膽道疾病講課-lidesen

DiseasesoftheBiliaryTract膽道疾病解剖肝外膽道膽總管

長：7-9cm，直徑：0.6-0.8cm，>1cm病理

分段：十二指腸上段、后段、胰腺段、十二指腸壁段膽囊

長：8-12cm寬：3-5cm壁厚：≤0.3cm分底、體、頸三部膽囊管

長：2-3cm，直徑：0.3cm解剖肝外膽道左右肝管

左：2.5-4cm,右：1-3cm肝總管

長：2-4cm,直徑：0.4-0.6cm與肝動脈、門靜脈前后、分叉關(guān)系。膽管、門靜脈和肝動脈的關(guān)系

解剖解剖膽囊三角(Calot三角):由膽囊管、肝總管、肝下緣圍成的三角區(qū)。肝右動脈、膽囊動脈、副右肝管經(jīng)過。膽道手術(shù)，辨認此三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)有重要意義。膽道系統(tǒng)的生理功能膽汁的分泌、成分和功能：

分泌：肝細胞、膽管細胞,量?成分：97%為水，膽汁酸、膽鹽、膽固醇、卵磷脂……

功能：?800-1200ml/日乳化脂肪、抑制細菌、

刺激腸蠕動、中和胃酸。膽道系統(tǒng)的生理功能膽囊的生理功能濃縮儲存膽汁排出膽汁分泌功能“白膽汁”：膽囊管梗阻、膽色素被吸收、粘膜分泌粘液增加。解剖生理概要重點內(nèi)容膽管、門靜脈和肝動脈的關(guān)系膽總管:直徑：0.6-0.8cm，>1cm病理膽囊三角(Calot三角)：？膽汁的功能：？膽固醇、膽紅素的溶解膽囊生理功能：？特殊檢查超聲檢查：首選檢查膽囊結(jié)石：強回聲光團+聲影鑒別黃疸原因：膽管擴張診斷其他膽道疾病：炎癥、腫瘤術(shù)中B超檢查：干擾小

膽石超聲圖像特殊檢查放射學(xué)檢查腹部平片：15％顯影，瓷化膽囊，膽道積氣口服膽囊造影PTC

：黃疸鑒別、PTCDERCP：乳頭部病變、定性診斷、造影CT、MRCPPTC影像本節(jié)重點內(nèi)容膽道疾病的首選檢查方法B超、CT、PTC、PTCD、ERCP、MRCP膽石病Cholelithiasis膽石病常見病、多發(fā)病結(jié)石分類膽固醇結(jié)石：80%位于膽囊膽色素結(jié)石：主要發(fā)生于膽管混合性結(jié)石：膽囊60%、膽管40%

X線檢查?？娠@影膽石分類膽囊結(jié)石結(jié)石性質(zhì)發(fā)病年齡、性別

(4F:Forty,Female,

Fatty,Fertility)發(fā)病機制：膽汁膽固醇過飽和促成核因子：分泌粘液糖蛋白膽囊功能異常：收縮能力降低，膽汁淤滯膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)：靜止性結(jié)石（20％-40％)有癥狀性結(jié)石胃腸道癥狀：常被誤診為“胃病”膽絞痛Mirrizi綜合征膽囊積液其他：繼發(fā)性膽管結(jié)石、胰腺炎、膽囊十二指腸瘺、膽石性腸梗阻、癌變。膽囊結(jié)石診斷病史體征影像學(xué)確診:首選B超診斷率96%以上

強回聲光團+聲影+移動性.CT、MRCP、口服膽囊造影膽囊結(jié)石治療首選膽囊切除指征：有癥狀、有并發(fā)癥無癥狀者，可觀察，其手術(shù)指征為：口服膽囊造影膽囊不顯影（膽囊無功能）、結(jié)石較大(超過2-3cm)、瓷化膽囊、老年人心肺功能障礙、合并糖尿病已控制膽囊結(jié)石治療手術(shù)方法開腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)非手術(shù)治療：碎石、溶石、排石。膽囊結(jié)石

治療

腹腔鏡膽囊切除術(shù)禁忌證

疑有膽囊癌合并原發(fā)膽管結(jié)石及膽道狹窄肝硬化并門脈高壓凝血機制障礙及出血傾向腹腔嚴重感染及腹膜炎妊娠合并膽石癥Mirizzi綜合征合并膽腸瘺嚴重心肺功能障礙不能耐受全麻腹腔廣泛嚴重粘連不易建立人工氣腹膽囊結(jié)石治療術(shù)中膽管探查指征術(shù)前術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石有黃疸或膽管炎、胰腺炎表現(xiàn)術(shù)中觸及膽管有結(jié)石、蛔蟲或腫塊膽管擴張>1.0cm膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣顆粒膽囊切除術(shù)LaparoscopicCholecystectomyLaparoscopicCholecystectomy膽管結(jié)石

原發(fā)性：膽色素或混合性結(jié)石繼發(fā)性：膽固醇結(jié)石肝外膽管結(jié)石：CBD遠端肝內(nèi)膽管結(jié)石：左外葉、右后葉多見肝外膽管結(jié)石病理：梗阻+感染膽管梗阻：不全性、完全性

近端擴張、壁增厚、膽汁淤滯繼發(fā)感染：組織充血、水腫、化膿、糜爛、潰破，膿毒癥肝細胞壞死、膽源性肝膿腫、膽汁性肝硬化膽源性胰腺炎

肝外膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)：取決于有無感染及梗阻Charcot三聯(lián)癥腹痛：部位、性質(zhì)寒戰(zhàn)高熱：馳張熱黃疸：間歇性、波動性

影響因素：梗阻程度、感染、有無膽囊體征：膽囊腫大、肝區(qū)叩痛、腹膜刺激征肝外膽管結(jié)石實驗室檢查：WBC、Bilirubin、ALT、GGT、AKP影像學(xué)檢查：B超首選CT、MRCPPTCERCP膽道感染膽囊炎、膽管炎急性、亞急性、慢性，常與膽石合并存在、互為因果急性膽囊炎結(jié)石性膽囊炎95%非結(jié)石性膽囊炎5%急性結(jié)石性膽囊炎病因膽囊管梗阻、結(jié)石損傷、膽鹽刺激細菌感染：G-、厭氧菌病理急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎壞疽性膽囊炎膽囊穿孔并發(fā)膽管炎、胰腺炎、消化道內(nèi)瘺、膽石性腸梗阻急性結(jié)石性膽囊炎臨床表現(xiàn)女性多見典型表現(xiàn)：疼痛：突發(fā)性、誘因、陣發(fā)性-持續(xù)性、放射性痛、夜間痛寒戰(zhàn)高熱（黃疸）體征：腹膜刺激征、Murphysign(+)、腫大的膽囊急性結(jié)石性膽囊炎實驗室檢查WBC、ALT、AKP、Bilirubin、amylase影像學(xué)檢查

B超:膽囊增大、壁增厚（雙邊、夾層）

膽囊內(nèi)結(jié)石光團CT、MRCP急性結(jié)石性膽囊炎鑒別診斷胃十二指腸穿孔急性胰腺炎高位闌尾炎肝膿腫結(jié)腸肝曲癌右側(cè)肺炎、胸膜炎急性結(jié)石性膽囊炎治療非手術(shù)治療禁食輸液、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡抗生素：廣譜、聯(lián)合解痙止痛：并存病處理、術(shù)前準(zhǔn)備急性結(jié)石性膽囊炎手術(shù)治療時機：發(fā)病72小時內(nèi)非手術(shù)治療無效且病情惡化有并發(fā)癥：膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎手術(shù)方法：膽囊切除、膽囊造口手術(shù)指征：局部、全身情況、術(shù)者技術(shù)急性非結(jié)石性膽囊炎發(fā)病率:4-8%病因嚴重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)后：低血壓危重病人：