靜脈的輸液滲漏性損傷

靜脈輸液滲漏性損傷的防護遠安縣婦幼保健院徐云液體滲漏了！

病人痛苦

→工作壓力醫(yī)療糾紛、、、、前言

四級醫(yī)療事故局部位注射造成組織壞死成人大于體表面積2%兒童大于體表面積5%主要內(nèi)容概念原因分析臨床表現(xiàn)預防措施處理方法概念靜脈輸液過程中,若發(fā)生靜脈藥物滲漏到血管周圍組織中,導致局部腫脹、疼痛及周圍組織壞死和神經(jīng)、肌腱與關節(jié)的損害，臨床上常稱之為“靜脈輸液滲漏性損傷”。原因藥物因素機械因素血管因素物理因素藥物因素酸堿度滲透壓刺激性藥物毒性作用I型變態(tài)反應

藥物因素PH＜7.0為酸性PH＜4.1為強酸性PH＞9.0為強堿性

血液PH值為7.35-7.45,超過正常范圍的藥物均會損傷血管內(nèi)膜。部分藥物的PH值藥物因素血液滲透壓：280-320mosm／L

藥物的滲透壓是引起靜脈炎最相關的因素。滲透壓越高，血管刺激越大。研究證明若滲透壓＞600mosm／L,24小時即可造成化學性靜脈炎。部分超高滲溶液的滲透壓引起輸液滲透性損傷的常見藥物縮血管藥物:多巴胺、阿拉明、腎上腺素、去甲腎上腺素及垂體后葉素高滲性溶液:50%葡萄糖、20%甘露醇、腸外營養(yǎng)（TNP)陽離子藥物:氯化鈣、葡萄糖酸鈣、氯化鉀化療藥物:柔紅霉素、阿霉素、長春新堿、長春地辛、絲裂霉素、氮芥等堿性溶液:碳酸氫鈉，20%磺胺嘧啶鈉、硫責妥鈉抗生素:以紅霉素多見，其次頭孢菌素、苯唑青霉素其他:復方中藥制劑、血液、造影劑、安定、海洛因化療藥的分類按外滲引起局部組織損害程度的不同分為三類1

.腐蝕性藥物:外滲后可引起組織發(fā)皰甚至壞死2.刺激性藥物:指化療藥物能引起注射部位或靜脈徑路疼痛，可有局部炎癥反應、靜脈炎、局部過敏反應。化療藥物刺激程度分類腐蝕性刺激性非刺激性放線霉素D酶卡莫司汀(BCNU)

L—門冬酰氨柔紅霉素替泥泊苷(VM26)阿扎胞苷多柔比星紫杉醇卡鉑(CBP)表柔比星多柔比星脂質(zhì)體環(huán)磷酰胺吡柔比星鏈佐星(STZ)異環(huán)磷酰胺伊達比星左旋苯丙氨酸氮芥氟尿嘧啶去甲柔紅霉素氟尿苷氮芥絲裂霉素機械因素機械因素致輸液滲漏較多見止血帶結(jié)扎過緊或時間過長反復穿刺針頭固定不牢推注藥物速度及壓力不均衡拔針及針眼按壓手法不當病人不合作…血管因素藥物在血管滯留時間相對較長

--血管細、短、有彎曲或動靜脈吻合

局部靜脈內(nèi)壓力增高

--靜脈痙攣、靜脈炎、加壓輸液、輸液量大局部血管通透性增加物理因素不溶性的微粒(玻璃碎、膠塞、藥物結(jié)晶、塵埃等)低溫環(huán)境、低溫液體輸液量＞1500ml／日靜脈管徑(套管針管)輸液速度血流流速物理因素傳統(tǒng)理論當輸液速度大于血流流速時，血管壁側(cè)壓力增加，血液回流受阻，超過了血管本身應激能力，從而對血管內(nèi)膜產(chǎn)生不良刺激。層流原理溶液快速進入血液后形成與血液平衡且獨立分層的液體流，只有當兩者流速接近時，溶液才與血液發(fā)生混合并開始接觸血管內(nèi)皮細胞，此時，靜脈內(nèi)血液不能進一步中和溶液，則會對血管內(nèi)皮細胞造成損傷。臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn):局部皮膚冰冷，疼痛，腫脹，輸液速度變慢高滲性藥物滲漏:局部皮膚及組織邊界不清，雞皮樣，紅、紫、腫脹或小水皰形成。堿性液滲漏:損傷范圍不大，常累及深部。細胞毒藥物外滲:局部無蒼白，紅斑或水皰，4-5天后損傷邊緣逐漸變硬，形成焦痂和潰瘍、壞死。有時可出現(xiàn)遲發(fā)效應。(如長春新堿滲漏后7天方可出現(xiàn)疼痛性紅腫）臨床表現(xiàn)記憶現(xiàn)象：有些病人在第一次發(fā)生滲漏后，局部并無損傷表現(xiàn)或僅有輕度腫脹，但在第二次輸入同樣藥物后，原部位出現(xiàn)嚴重的合并癥。

※神經(jīng)損傷

※骨筋膜綜合癥

※關節(jié)痙攣

※肌腱粘連預防措施運用護理程序，執(zhí)行輸液流程準確掌握標準，及時早期判斷適時健康教育，取得患者配合預防措施輸液流程中5個關鍵點1.合理選擇血管2.正確選擇穿刺工具3.最佳藥物濃度、速度、容量4.保持靜脈通暢5.正確拔針、按壓方法預防措施

--5個關鍵點1.合理選擇血管原則：應避開有炎癥、硬結(jié)、瘢痕或皮膚病的部位進針。選擇粗直、血流量豐富、無靜脈瓣、彈性好的血管。

--充分的血液稀釋才是預防并發(fā)癥，提高留置效果的最佳方法。預防措施

--5個關鍵點

2.

正確選擇穿刺工具頭皮針—療程一天以內(nèi),液體量不,無刺激,毒性藥物套管針―輸液量大,療程2-14天深靜脈導管―里療程14-30天(首選)經(jīng)外周穿刺中心靜脈導管(PICC)-療程30天以上或輸注刺激、毒性藥物(首選)中心靜脈導管―療程2天以上,需要快速輸注者或輸注刺激、毒性藥物(首選)預防措施

--5個關鍵點3.最佳藥物濃度、速度、容量給藥濃度：碳酸氫鈉成人一般選用5%，新生兒選用1.25%；氯化鉀一般為0.3%以下?；熕幬铮哼m當限制藥物長時間輸入，盡量采用靜脈注射，靜脈推注時，邊推邊抽回血，最好采用微量泵。預防措施

--5個關鍵點3.最佳藥物濃度、速度、容量刺激性強的藥物：輸液前必須以生理鹽水建立靜脈通路，確定穿刺成功后，在輸注刺激性強的藥物（引路注射和注射后沖洗)多巴胺、間羥胺（持續(xù)輸入）：應用留置針建立兩條靜脈通道，每隔2-3小時交替使用，以免造成局部組織壞死。適宜輸入量：超過1000ml／天，外周靜脈損傷程度顯著增高。預防措施

--5個關鍵點4.保持靜脈通暢室溫22-24℃液體加熱硝酸甘油貼劑海普林軟膏酒精預防措施

--5個關鍵點5.正確拔針、按壓方法

輸液完畢，擰緊調(diào)節(jié)器，除去膠布

在無壓力的狀態(tài)下，迅速拔出針頭，立即用棉簽或敷貼順血管走向縱行按壓血管和進皮的2個針眼，直至無血液滲出，一般5min，切忌在按壓處來回揉動，按壓的力度適中。預防措施

--5個關鍵點正確按壓方法拇指按壓法，但拇指按壓的范圍小，不容易壓迫血管，有時造成血管未按到引起出血，損傷血管給下次治療帶來困難。三指按壓法（食指、中指、環(huán)指）按壓的范圍大，能夠壓迫血管達到止血保護血管的作用。預防措施準確掌握標準，及時早期判斷針尾有無回血推注藥物的阻力注射部位有無疼痛局部有無隆起或充實感病人主觀感受預防措施適時健康教育，取得患者配合輸液前—告訴病人藥物外滲透后可能導致的后果輸上液后—交待注意事項，勿動靜脈肢體，囑病人有疼痛感、灼傷感等不良反應及時報告簽署和清同意書處理方法滲漏一旦發(fā)生，應立即根據(jù)不同情況盡快處理。越早越快越好，如果拖延耽誤，超過24小時以上，則往往造成局部難以逆轉(zhuǎn)的慢性損傷或后遺癥。處理原則促進液體重吸收使用拮抗劑藥物效應滅活外滲藥物的毒性處理方法熱敷：擴血管、利循環(huán)、促吸收、減損傷改善早期缺血。對滲漏早期造成的缺血性改變療效肯定,特別是對縮血管藥物、高滲性及陽離子溶液引起的滲漏損傷尤為適用。對已發(fā)生的嚴重缺血性(若超過24小時多不能恢復,局部皮膚由白轉(zhuǎn)為暗紅)損害不但無益,反而有害。因為熱敷可使其局部組織溫度升高,代謝增快,耗氧增加而促進壞死。處理方法冷敷：縮血管、慢吸收、促滅活、限損傷、減疼痛可使局部血管收縮,減輕局部水腫和藥物的擴散,從而減輕局部組織的損害,主要用于抗腫瘤藥物滲漏。（但長春新堿和鬼臼類外滲后立即熱敷）冷敷還可使神經(jīng)末梢敏感性降低，從而減輕疼痛，一般在24--48h內(nèi)。處理方法藥物濕敷：50%Mgso4--適用于血管通透性增高外滲引起的滲漏性損傷，而對高滲液滲漏引起者反而會加重組織脫水，使局部病變加重。75%—95%酒精--可用于葡萄糖酸鈣、20%甘露醇、酚妥拉明、某些抗生素、復方氨基酸、脂肪乳及普通靜脈輸液的滲漏。處理方法處理方法拮抗劑的應用：對抗藥物的損傷效應，滅活藥物，加速藥物的吸收和排泄。處理方法局部封閉：刺激性、毒性藥物滲漏或任何藥物引起局部皮膚出現(xiàn)水泡，變紫變黑或壞死。封閉方法：將藥液沿外溢邊緣的周圍向外向內(nèi)多點注射。封閉范圍要大于滲漏區(qū)。深淺最好在滲漏區(qū)底部，不可過線。封閉量不宜過大，否則可造成或加重骨筋膜間隔綜合癥，最終造成肢體感覺運動功能障礙。處理方法非封閉法立即停止輸液更換輸液器處理方法