第八節(jié)-肺結(jié)核病人的相關(guān)護(hù)理

第八節(jié)肺結(jié)核病人的護(hù)理

教學(xué)目標(biāo)【掌握】1．肺結(jié)核病人的護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施；2．結(jié)核菌素試驗(yàn)的方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)；3．肺結(jié)核病人的健康指導(dǎo)?！臼煜ぁ?．肺結(jié)核的臨床分型及其臨床表現(xiàn)；3．肺結(jié)核的化療方法及常用藥物的副作用?！玖私狻糠谓Y(jié)核的病因及發(fā)病機(jī)理。

病例導(dǎo)入病人，男，67歲，因氣急、咳嗽、咳痰1年半、痰中帶血1周，時(shí)有胸悶，晚間盜汗。查體：T37.4℃，P80次/分，R20次/分，血壓105/70mmHg，消瘦。胸片示：鎖骨下片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。初步診斷：浸潤(rùn)性肺結(jié)核。

病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：1、為什么診斷為浸潤(rùn)性肺結(jié)核？還需要進(jìn)一步做哪些檢查？2、結(jié)核菌有哪些特點(diǎn)？3、如何治療、護(hù)理、避免傳染？肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌（簡(jiǎn)稱結(jié)核菌）引起的肺部慢性傳染性疾病。結(jié)核菌可侵入全身多個(gè)器官，但以肺部最常見(jiàn)。概述臨床主要表現(xiàn)：低熱、乏力、盜汗、食欲減退及消瘦等全身癥狀和咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。▲WHO在1993年4月23日宣布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)宣言”,呼吁各國(guó)加強(qiáng)結(jié)核防治?！袊?guó)被WHO列為高負(fù)擔(dān)，高危險(xiǎn)性的22個(gè)國(guó)家之一。我國(guó)結(jié)核病呈“三高一低”：高感染率,高患病率,高耐藥率,低遞降率。一、病因與發(fā)病機(jī)制

結(jié)核分支桿菌1.特點(diǎn)：（1）結(jié)核菌為需氧菌，生長(zhǎng)速度慢（2）對(duì)外界理化因素的抵抗力強(qiáng)（2）菌體成分導(dǎo)致結(jié)核結(jié)節(jié)、免疫反應(yīng)（3）有耐藥性2.分型：人型、牛型、鼠型、非洲型（一）病原菌1．呼吸道傳播主要感染途徑（1）飛沫傳播（2）塵埃傳播2．消化道感染次要感染途徑3．血行感染傳染源是痰中帶菌的肺結(jié)核病人（二）感染途徑1．免疫力（1）非特異性免疫力（先天或自然免疫力）（2）特異性免疫力（后天性免疫力）是通過(guò)接種卡介苗或感染結(jié)核菌后獲得的免疫力。（三）人體反應(yīng)性2．變態(tài)反應(yīng)結(jié)核桿菌侵入人體后4～8周，身體組織對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)，屬于第Ⅳ型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)。（1）初次感染淋巴結(jié)腫大、可向全身播散（2）再次感染常表現(xiàn)為局部組織反應(yīng)劇烈不易引起淋巴結(jié)腫大不易發(fā)生全身播散原發(fā)性肺結(jié)核，多見(jiàn)于小兒，可引起血行播散。繼發(fā)性肺結(jié)核多發(fā)生在曾受過(guò)結(jié)核菌感染的成年人。什么是科赫（Koch）現(xiàn)象？3．初次感染與再次感染4．肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展:取決于結(jié)核菌的數(shù)量、毒力、免疫力及變態(tài)反應(yīng)的強(qiáng)弱5．結(jié)核的基本病理改變滲出、增生、變質(zhì)（干酪樣壞死）6．愈合方式（1）吸收、纖維化、鈣化、纖維干酪灶、空洞愈合（2）痊愈（四）肺結(jié)核發(fā)病機(jī)制結(jié)核菌傳播到肺免疫力強(qiáng)痊愈吸收、纖維化、鈣化、纖維干酪灶、空洞愈合結(jié)核菌數(shù)量大、毒力強(qiáng)肺結(jié)核結(jié)核病的分類

1.原發(fā)型肺結(jié)核：又稱初染結(jié)核2.血行播散型肺結(jié)核3.繼發(fā)型肺結(jié)核4.結(jié)核性胸膜炎5.其他肺外結(jié)核6.菌陰肺結(jié)核二、護(hù)理評(píng)估（一）健康史1.有無(wú)與結(jié)核病人的密切接觸史。2.有無(wú)免疫力低下病史（糖尿病、矽肺、艾滋、營(yíng)養(yǎng)不良及其他慢性疾?。?.是否在過(guò)于擁擠和污染的環(huán)境中工作和生活，以便確認(rèn)有無(wú)環(huán)境因素助長(zhǎng)患病的機(jī)率。4.有無(wú)卡介苗接種史；有無(wú)淋巴結(jié)炎、胸膜炎、咯血或肺結(jié)核病史；抗結(jié)核治療經(jīng)過(guò)和療效，目前的用藥情況，能否按醫(yī)囑服藥。1.全身毒性癥狀：午后低熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦2.呼吸系統(tǒng)癥狀（1）咳嗽咳痰（最常見(jiàn)）（2）咯血（3）胸痛（4）呼吸困難（一）癥狀1.病灶?。簾o(wú)異常體征2.病灶大：患側(cè)實(shí)變體征肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，故肩胛間區(qū)或鎖骨上下部位聽(tīng)到細(xì)濕啰音有一定診斷價(jià)值（二）體征（三）心理-社會(huì)狀況焦慮、孤獨(dú)感自卑、多慮悲觀緊張、恐懼四、輔助檢查1．痰結(jié)核分枝桿菌檢查（1）痰直接涂片找結(jié)核桿菌：是確診肺結(jié)核的主要方法和制定化療方案、判斷化療效果的主要依據(jù)（一）檢

查2．結(jié)核菌素（簡(jiǎn)稱結(jié)素）試驗(yàn)（1）方法：目前多采用PPD在左前壁屈側(cè)中部皮內(nèi)注射0.1ml（5IU）。（2）結(jié)果判斷：判斷標(biāo)準(zhǔn)：48-72h看皮膚硬結(jié)直徑≤4mm陰性（—）5－9mm弱陽(yáng)性（+）10-19mm陽(yáng)性（++）20+mm或皮膚水泡、淋巴管炎強(qiáng)陽(yáng)性（+++）結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)

（3）意義：▲成人陽(yáng)性并不表示一定患病。▲若呈強(qiáng)陽(yáng)性，常提示活動(dòng)性結(jié)核病?！Y(jié)核菌感染后需4－8周有變態(tài)反應(yīng)充分建立；在這變態(tài)反應(yīng)前期，結(jié)素試驗(yàn)可為陰性?！铝星闆r可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性：①受結(jié)核菌感染小于四周②重癥結(jié)核病或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良③使用免疫抑制劑（激素時(shí)）④免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、結(jié)核病等）3．影像學(xué)檢查診斷肺結(jié)核的重要方法。（1）胸部X線：是診斷肺結(jié)核的重要方法（2）胸部CT：可發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽病變。1998年中華結(jié)核病分會(huì)，結(jié)核病分型：1：原發(fā)型肺結(jié)核2：血行播散型肺結(jié)核3：繼發(fā)型肺結(jié)核4：結(jié)核性胸膜炎5：肺外結(jié)核臨床分型1.原發(fā)性肺結(jié)核癥狀多輕微而短暫X線：原發(fā)綜合征肺部原發(fā)病灶、淋巴管炎局部淋巴結(jié)炎（三）臨床分型2.血行播散性肺結(jié)核1）急性血行播散型肺結(jié)核起病急，全身毒血癥狀重X線顯示雙肺均勻分布粟粒狀陰影，密度均勻，分布均勻。“三均勻”2）亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核少量多次血播。表現(xiàn)為大小不一，密度不同，以兩中上肺為主。“三不均勻”（1）浸潤(rùn)性肺結(jié)核：最常見(jiàn)多在鎖骨上下，X線：片狀、絮狀陰影，邊緣模糊（2）空洞性肺結(jié)核：痰中多帶菌3.繼發(fā)型肺結(jié)核（3）結(jié)核球：易與肺癌混淆（4）干酪樣肺炎：病情急，出現(xiàn)高熱、呼吸困難等嚴(yán)重毒性癥狀（5）纖維空洞性肺結(jié)核：重要傳染源3.繼發(fā)型肺結(jié)核4.結(jié)核性胸膜炎▲干性胸膜炎：胸痛明顯▲滲出性和膿胸：胸悶和氣促5、菌陰肺結(jié)核：三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核4.纖維支氣管鏡檢查對(duì)支氣管結(jié)核的診斷有重要價(jià)值。五、治療要點(diǎn)★6.病人，男性，45歲。因低熱、乏力、盜汗2個(gè)月，加重伴咳嗽、咳痰1周，入院進(jìn)一步診治。護(hù)士指導(dǎo)該病人留取痰標(biāo)本時(shí)不恰當(dāng)?shù)氖牵ǎ粒科鸷笄逅跀?shù)次后留取痰標(biāo)本Ｂ．用力咳出深部第一口痰并留取Ｃ．痰液留取后應(yīng)盡量于２小時(shí)內(nèi)送檢Ｄ．將痰液