRPAPD020-20-40-60-80-100絕對不應(yīng)期ARP：

0相—-55mv，復(fù)極化初始階段，心絕對不應(yīng)期ARP：

0相—-55mv，復(fù)極化初始階段，心

0相Na+內(nèi)流↑

0相去極速率↑

傳導(dǎo)↑

2相Ca2+內(nèi)流↑心肌收縮力↑

3相K+外流↓

復(fù)極減慢

APD↑

ERP↑

MDP↓

4相Na+內(nèi)流↑

4相坡度（斜率）

自律性↑

4相Ca2+內(nèi)流↑

4相K+外流↓

各時相離子（K+、Na+、Ca+

）的變化與心肌的自律性、傳導(dǎo)性、心肌收縮力、有效不應(yīng)期（ERP）及動作電位時程（APD）的關(guān)系：

0相Na+內(nèi)流↑0相去極速率↑傳導(dǎo)↑

2

0相Na+內(nèi)流↑0相去極速率↑傳導(dǎo)↑

2三種因素決定自律性高低：

1.

4相舒張期自動去極化的速度（即4相坡度）

2.

最大舒張電位（MDP）的大小

3.

閾電位（TP）水平的高低

▲4相坡度↑（變陡）

MDP變小（負(fù)值減少）自律性升高

TP水平下移（負(fù)值增大）TP1TP2三種因素決定自律性高低：

1.4相舒張期自動去極化的速度三種因素決定自律性高低：

1.4相舒張期自動去極化的速度二、心律失常發(fā)生的機制自律性↑或異常：交感神經(jīng)功能亢進：竇房結(jié)起搏點沖動發(fā)放加速—

竇性心動過速竇房結(jié)功能↓或潛在起搏點自律性↑：異位起搏點沖動的形成—早搏非自律細(xì)胞：心房肌，心室肌缺血缺氧：靜息電位﹤-60mV時，亦能出現(xiàn)自律性異常（一）沖動形成異常二、心律失常發(fā)生的機制自律性↑或異常：（一）沖動形成異常二、心律失常發(fā)生的機制自律性↑或異常：（一）沖動形成異常二、

后去極 發(fā)生時間 機制處理

早后去極

4相之前 Ca2+內(nèi)流↑抑Ca2+內(nèi)流

遲后去極

4相Ca2+內(nèi)流↑抑Ca2+、

→

Na+短暫內(nèi)流

Na+內(nèi)流

后去極特點：頻率快、振幅較小、振蕩性波動，膜電位不穩(wěn)定，易致異常沖動發(fā)放：觸發(fā)活動

后去極（afterdepolarization）：在0相去極化以后發(fā)生的去極，易引起期前興奮。觸發(fā)活動（triggeredactivity）早后除極遲后除極后去極 發(fā)生時間 機制后去極 發(fā)生時間 機制（1）單向傳導(dǎo)阻滯：心肌某一部分不應(yīng)期異常延長，使與鄰近細(xì)胞不應(yīng)期不一致，或由病變引起傳導(dǎo)遞減。（2）折返激動：沖動經(jīng)傳導(dǎo)通路折回原處而反復(fù)運行，引起心律失常。單次折返：期前收縮→早博。

連續(xù)折返：心動過速，撲動或顫動。（二）沖動傳導(dǎo)異常單向阻滯21單向阻滯和折返21正常沖動傳導(dǎo)21單向阻滯的消除（利多卡因、苯妥因鈉）雙向阻滯（奎尼?。?1（1）單向傳導(dǎo)阻滯：心肌某一部分不應(yīng)期異常延長，使與鄰近細(xì)胞（1）單向傳導(dǎo)阻滯：心肌某一部分不應(yīng)期異常延長，使與鄰近細(xì)胞

1、

降低自律性

4相Na+內(nèi)流↓Ca+內(nèi)流↓K+外流↑

3相K+外流↑而MDP↑

上移閾電位（阻Na+通道）

3、消除折返（一）改變傳導(dǎo)性：

①加快傳導(dǎo)而消除單向阻滯：0相Na+的內(nèi)流↑，↑膜反應(yīng)性②減慢傳導(dǎo)而使單向阻滯變成雙向阻滯Lidocaine，Phenytoinsodium2、減少后去極與觸發(fā)活動抗心律失常藥物的作用機理4相坡度變平0相Na+的內(nèi)流↓，↓膜反應(yīng)性

Quinidine

1、

降低自律性

4相Na+內(nèi)流↓Ca+內(nèi)流↓

1、

降低自律性

4相Na+內(nèi)流↓Ca+內(nèi)流↓

1）延長ERP及APD（但延長ERP更顯著）

APD↑

3相K+的外流↓復(fù)極減慢

ERP↑

2）縮短ERP及APD（但縮短APD更顯著）

APD↓

3相K+的外流↑復(fù)極加快

ERP↓

但↓APD>↓ERP所以相對延長ERP

3）或使ERP的長短趨向均一

（二）改變ERP及APD：

1）延長ERP及APD（但延長ERP更顯著）

1）延長ERP及APD（但延長ERP更顯著）Ⅰ、阻Na+內(nèi)流藥：根據(jù)阻滯鈉通道情況又分

-IA奎尼丁quinidine

-IB利多卡因lidocaine

-IC普羅帕酮propafenone

三、抗心律失常藥物的分類Sodiumchannelblockers-blockerspropranololⅡ、β-受體阻滯藥：心得安（普萘洛爾）IncreasedAPDdrugs

amiodaroneⅢ、延長APD藥：乙胺碘呋酮（胺碘酮）Calciumchannelblockers

verapamilⅣ、阻Ca2+內(nèi)流藥：維拉帕米（戊脈安）

（異博定）Ⅰ、阻Na+內(nèi)流藥：根據(jù)阻滯鈉通道情況又分

Ⅰ、阻Na+內(nèi)流藥：根據(jù)阻滯鈉通道情況又分

一、Ⅰ類藥——鈉通道阻斷藥（一）ⅠA類藥物：中度抑制Na+內(nèi)流

奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺

奎尼?。℅uinidine）

本品為金雞鈉樹皮的生物堿，是奎寧的右旋體一、Ⅰ類藥——鈉通道阻斷藥奎尼丁（Guini一、Ⅰ類藥——鈉通道阻斷藥奎尼?。℅uini一、直接作用

2、減慢傳導(dǎo)

抑制快鈉通道—Na+內(nèi)流↓—AP振幅↓—0相去極V↓

—傳導(dǎo)↓—單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯—消除折返

3、延長ERP抑3相K+外流：↑APD；抑Na+內(nèi)流：↑ERP

↑ERP>↑APD→消除折返

4、減弱心肌收縮力：↓2相Ca2+內(nèi)流

二、間接抗膽堿作用

心房肌ERP↑：利于治療房顫房撲

房室傳導(dǎo)↑室率↑：先用強心苷對抗

三、間接抗受體作用：血管擴張，血壓下降

奎尼丁藥理作用治療量:抑4相Na+、Ca+內(nèi)流,↓自律性。對正常竇房結(jié)：自律性影響不明顯；竇房結(jié)功能不全時：明顯抑制自律性。1、降低自律性一、直接作用

2、減慢傳導(dǎo)

抑制快鈉一、直接作用

2、減慢傳導(dǎo)

抑制快鈉奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD比值的影響01234

200-20-40-60-80-100A

動作電位時相QSTB相應(yīng)的心電圖RERPCERP/APD比值A(chǔ)PD降低膜反應(yīng)性延長ERP、APD延長Q-T間期QRS波加寬：給藥前：給藥后奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD比值的影響01奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD比值的影響01體內(nèi)過程口服F為70%~80%，30min出現(xiàn)作用，2~3h作用最強血漿蛋白結(jié)合率為80%心肌濃度=10血藥濃度肝臟代謝，活性物（三羥奎尼?。┧嵝阅蛑信判埂R床應(yīng)用廣譜，各種快速型心律失常治療房顫時與地高辛合用，防止心室率加快體內(nèi)過程臨床應(yīng)用治療房顫時與地高辛合用，防止心室率加快體內(nèi)過程臨床應(yīng)用治療房顫時與地高辛合用，防止心室率加快體內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率：1/3，安全范圍窄栓塞：竇性復(fù)律，收縮力↑心房附壁栓子脫落金雞鈉反應(yīng)：胃腸、CNS反應(yīng)（耳鳴、聽力↓，視力模糊、暈厥等）低血壓（阻斷受體）其他：藥熱，血小板↓，易引起地高辛中毒房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯治療濃度：心室內(nèi)傳導(dǎo)減慢，QRS波延長>50%，為中毒，應(yīng)減量不良反應(yīng)發(fā)生率：1/3，安全范圍窄不良反應(yīng)發(fā)生率：1/3，安全范圍窄不良反應(yīng)發(fā)生率：1/3，安6.奎尼丁暈厥或猝死：引起嚴(yán)重心動過速型心律失?！鷷炟?、驚厥乃至死亡。由于室內(nèi)彌漫性傳導(dǎo)阻滯→眾多異位節(jié)律點發(fā)放沖動所致處理：人工呼吸，胸外心臟擠壓、電擊除顫、異丙腎上腺素、乳酸鈉6.奎尼丁暈厥或猝死：引起嚴(yán)重心動過速型心律失?！鷷炟?、驚厥6.奎尼丁暈厥或猝死：引起嚴(yán)重心動過速型心律失常→暈厥、驚厥注意用奎尼丁治療房顫、房撲前應(yīng)先用強心甙苯巴比妥可↓奎尼丁作用奎尼丁與其他血管舒張藥合用可致BP↓↓↓禁用于房室傳導(dǎo)阻滯、強心苷中毒和過敏病人。慎用于心衰及低血壓注意用奎尼丁治療房顫、房撲前應(yīng)先用強心甙注意用奎尼丁治療房顫、房撲前應(yīng)先用強心甙注意用奎尼丁治療房顫普魯卡因胺（Procainamide）

【藥理作用】：1對心臟的直接作用與奎相似但弱

2僅有微弱的抗膽堿作用；3不阻斷受體

【應(yīng)用】：

1房撲、房顫:療效不如奎尼丁

2對室性心動過速:療效優(yōu)于奎尼丁

靜脈注射或滴注用于搶救危急病例。

【不良反應(yīng)】肝臟中的代謝成分N-乙酰普魯卡因胺（NAPA）

仍有活性，過多NAPA易引起Tdp。久用引起“紅斑狼瘡樣反應(yīng)”，故用藥以不超過1月為宜。

其它IA類藥物普魯卡因胺（Procainamide）

【藥理作用】：1對普魯卡因胺（Procainamide）

【藥理作用】：1對（二）ⅠB類藥物：利多卡因、苯妥因鈉、美西律

電生理特點：1、輕度阻Na+

內(nèi)流,促K+外流

2、相對延長ERP

3、浦氏纖維對其敏感→只對室性心律失常有效（窄譜）（二）ⅠB類藥物：利多卡因、苯妥因鈉、美西律

電生理特點：1（二）ⅠB類藥物：利多卡因、苯妥因鈉、美西律

電生理特點：1利多卡因（Lidocaine）藥理作用

1、降低自律性（↓4相坡度，↓浦氏纖維自律性）

2、改善傳導(dǎo)性：①細(xì)胞外K+低時促K+外流致超極化→加快傳導(dǎo)→消除折返②心肌梗死區(qū)能減慢傳導(dǎo)→消除折返

高濃度時或細(xì)胞外高K+減慢傳導(dǎo)

3、ERP相對延長利多卡因（Lidocaine）利多卡因（Lidocaine）利多卡因（Lidocaine）1、選擇性促進心室內(nèi)浦氏纖維4相K+外流↑，4相坡度↓

→自律性↓

2、相對延長ERP

3相K+外流↑，復(fù)極加快，APD縮短，ERP縮短，但縮短APD>ERP，所以相對延長ERP，期前興奮↓

3、改善病區(qū)傳導(dǎo)

3相K+外流↑→膜電位負(fù)值↑→0相去極速率↑→傳導(dǎo)↑→消除單向阻滯→消除折返

高濃度⊙Na+內(nèi)流→0相去極速率↓→傳導(dǎo)↓→單向阻滯變雙向阻滯→消除折返

利多卡因?qū)π募P、心電圖及ERP/APD比值的影響ERP/APD比值01234

200-20-40-60-80-100動作電位時相QST相應(yīng)心電圖Q-T↓RERPAPD1、選擇性促進心室內(nèi)浦氏纖維4相K+外流↑，4相坡度↓

1、選擇性促進心室內(nèi)浦氏纖維4相K+外流↑，4相坡度↓

體內(nèi)過程首關(guān)效應(yīng)明顯口服無效。靜注維持10~20min，需靜滴給藥后5~7h達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度。高效、快效、短效、安全不良反應(yīng)

1CNS：思睡，頭痛，視物模糊，抽搐，呼吸抑制。

2大劑量：Bp↓，竇性停博。

3II、III房室傳導(dǎo)阻滯禁用臨床應(yīng)用室性心律失常。（房性無效）

急性心肌梗塞伴發(fā)的室性心律失常的首選藥。體內(nèi)過程不良反應(yīng)1CNS：思睡，頭痛，視物模糊，抽搐，臨體內(nèi)過程不良反應(yīng)1CNS：思睡，頭痛，視物模糊，抽搐，臨苯妥英鈉（PhenytoinSodium）作用特點：1.對心肌作用類似lidocaine

2.與強心苷競爭Na+-K+ATP酶，使強心苷從酶中脫下，恢復(fù)酶的活性，抑制

強心苷中毒所致的遲后除極及觸發(fā)活動

（對抗強心苷中毒所致Arr）

3.肝藥酶誘導(dǎo)劑，加速強心苷的代謝。應(yīng)用：主要用于強心苷類藥物中毒所致的心律失常

也可用于麻醉、心臟病手術(shù)后室性心律失常不良反應(yīng)：見抗癲癇藥

細(xì)胞膜-90mv鈉鉀泵Na+K+苯妥英鈉（PhenytoinSodium）作用特點：1.苯妥英