主動脈夾層病例討論課件

心胸外科病例討論—主動脈夾層1編輯版ppt

心胸外科病例討論—主動脈夾層1編輯版ppt病史患者男，62歲，因“突發(fā)胸前區(qū)劇痛12小時”入院。現(xiàn)病史：12小時前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性胸前區(qū)劇痛，無明顯放射痛，休息后未見好轉(zhuǎn)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診胸部CT示：主動脈夾層。2編輯版ppt病史患者男，62歲，因“突發(fā)胸前區(qū)劇痛12小時”入院。2病史現(xiàn)癥見：胸部疼痛，精神狀態(tài)差，食欲差，夜寐欠佳，大便未解，小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往高血壓病史20年，未做規(guī)律治療，最高達(dá)224/157mmHg。吸煙20余年，每日半包，飲酒40余年，每日3兩米酒。性格急躁易怒。3編輯版ppt病史現(xiàn)癥見：胸部疼痛，精神狀態(tài)差，食欲差，夜寐欠佳，體格檢查

T：36.7oC，P：72次/分，R：25次/分，BP：185/121mmHg。

神志清楚，急性病容，皮膚鞏膜輕度黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸靜脈正常。心肺無特殊。腹平坦，柔軟，劍突下有壓痛無反跳痛，未觸及包塊，可聞及4次/分腸鳴。肝脾未觸及。雙下肢無水腫。4編輯版ppt體格檢查T：36.7oC，P：72次/分，R：25次/分實驗室檢查

血常規(guī)：WBC

12.97*10^9/L，NEUT#11.76*

10^9/L，NEUT90.60%。C反應(yīng)蛋白：4.7mg/L。B型鈉尿肽：191pg/ml。心肌酶譜：肌鈣蛋白<0.01ng/ml，CKMB27.6U/L，LDH293U/L。凝血常規(guī)：PT-sec14.9秒，F(xiàn)DP10.60mg/L。血漿D-二聚體：2.21mg/L。電解質(zhì)、血脂正常，血糖增高不明顯。5編輯版ppt實驗室檢查血常規(guī)：WBC12.97*10^9/L，N實驗室檢查心臟彩超示：心臟各房室大小測值基本正常，房室間隔連續(xù)，室壁厚度正常，運動欠協(xié)調(diào)，各瓣膜成分清晰，開閉自如。升主動脈內(nèi)徑增寬。肺動脈內(nèi)徑、位置正常。心包腔暫未見明顯游離液暗區(qū)聲像。CT示：主動脈夾層，DeBakeyⅡ型，破口位于主動脈弓水平；左側(cè)頸總動脈及右側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)充盈缺損，考慮附壁血栓；右腎囊腫。6編輯版ppt實驗室檢查心臟彩超示：心臟各房室大小測值基本正常，房室間隔連入院診斷1.主動脈夾層2.高血壓病

7編輯版ppt入院診斷1.主動脈夾層7編輯版ppt8編輯版ppt8編輯版ppt9編輯版ppt9編輯版ppt心源性腹痛

由心臟疾病所引起的腹痛稱為心源性腹痛。老年人心源性腹痛較容易發(fā)生誤診或漏診，常被誤診為急性膽囊炎、急性胃腸炎、肝炎、胃痙攣、胃穿孔、急性胰腺炎等。

因此，老年人出現(xiàn)腹痛時，特別是有心臟病史的人，應(yīng)考慮心臟疾患的可能性，需及時進(jìn)行心電圖檢查，以免誤診。10編輯版ppt心源性腹痛由心臟疾病所引起的腹痛稱為心源性腹心包積液：積液壓迫下腔靜脈，出現(xiàn)肝淤血，累及肝被膜引起腹痛，易被誤診為肝炎、胃炎等

擴張性心肌?。捍瞬“轶w循環(huán)淤血，肝脾腫大、肝被膜緊張等引起腹痛，易誤診為胃炎、膽囊炎主動脈夾層：此病可影響腹腔臟器的供血，刺激相應(yīng)的交感神經(jīng)，出現(xiàn)酷似急腹癥表現(xiàn)，易誤診為急性胃腸炎或胰腺炎

心源性腹痛11編輯版ppt心包積液：積液壓迫下腔靜脈，出現(xiàn)肝淤血，累及肝被膜引起腹痛，心肌梗塞：特別是下壁心梗，因迷走神經(jīng)傳入纖維感受器幾乎均位于心臟下壁的表面。當(dāng)心肌缺血、缺氧時，刺激迷走神經(jīng)，產(chǎn)生腹痛、嘔吐、腹瀉等，易誤診為膽囊炎、胃穿孔、急性胃腸炎

心包炎：心臟壁層下膈神經(jīng)被炎癥侵襲至膈胸膜時，可引起疼痛放射至肩、背、上腹部，易誤診為膽囊炎

心源性腹痛12編輯版ppt心肌梗塞：特別是下壁心梗，因迷走神經(jīng)傳入纖維感受器幾乎均位于主動脈夾層

主動脈夾層指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動脈壁中層而形成的血腫，并非主動脈壁的擴張，有別于主動脈瘤，過去此種情況被稱為主動脈夾層動脈瘤，現(xiàn)多改稱為主動脈夾層血腫，或主動脈夾層分離，簡稱主動脈夾層。13編輯版ppt主動脈夾層主動脈夾層指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口臨床表現(xiàn)胸痛90%病人首發(fā)癥狀為突然發(fā)生的、持續(xù)性、進(jìn)行性加重的劇烈胸痛，呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼痛，病人往往不能忍受，此時大汗淋漓，含服硝酸甘油無效。心電圖檢查排除急性心肌梗死。

休克病人出現(xiàn)面色蒼白，大汗，精神緊張或暈厥，四肢末端濕冷，但血壓多能維持高血壓范圍或略有下降，這時多見于夾層血腫破潰到空腔臟器中。胃腸道癥狀若夾層波及主動脈遠(yuǎn)端，病人可有腹痛，嘔吐，嘔血及便血。14編輯版ppt臨床表現(xiàn)胸痛90%病人首發(fā)癥狀為突然發(fā)生的、持續(xù)性、進(jìn)行性臨床表現(xiàn)精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀若血腫累及頸動脈或無名動脈開口處，可表現(xiàn)一時性腦缺血,甚至腦卒中。肢體無脈或脈搏減弱此系血腫累及無名動脈或左鎖骨下動脈，或髂總動脈并壓迫其開口處所致。其他血腫壓迫臨近臟器而出現(xiàn)相應(yīng)器官受壓的癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、咯血、哮喘等。如果血腫發(fā)生在主動脈的近端，可引起主動脈瓣的相對關(guān)閉不全，胸骨左緣第二肋間可聞及舒張期雜音。有時主動脈夾層血腫向臟器潰破可出現(xiàn)心包積液、胸腔積液等。15編輯版ppt臨床表現(xiàn)精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀若血腫累及頸動脈或無名動脈開口處，治療治療的目的是減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度（dv/dt）和外周動脈壓。治療目標(biāo)是使收縮壓控制在100～120mmHg，心率60～75次/min。治療分為緊急治療與鞏固治療二個階段。16編輯版ppt治療治療的目的是減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度（dv/dt（一）緊急治療

①止痛：用嗎啡與鎮(zhèn)靜劑。②補充血容量：有出血入心包：胸腔或主動脈破裂者輸血。③降壓：對合并有高血壓的病人（可采用普奈洛爾5mg靜脈間歇給藥與硝普鈉靜滴25～50μg/min，調(diào)節(jié)滴速，使血壓降低至臨床治療指標(biāo)。）血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層分離停止擴展的臨床指征。（其它藥物如維拉帕米、硝苯地平、卡托普利及哌唑嗪等均可選擇。利血平0.5～2mg每4～6小時肌注也有效。此外，也可用拉貝洛爾，它具有α及β雙重阻滯作用，且可靜脈滴注或口服。）注意：合并有主動脈大分支阻塞的高血壓病人，因降壓能使缺血加重，不可采用降壓治療。對血壓不高者，也不應(yīng)用降壓藥，但可用普奈洛爾減低心肌收縮力。17編輯版ppt（一）緊急治療①止痛：用嗎啡與鎮(zhèn)靜劑。17編輯版ppt（二）鞏固治療

對近端主動脈夾層、已破裂或瀕臨破裂的主動脈夾層，伴主動脈瓣關(guān)閉不全的患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。對緩慢發(fā)展的及遠(yuǎn)端主動脈夾層，可以繼續(xù)內(nèi)科治療。保持收縮壓于100～120mmHg。18編輯版ppt（二）鞏固治療對近端主動脈夾層、已破裂或瀕臨破裂的主動脈夾傳統(tǒng)主動脈夾層分型方法中應(yīng)用最為廣泛的是Stanford分型和Debakey分型．19編輯版ppt傳統(tǒng)主動脈夾層分型方法中應(yīng)用最為廣泛的是Stanford分（三）手術(shù)治療

StanfordA型（相當(dāng)于DebakeyI型和II型）需要外科手術(shù)治療。DebakeyI型手術(shù)方式為升主動脈+主動脈弓人工血管置換術(shù)+改良支架象鼻手術(shù)。DebakeyII型手術(shù)方式為升主動脈人工血管置換術(shù)。如果合并主動脈瓣關(guān)閉不全或冠狀動脈受累，同時需做主動脈瓣置換術(shù)和Bentall's手術(shù)。20編輯版ppt（三）手術(shù)治療StanfordA型（相當(dāng)于Debake（四）介入治療

StanfordB型（相當(dāng)于DeBakeyIII型）的首選經(jīng)皮覆膜支架置入術(shù)，必要時外科手術(shù)治療。21編輯版ppt（四）介入治療StanfordB型（相當(dāng)于DeBake

診斷及治療計劃

1診斷：B型主動脈夾層急性期，破口在后半弓，范圍涉及整個胸腹主動脈，部分大分枝開口受累；伴主動脈弓部分枝畸形。病情危重預(yù)后不良，具有手術(shù)指征（覆膜支架主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)），手術(shù)為搶救性質(zhì)，修復(fù)夾層原發(fā)破口，緩解癥狀降低風(fēng)險而非根治。2處理：完善術(shù)前準(zhǔn)備。22編輯版ppt

診斷及治療計劃

1診斷：B型主動脈夾層急性期，破口在后急性主動脈綜合癥：綜述概要Acuteaorticsyndromeincludesaorticdissection,intramuralhaematoma(IMH),andsymptomaticaorticulcer.急性主動脈綜合征包括：主動脈夾層、壁內(nèi)血腫和有癥狀的主動脈（粥樣斑塊）潰瘍23編輯版ppt急性主動脈綜合癥：綜述概要Acuteaorticsynd常見并發(fā)癥Propagationofthedissectioncanproceedinanterogradeorretrogradefashionfromtheinitialtearinvolvingsidebranchesandcausingcomplicationssuchasmalperfusionsyndromes,tamponade,oraorticvalveinsufficiency.。夾層可能從破裂口原處及相關(guān)分支向遠(yuǎn)端及近端發(fā)展，導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥如：低灌注綜合癥、心包填塞、主動脈關(guān)閉不全24編輯版ppt常見并發(fā)癥Propagationofthedisse危險因素CommonpredisposingfactorsintheInternationalRegistryofAorticDissection(IRAD)werehypertensionin72%ofcases,followedbyatherosclerosisin31%andpreviouscardiacsurgeryin18%國際主動脈夾層官方記錄（IRAD）顯示，最常見的危險因素為高血壓，占病例的72％；其次為動脈粥樣硬化，占31％；心臟手術(shù)史，占18％25編輯版ppt危險因素Commonpredisposingfactor青年患者危險因素Analysisoftheyoungpatientswithdissection(,40yearsofage)revealedthatyoungerpatientswerelesslikelytohaveahistoryofhypertension(34%)oratherosclerosis(1%),butweremorelikelytohaveMarfansyndrome,bicuspidaorticvalve,and/orprioraorticsurgery針對年輕患者的分析顯示年輕患者（<40歲）較少有高血壓病史（僅占34％）及動脈粥樣硬化史（1％），更可能有馬凡氏綜合征史、主動脈瓣雙瓣畸形和（或）主動脈手術(shù)史。

26編輯版ppt青年患者危險因素Analysisoftheyoung影像學(xué)檢查Uponadmissionintheemergentsettingtransthoracicechocardiography(TTE)isusefulinidentifyingproximalaorticdissectionandthustodiagnosetypeAdissectioninpatientswithshock.在緊急情況下，經(jīng)食管超聲心動圖是明確近端主動脈夾層的有效方法，因此也能確診合并休克的A型主動脈夾層患者。27編輯版ppt影像學(xué)檢查UponadmissionintheemeTOE的優(yōu)缺點limit：invisualisingthedistalascending,transverse,anddescendingaortasinasubstantialnumberofpatients.Conversely，transoesophagealechocardiography(TOE)ishighlydiagnosticinaorticdissectionencompassingtheentirethoracicaorta.局限性：經(jīng)食管超聲心動圖對診斷升主動脈遠(yuǎn)端、主動脈弓、降主動脈處的病灶作用十分有限28編輯版pptTOE的優(yōu)缺點limit：invisualisinTOE的優(yōu)缺點Merit：1.transoesophagealechocardiography（TOE)ishighlydiagnosticinaorticdissectionencompassingtheentirethoracicaorta.Althoughoesophagealintubationisrequired,TOEcanbeperformedatthebedsidewithimmediateresults.優(yōu)點：1.經(jīng)食管超聲心動圖對包繞整個胸主動脈的動脈夾層有相當(dāng)?shù)脑\斷價值。能夠在床邊急診進(jìn)行，并能快速得出結(jié)論。當(dāng)超聲提示兩個管腔被搏動的血管內(nèi)膜分隔，診斷即可確立29編輯版pptTOE的優(yōu)缺點Merit：1.transoesopTOE的優(yōu)缺點Merit2variantsofacuteaorticsyndromessuchasIMHandatheroscleroticpenetratingulcerscanbeseparatedwithhighsensitivityandspecificity優(yōu)點2.急性主動脈綜合征的其他類型如：主動脈壁內(nèi)血腫，貫通型主動脈潰瘍等也可以被敏感、特異地區(qū)別開來30編輯版pptTOE的優(yōu)缺點Merit2variantsofacCT檢查的優(yōu)缺點優(yōu)點：能評估主動脈病變的范圍，并能了解內(nèi)臟動脈、髂動脈有無累及。CT的平均靈敏性達(dá)到95％，特異性介于87–100%之間。缺點：需要碘造影劑（有腎毒性）、存在10–15mSv輻射危險、不能評估主動脈的功能缺損

31編輯版pptCT檢查的優(yōu)缺點優(yōu)點：能評估主動脈病變的范圍，并能了解內(nèi)MRI的優(yōu)缺點缺點：有一定限制。尤其在急診情況下。此外，MRI不適合幽閉恐怖癥、起搏器植入后、動脈瘤夾閉術(shù)后或有其他金屬植入的患者。優(yōu)點精確度高32編輯版pptMRI的優(yōu)缺點缺點：有一定限制。尤其在急診情況下。此外，介入性檢查？盡管在1970－1980期間，逆行主動脈X線造影術(shù)是疑似主動脈夾層患者首選的診斷方法，但現(xiàn)在，鑒于非侵入性體層顯影技術(shù)更優(yōu)越、更安全，經(jīng)導(dǎo)管血管造影術(shù)已很少用于診斷。盡管相關(guān)冠脈疾病的發(fā)生率為25%，但在缺乏血管重建能夠改善主動脈術(shù)后患者的預(yù)后的情況下，仍無法證明冠脈造影術(shù)對患者有益。33編輯版ppt介入性檢查？盡管在1970－1980期間，逆行主動脈X線造影治療方法：內(nèi)科？OR外科？急性升主動脈夾層必需行急診手術(shù)修補主動脈根部，重建升主動脈和主動脈弓，以期改善預(yù)后。相反，降主動脈夾層除非存在夾層持續(xù)進(jìn)展、劇烈疼痛、臟器缺血、夾層破裂出血，否則主張藥物保守治療34編輯版ppt治療方法：內(nèi)科？OR外科？急性升主動脈夾層必需行急診手術(shù)修初步治療在初期，治療的目的是使血壓正常，降低左室射血量（dP/dt），可以使用β受體阻滯劑，使血壓降至能維持充足腦、心、腎灌注的最低范圍。對大多數(shù)病人而言，使收縮壓維持在100–120mmHg，心率維持在60bpm是可行的。對于哮喘、心動過緩、有心衰跡象而不適合β受體阻滯劑的患者，血管擴張劑和短效CCB是頗有價值的選擇。35編輯版ppt初步治療在初期，治療的目的是使血壓正常，降低左室射血量（dP初步治療對于表現(xiàn)為低血壓甚至正常血壓的患者，要考慮到可能因出血和/或心包積血而導(dǎo)致的血容量減少。在急診斷層掃描前行（經(jīng)食道）插管（超聲心動圖）檢查以明確診斷并緊急處理，此類患者可能從中獲益。36編輯版ppt初步治療對于表現(xiàn)為低血壓甚至正常血壓的患者，要考慮到可能因出近端夾層的治療方法急性近端夾層（StanfordA型或DeBakeyI和II型）因易于發(fā)生威脅生命的并發(fā)癥而需要急診手術(shù)治療。單純的內(nèi)科保守治療24小時及48小時的死亡率分別接近于20％和30％。外科治療能夠避免一些致死性并發(fā)癥如：主動脈破裂，卒中，臟器缺血，心包填塞和循環(huán)衰竭。經(jīng)過50年的發(fā)展，手術(shù)主要是切除破口，封閉所有通向夾層假腔的可能路徑，通過植入人造血管重建主動脈，重建（或不重建）冠脈。此外，對主動脈功能受損的患者要通過主動脈瓣修補術(shù)或置換術(shù)重建主動脈瓣功能。37編輯版ppt近端夾層的治療方法急性近端夾層（StanfordA型或D遠(yuǎn)端（B型）主動脈夾層的治療

目前，單純降主動脈夾層（StanfordtypeBorDeBakeytypeIII）的患者更傾向于保守治療，并為短期內(nèi)的血管重建術(shù)如血管內(nèi)支架成形術(shù)做準(zhǔn)備。治療藥物首先為血流動力穩(wěn)定劑、β受體阻滯劑和血管擴張劑，使收縮壓穩(wěn)定在120mmHg，其次可以使用嗎啡止痛。一旦病情穩(wěn)定，可改用口服β受體阻滯劑或降血壓藥物維持治療，并每6月進(jìn)行影像學(xué)和臨床評估以密切隨訪。在IRAD報告的384例StanfordB型患者中，73%通過藥物控制，院內(nèi)的死亡率為10％。藥物控制的長期生存率為5年60％，10年接近40％。非交通性遠(yuǎn)端夾層的患者生存率更高。

38編輯版ppt遠(yuǎn)端（B型）主動脈夾層的治療

目前，單純降主動脈夾層（St急性B型動脈夾層的血管內(nèi)治療主要是為了處理一些威脅生命的并發(fā)癥如：將要發(fā)生主動脈破裂，存在肢體或內(nèi)臟器官缺血、持續(xù)性或反復(fù)性劇痛、夾層進(jìn)展、動脈瘤擴