腎病綜合癥.新版ppt

腎病綜合征nephroticsyndrome，NS焦作市第二人民醫(yī)院腎病免疫科丁焦生內(nèi)容摘要診斷病因病生病理并發(fā)癥鑒別治療定義：（1）大量蛋白尿（大于3.5g/d）；（2）低蛋白血癥（小于30g/L）；（3）高度水腫；（4）高脂血癥

其中①②兩項為診斷所必需簡單記憶為“三高一低”腎病綜合征發(fā)病機制腎病綜合征發(fā)病機制

病因：原發(fā)性腎病綜合征和繼發(fā)性腎病綜合征

分類

兒

童

青少年

中老年原發(fā)性

微小病變型腎病

系膜增生性腎小球腎炎

膜性腎病

系膜毛細血管性腎小球腎炎

局灶性節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性

過敏性紫癜腎炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎

糖尿病腎病

乙型肝炎病毒相關(guān)

過敏性紫癜腎炎

腎淀粉樣變性

性腎小球腎炎

乙型肝炎病毒相關(guān)性

骨髓瘤性腎病

-腎小球腎炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎

淋巴瘤或?qū)嶓w

-腫瘤性腎病腎病綜合征的分類和常見病因

病理生理

一、大量蛋白尿腎小球濾過膜的分子屏障及電荷屏障受損腎小球內(nèi)壓力及導(dǎo)致高灌注、高濾過的因素

二、血漿蛋白變化肝白蛋白合成增加不足以克服丟失和分解飲食減退、蛋白質(zhì)攝人不足吸收不良或丟失

三、水腫低白蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降,使水分從血管腔內(nèi)進入組織間隙,是造成NS水腫的基本原因。原發(fā)于腎內(nèi)的鈉、水潴留因素

四、高脂血癥

膽固醇甘油三酯LDL、VLDL脂蛋白肝合成脂蛋白增加脂蛋白分解減弱

病理生理腎病綜合征病理臨床特點：好發(fā)于兒童，一般無血尿、高血壓和腎功能損害。大多數(shù)對激素敏感（兒童約93%，成人約80%），但容易復(fù)發(fā)。約5%左右兒童對激素抵抗。一、微小病變

病理特點：微小病變型腎病

光鏡下腎小球基本正常近曲小管上皮細胞可見脂肪變性。免疫病理檢查陰性。特征性改變和本病的主要診斷依據(jù)為電鏡下有廣泛的腎小球臟層上皮細胞足突融合。

左正常腎小球右病變腎小球1上皮細胞足突廣泛融合2基底膜3內(nèi)皮細胞4系膜細胞

二、系膜增生性腎炎臨床特點：為我國最常見類型（約占30%），占腎活檢50%，好發(fā)于青少年，男性多見。多數(shù)患者有上感前驅(qū)癥狀，多伴有血尿，高血壓、腎功能損害出現(xiàn)較晚。大多對激素和細胞毒藥物有良好反應(yīng)（約50%可獲得痊愈），病理改變輕者明顯優(yōu)于重者。

病理特點：光鏡下可見腎小球系膜細胞和系膜基質(zhì)彌漫增生依其增生程度可分為輕、中、重度。免疫病理檢查可將本組疾病分為IgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎。免疫復(fù)合物主要沿系膜區(qū)或毛細血管壁成顆粒狀沉積。電鏡可見系膜區(qū)有電子致密物沉積。左：正常腎小球右：病變腎小球1上皮細胞2基底膜3內(nèi)皮細胞4系膜細胞5CIC臨床特點NS以青少年多見，男多于女。常隱匿起病，多數(shù)伴血尿，常因勞累和感染而反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，高血壓和腎功能損害常出現(xiàn)在有明顯癥狀時，提示預(yù)后不佳。本病對激素和細胞毒藥反應(yīng)較差（約60%對激素無效），預(yù)后與對激素的敏感性以及蛋白尿的程度密切相關(guān)

占我國原發(fā)性NS5-10%

三、局灶節(jié)段性腎小球硬化光鏡下可見病變呈局灶、節(jié)段分布.表現(xiàn)為受累節(jié)段的硬化,相應(yīng)的腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化。免疫熒光顯示IgM和C3在腎小球受累節(jié)段呈團塊狀沉積。電鏡下可見腎小球上皮細胞足突廣泛融合、足突與GBM分離及裸露的GBM節(jié)段。

病理特點局灶階段性腎小球硬化

圖：局灶節(jié)段性腎小球硬化

四、膜性腎病臨床特點：好發(fā)于中老年人，男性多見。常隱匿起病，肉眼血尿少見，初期可無高血壓，腎功能受損出現(xiàn)晚，動靜脈血栓（尤以腎靜脈血栓）發(fā)生率高。腎臟10年存活率約為65%。約25%可自然緩解。影響激素和細胞毒藥物療效的因素包括：持續(xù)大量蛋白尿、男性、年齡大于50歲、難以控制的高血壓、“釘突”形成、腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化。

病理特點：膜性腎病

光鏡下可見腎小球彌漫性病變,早期僅于腎小球基底膜上皮側(cè)見多數(shù)排列整齊的嗜復(fù)紅小顆粒,進而有釘突形成,基底膜逐漸增厚。免疫病理顯示IgG和C3細顆粒狀沿腎小球毛細血管壁沉積。電鏡下早期可見GBM上皮側(cè)有排列整齊的電子致密物常伴有廣泛足突融合。1上皮細胞2基底膜3內(nèi)皮細胞5CIC4系膜細胞圖：膜性腎病五、膜增生性腎炎（系膜毛細血管性腎炎）臨床特點：好發(fā)于青少年，男女比例大致相當。半數(shù)有上感前驅(qū)史，常伴反復(fù)發(fā)作性鏡下或肉眼血尿。高血壓、貧血及腎功能損害出現(xiàn)早且進行性發(fā)展，75%有持續(xù)性低補體血癥。本病療效及預(yù)后均差，僅部分兒童對激素和細胞毒藥有效，約50%患者在10年內(nèi)發(fā)展成尿毒癥。

病理特點：系膜毛細血管性腎小球腎炎

光鏡下較常見的病理改變?yōu)橄的ぜ毎拖的せ|(zhì)彌漫重度增生,可插入到腎小球基底膜(GBM)和內(nèi)皮細胞之間,使毛細血管袢呈“雙軌征”。免疫病理檢查常見IgG和C3呈顆粒狀系膜區(qū)及毛細血管壁沉積。電鏡下系膜區(qū)和內(nèi)皮下可見電子致密物沉積。1上皮細胞2基底膜6基底膜樣物質(zhì)5CIC3內(nèi)皮細胞4系膜細胞腎病綜合征病生與臨床腎病綜合征病生與臨床★正常尿中有少量蛋白質(zhì)：通?！?00mg/M2/d；>200mg/d為異常?！?/p>

NS：定性≥+++；定量〉3.5g/d大量蛋白尿腎病綜合征病生與臨床大量蛋白尿腎病綜合征病生與臨床大量蛋白尿原因腎病綜合征病生與臨床大量蛋白尿原因腎病綜合征病生與臨床大量蛋白尿原因腎病綜合征病生與臨床大量蛋白尿低蛋白血癥

尿中多種蛋白丟失的影響

血清轉(zhuǎn)鐵蛋白銅藍蛋白

鋅結(jié)合蛋白甲狀腺結(jié)合蛋白

25-羥膽骨化醇結(jié)合蛋白皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白

IgG、補體旁路B因子

脂蛋白酶：脂代謝改變、抗凝血酶Ⅲ、纖溶有關(guān)因子，高凝狀態(tài)

大量蛋白尿尤其是持續(xù)者可致腎小管間質(zhì)改變對機體的影響腎病綜合征病生與臨床大量蛋白尿低蛋白血癥

尿中多種蛋白丟失的影響

血清轉(zhuǎn)鐵蛋白銅藍蛋白

鋅結(jié)合蛋白甲狀腺結(jié)合蛋白

25-羥膽骨化醇結(jié)合蛋白皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白

IgG、補體旁路B因子

脂蛋白酶：脂代謝改變、抗凝血酶Ⅲ、纖溶有關(guān)因子，高凝狀態(tài)

大量蛋白尿尤其是持續(xù)者可致腎小管間質(zhì)改變對機體的影響腎病綜合征病生與臨床低蛋白血癥血漿白蛋白<30g/L治療前治療后腎病綜合征病生與臨床低蛋白血癥尿中排出分解代謝：腎小管處分解↑

肝合成狀態(tài)血管通透性增加致間質(zhì)中增加，血中下降胃腸道：吸收不良，異常丟失？原因腎病綜合征病生與臨床低蛋白血癥蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定：滲透壓下降

（２５－３０mmＨg降至６－８mmＨg），血容量改變

營養(yǎng)多種物質(zhì)代謝：脂代謝對藥代動力學(xué)影響對機體的影響腎病綜合征病生與臨床水腫下行性凹陷性嚴重者可有體腔積液腎病綜合征病生與臨床水腫原因①underfilledtheoryNS蛋白尿低蛋白血癥

血漿膠滲透壓↓

血容量↓

神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)改變（RAA，ADH，心房肽等）水腫②overfilledtheoryNS原發(fā)性水鈉潴留抑制免疫與炎癥反應(yīng)?細胞毒藥物環(huán)磷酰胺鹽酸氮芥苯丁酸氮芥?鈣調(diào)磷脂酶抑制劑環(huán)孢素A他克莫司?麥考酚嗎乙酯預(yù)后NS預(yù)后的個體差異很大決定預(yù)后的主要因素包括①病理類型。②臨床因素。大量蛋白尿、高血壓和高血脂均可促進腎小球硬化上述因素如長期得不到控制則成為預(yù)后不良的重要因素。③存在反復(fù)感染、血栓栓塞并發(fā)癥者常影響預(yù)后。腎病綜合征治療注意休息適度活動避免靜脈血栓形成腎病綜合征治療要點休息營養(yǎng)

限鹽1-2g/d

蛋白質(zhì)1g±/kg/d抗感染利尿降壓或?qū)ΠY處理（包括嚴重病例處理）

利尿消腫一般通過限制水鈉的攝入即可達到消腫的目的。除非水腫引起明顯的癥狀，一般不主張?zhí)e極利尿。（一）滲透性利尿（二）噻嗪類利尿劑（三）袢利尿劑（四）潴鉀利尿劑（五）提高血漿膠體滲透壓-血漿、白蛋白減少尿蛋白ACEIARB長效二氫吡啶類（如氨氯地平）

主要治療-抑制免疫與炎癥反應(yīng)免疫抑制治療使用的時機、劑量、療程是治療原發(fā)性腎病綜合征的關(guān)鍵腎病綜合征治療要點糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素

使用原則：

?足量（1mg/kg,8～12w)

慢減(10%，1～2w)

維持（9月至一年以上）

?劑型考慮

?病人對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)

?副作用：感染糖尿病、骨質(zhì)疏松等

針對腎炎性NS復(fù)發(fā)性單純性NS難治性腎病腎病綜合征治療激素療效判定以潑尼松1.5-2mg/kg/d（最大量60mg/d）---兒童1mg/kg/d---成人

治療8-12w判斷：

激素完全效應(yīng)（敏感型）

激素部分效應(yīng)（部分敏感型）

激素無效應(yīng)（耐藥型）

腎病綜合征治療激素療效判定勤復(fù)發(fā)：半年內(nèi)有2次以上或1年內(nèi)有3次以上的復(fù)發(fā)依賴：對激素敏感，用藥緩解，減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)，恢復(fù)用量或再次用藥又緩解并重復(fù)2-3次者

細胞毒藥物環(huán)磷酰胺抑制免疫與炎癥反應(yīng)?細胞毒藥物

環(huán)磷酰胺用法：用量（2mg/kg/d,總量6～8g）副作用：肝損害性腺抑制脫發(fā)胃腸反應(yīng)等

鹽酸氮芥苯丁酸氮芥?鈣調(diào)磷脂酶抑制劑環(huán)孢素A他克莫司?麥考酚嗎乙酯環(huán)孢素能選擇性抑制T輔助細胞及T毒效應(yīng)細胞，已作為二線藥物用于治療激素及細胞毒藥物無效的難治性NS麥考酚嗎乙酯（MMF驍悉）在體內(nèi)代謝為霉酚酯，后者為次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，故而選擇性抑制T、B淋巴細胞增殖及抗體形成達到治療目的循證醫(yī)學(xué)微小病變型腎病膜性腎病局灶節(jié)段性硬化系膜毛細血管性腎小球腎炎微小病變型腎病常對激素治療敏感，初治者可單用激素治療，因感染、勞累而短期復(fù)發(fā)者去除誘因后不緩解可再使用激素，療效差或反復(fù)發(fā)作者應(yīng)并用細胞毒藥物，力爭達到完全緩解膜性腎病對于本病的治療有較大的爭議根據(jù)循證醫(yī)學(xué)已有以下公識：單用激素無效，必需聯(lián)合應(yīng)用烷化劑，效果不佳的患者可試用小劑量環(huán)孢素，一般用藥在半年以上；也可與激素聯(lián)合應(yīng)用早期膜性腎病療效相對較好；若腎功能嚴重惡化，血肌酐大于354umol/L或腎活檢示有嚴重間質(zhì)纖維化者，不給予上述治療激素聯(lián)合烷化劑主要用于有病變進展高危因素的患者，反之，則提議可先密切觀察半年，控制血壓，ACEI降尿蛋白局灶節(jié)段性腎小球硬化既往認為本病治療效果不佳，循證醫(yī)學(xué)表明部分患者（30-50%）激素治療有效，但顯效較慢，建議足量激素治療[1mg/(kg.d)],應(yīng)延長至3-4個月；上述足量激素用至6個月無效，才能