清單管理培訓課件

刪繁就簡三秋樹，領異標新二月花。

——鄭板橋刪繁就簡三秋樹，1管理困局★案例：90分鐘生死時速★從點線面體認識清單★清單的價值和比喻★清單“要項”試金石★清單的四大行事原則★清單的起源★如何成為“清單圣手”★編制清單6大注意要點★抵制清單的理由★執(zhí)行清單的其他障礙★醫(yī)療清單的價值認識★醫(yī)學清單個案價值案例★推動清單管理的關鍵★醫(yī)療清單案例庫★建筑行業(yè)清單管理★管理困局★執(zhí)行清單的其他障礙★2管理困局抓住一線就抓住關鍵管理困局抓住一線3幾乎所有單位都面臨這種【管理困局】醫(yī)院在整個救援過程中，急救隊和醫(yī)院接線員的權力級別最低。最一線、最有處置責任和能力的，最沒有調(diào)動和協(xié)調(diào)的權力。以管理層級的名義，寶貴的時間在無情的流失。管住是管理者潛意識的東西。獻媚的部下，以事事請示表忠心。能打通這種困局的恐怕只有兩樣東西——幾乎所有單位都面臨這種【管理困局】醫(yī)院在整個救援過程中，急救4++5清單的基本功能實際上是權力分散。高層用清單寫明下屬應該完成的工作，碰到簡單或平常問題的例行處理程序。起到的是“強制函數(shù)”的作用。清單的基本功能實際上是權力分散。高層用清單寫明下屬應該完成的6醫(yī)護分權【案例】讓手術團隊停下來執(zhí)行檢查流程15CM長金屬小帳篷寫著“準備起飛”正好蓋住手術器械護士同意手術開始，拿開小帳篷前，大夫不能下刀。準備起飛醫(yī)護分權【案例】讓手術團隊停下來執(zhí)行檢查流程準備起飛7案例：90分鐘生死時速生死時速！案例：90分鐘生死時速生死時速！8案例研討——【問題】心臟病人要接受心血管球囊擴張治療，手術必須在病人到達醫(yī)院90分鐘內(nèi)開始，否則生存概率大幅度下降。意味著從接診胸痛病人90分鐘內(nèi)完成——所有檢查、化驗正確診斷，制定治療方案告知病人并獲得許可確認病人沒有過敏或其他需要考慮的健康問題通知手術團隊，心導管手術室做好準備送入手術室，開始手術案例研討——【問題】心臟病人要接受心血管球囊擴張治療，手術必9【思考討論】貴院多長時間能完成，或者說概率多大？（2006年，這一概率不到50%，可見大部分這種病人是被耽誤的）如何通過流程再造實現(xiàn)這一目標？您能量化出各環(huán)節(jié)目前所用時間段嗎？您能在這些時間段挖潛，最終達到90分鐘內(nèi)嗎？【思考討論】10提前進入手術準備臨床呵護持續(xù)進行幾種可能提前溝通A科室斟酌體系插隊提前進入臨床呵護幾種可能A科室斟酌11【感悟】精細化管理千萬不能忽視時間概念，不要因為精度、細度，忽略和耽誤了速度！每位病人一天接受178項護理操作，即使錯誤率是1%，大約平均每天承受2次左右的誤操作?！靖形颉烤毣芾砬f不能忽視時間概念，不要因為精度、細度，12從【點·線·面·體】認識清單點—細節(jié)—做到啥程度線—流程—先做啥后做啥面—清單—要做些啥體—系統(tǒng)—成品從【點·線·面·體】認識清單點—細節(jié)—做到啥程度13將基層管理變簡單前提：用對正常人，不指望的明星清單決定有沒有的問題，所以更關鍵細節(jié)決定好不好（精不精）的問題，流程決定順不順（亂不亂）的問題將基層管理變簡單前提：用對正常人，不指望的明星14清單的價值和比喻一張小小的清單，讓一家醫(yī)院原本經(jīng)常發(fā)生的中心靜脈置管感染比例從11%下降到了0；更避免了43起感染和8起死亡事故，為醫(yī)院節(jié)省了200萬美元的成本。同時還讓醫(yī)院員工的工作滿意度上升了19%，手術室護士的離職率從23%下降到了7%。北京大學人民醫(yī)院院長王彬清單的價值和比喻一張小小的清單，讓一家醫(yī)院原本經(jīng)常發(fā)生的中心15臨床醫(yī)學因為有了清單，就有了統(tǒng)一操作的標準，不會因為（至少能盡量減少）醫(yī)生的個體化差異造成損害，在某種程度上這是質(zhì)量控制標準。使用清單，相當于為大腦搭建起了一張“認知防護網(wǎng)”，它能夠彌補人類與生俱來的認知缺陷，如記憶不完整或注意力不集中。臨床醫(yī)學因為有了清單，就有了統(tǒng)一操作的標準，不會因為（至少能16清單是記憶工具，它幫助我們記住關鍵步驟，清晰地列出了操作過程中必不可少的基本步驟。必要的步驟完成之前，任何一個手術團隊成員都可以叫停手術。清單是程序化地去關心病人。簡單項目的重復容易成為習慣。清單是記憶工具，它幫助我們記住關鍵步驟，清晰地列出了操作過程17手術死亡的主要原因有五種——可術性檢查不夠、感染、出血、不徹底的消毒、意外。清單對前四種作用非常明顯。意外主要靠：平時學習、術前預測、術中溝通。手術死亡的主要原因有五種——18清單“要項”試金石巧妙設計要項試金清單“要項”試金石巧妙設計19搖滾歌手大衛(wèi)·李·羅斯是著名樂隊VanHalen（范-海倫）主唱之一，1982年簽訂的巡演條款于2008年曝光，條款多達53頁，里面有各種奇怪的要求。最有趣的要數(shù)這么一條，他要求主辦方提供M&M巧克力豆，但是指明了不要棕色的。所以主辦方必須指派一個人幫他們把棕色的巧克力豆從黃色、綠色以及橘黃色的巧克力豆中挑出來。樂隊稱這種要求跟搖滾沒什么關系，只是為了確保主辦方會仔細的閱讀條款，按照要求去做，如果他們在巧克力豆中發(fā)現(xiàn)了棕色的，那說明關于演唱會的燈光、舞臺、安全及門票等方方面面的事情，主辦方可能都會馬虎。搖滾歌手大衛(wèi)·李·羅斯是著名樂隊VanHalen（范-海倫20清單的4大行事原則權力下放★簡單至上★人為根本★持續(xù)改善★清單的4大行事原則權力下放★21清單原則一：權力下放美國每年發(fā)生的嚴重建筑事故只有20起，這意味著建筑行業(yè)每年的可避免嚴重事故發(fā)生率不到0.002%。面對復雜的摩天建筑，他們是如何做到的？價值350萬美元，2498箱救援物資，沃爾瑪能搶先一天把水和食物送到災民手中？卡特里娜風暴生死時速面前，沃爾瑪竟讓政府救援汗顏。每個人都在等待救世主，但中央集權的解決方法只會讓人等得望眼欲穿。將決策權分散到外圍，而不是聚集在中心，讓每個人擔負起自己的責任，這才是讓清單奏效的關鍵所在。清單原則一：權力下放美國每年發(fā)生的嚴重建筑事故只有20起，這22清單原則二：簡單至上從來沒有全面的高效，從來沒有一張清單能涵蓋所有情況，冗長而含義不清的清單是無法高效并安全執(zhí)行的。清單要素的遴選，必須堅守簡單、可測、高效三大原則……抓住“關鍵”要素與“必不可少”的基本要素培訓師推崇一事一單，大家在今后的案例中可以清晰地看到清單原則二：簡單至上從來沒有全面的高效，從來沒有一張清單能涵23清單原則三：人為根本從容狀態(tài)下，清單的作用既明顯（可以逐條慢慢看），也容易被忽略（因為我可以從容想、反復彌補）在危急時刻，你能夠反應的時間也許只有60秒。清單的力量是有限的。在最危急的情況下，解決問題的主角畢竟是人而不是清單，是人的主觀能動性在建立防范錯誤的科學。清單實際是從容狀態(tài)下的應急彩排記錄，想緊急使用應該在平時背會！清單不是寫在紙上的，而是印在心上的。

清單原則三：人為根本從容狀態(tài)下，清單的作用既明顯（可以逐條慢24清單原則四：持續(xù)改善就算是最簡單的清單也需要不斷改進。簡潔和有效永遠是矛盾的聯(lián)合體，只有持續(xù)改善，才能讓清單始終確保安全、正確和穩(wěn)定。保持清單的自我進化能力8家試點醫(yī)院，醫(yī)療水平參差不齊，但持續(xù)改善的清單，讓4000名病人術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)病率下降了36個百分點，術后死亡率下降了47個百分點。清單原則四：持續(xù)改善就算是最簡單的清單也需要不斷改進。簡潔和25兒童醫(yī)院的防感染改進兒童醫(yī)院發(fā)現(xiàn)：防止感染最有效的方法除了正確使用消毒技巧外，就是在醫(yī)生切開病人皮膚前60分鐘內(nèi)的窗口期為病人注射預防性抗生素。（窗口期：從感染病毒到抗體產(chǎn)生的這段無法被正確檢查出的時間）注射不能太早，藥力會衰退；不能刀后再注射就晚了。哪怕術前30秒注射，都有足夠時間通過循環(huán)系統(tǒng)將藥物輸送到切開的組織中。兒童醫(yī)院的防感染改進兒童醫(yī)院發(fā)現(xiàn)：防止感染最有效的方法除了正26清單的起源1935年，俄亥俄州萊特機場，波音的“飛行堡壘”299型轟炸機空難后，一批專家編制清單，將該飛機操作各階段的重要步驟濃縮在一張飛行卡片上，其實再簡單不過，但卻造就了299型安全飛行290萬公里。美國軍方共訂購了13000多架該飛機，命名為B-17,取得了二戰(zhàn)決定性的空中優(yōu)勢。清單的起源1935年，俄亥俄州萊特機場，波音的“飛行堡壘”227這個清單基本是這樣的——檢查剎車是否松開飛行儀表是否準確設定機艙門窗是否完全關閉’升降舵等控制面是否已經(jīng)解鎖……這個清單基本是這樣的——28清單管理培訓課件29清單管理培訓課件30如何成為“清單圣手”？成為預測清單圣手，需要靜下來考慮因果關系。2008年1月17日，英航38號航班（北京起飛，穿越極地）迫近倫敦時，機高220米，距機場3公里，引擎推力瞬間減小，所幸迫降成功，部分輕傷。大量檢查未果，推測是油中少量水汽（每四升燃油不超過兩滴水）結(jié)成小結(jié)晶，降落用油量加大時，結(jié)晶阻塞油路。飛行員本能是推油門桿加大推力，會加劇阻塞。如何成為“清單圣手”？成為預測清單圣手，需要靜下來考慮因果關31調(diào)查人員認為：飛行員應該反向操作，將油門桿拉回最小推力位置并保持幾秒鐘。這樣燃油流量減小，油管的熱交換裝置就有時間融化結(jié)晶，發(fā)動機就能恢復正常工作狀態(tài)。2008年9月，該推測被美國聯(lián)邦航空管理局采用。并被2008年11月26日達美航空一架飛臨蒙大拿大瀑布的波音777客機證實（上海飛亞特拉大），飛行員按照該方法處置，乘客甚至沒有發(fā)現(xiàn)異常。靜能生慧，預能應變調(diào)查人員認為：飛行員應該反向操作，將油門桿拉回最小推力位置并32航空專家要對各個步驟的重要性進行評估統(tǒng)計每個步驟被忽略的頻率航空專家要對各個步驟的重要性進行評估33編制清單6大注意要點設定清晰的檢查點（節(jié)點）；肯定會做的省略在先操作后確認和邊讀邊做這兩種清單類型中做一種選擇；清單千萬不能太長（關注“殺手項目”）清單用語精煉、準確，語言要為使用者熟悉的專業(yè)用語；清單版式很重要，盡量不超一頁，不隨便使用顏色、變體；（大清單可以分節(jié)★）必須在現(xiàn)實中接受測試。崗位固定（如飛行員），可以使用電子清單。編制清單6大注意要點設定清晰的檢查點（節(jié)點）；肯定會做的省略34電子清單的妙用飛行員起飛前例行檢查后，可以調(diào)出標準化清單，直接發(fā)空管（代替“起飛簡報”，簡化匯報工作。出現(xiàn)故障，自動彈出相關電子清單。電子清單的妙用飛行員起飛前例行檢查后，可以調(diào)出標準化清單，直35抵制清單的理由抵制清單的理由36我的工作太復雜了，根本無法將其濃縮在一張卡片中。表格和清單是護士把弄的玩意！清單冒犯了我技術權威的尊嚴。把文案工作忘掉吧，我們真正應該關心的是病人。醫(yī)生必須處置難以意料的突發(fā)事件，清單很難在事先就處置好相關的處置程序。我的工作太復雜了，根本無法將其濃縮在一張卡片中。37一項對41000名創(chuàng)傷調(diào)研顯示，醫(yī)生做出1224種不同的診斷，這些診斷組合有32261種之多，一張清單有那么大作用嗎？其實清單的作用主要在規(guī)范基本流程，想了解一個人基本健康狀況，要跟蹤記錄病人4項重要體征：體溫、心率、血壓、呼吸頻率。一個都不能少?。ɑ局芷谑?小時），后來又+疼痛（10級測量）一項對41000名創(chuàng)傷調(diào)研顯示，醫(yī)生做出1224種不同的診斷38執(zhí)行清單的其他障礙也認可清單，檢查也不復雜，礙于情面不好意思過問似乎是常識的項目。在性格各異的外科主大夫面前，執(zhí)行護士難以“冒犯”其權威。擔心費時間，實際上確認需要幾十秒，反而省時間去搜索思考“還差什么步驟？”執(zhí)行清單的其他障礙也認可清單，檢查也不復雜，礙于情面不好意思39關于醫(yī)療清單的價值認識醫(yī)學的清單是用生命書寫的，也是用生命完善的。清單可以是一個人靜心總結(jié)的行為路徑梳理（在緊急狀態(tài)下，無清單依托，哪怕知名專家也可能會陷入哪怕最常識的盲區(qū)）；何況病人家屬的打斷和糾纏情況下，更易犯錯。清單更是集體智慧的集成，集體犯錯誤的機會，總是少于個人的。清單是精英的智慧總結(jié)，清單是【醫(yī)案】的簡明版本。清單是醫(yī)院的SOP（標準作業(yè)程序）。關于醫(yī)療清單的價值認識醫(yī)學的清單是用生命書寫的，也是用生命完40清單從來都不是大而全的操作手冊，而是理性選擇后的思維工具。思維是思考的維度（方向、層面、度量等因素）?！瓣P鍵點”比“大而全”更重要。清單是系統(tǒng)要素的重塑。在技術含量很高的專業(yè)領域，對于失敗的正確處理方法不是懲罰，而是鼓勵從業(yè)人員積累更多經(jīng)驗和接受更多培訓。清單從來都不是大而全的操作手冊，而是理性選擇后的思維工具。思41清單是程序化的溝通。也是合作和紀律的文化。外科手術無疑是主要大夫的舞臺，但不是唱獨角戲。它不是干擾主要大夫工作——主要是檢查配套工作做好與否的簡單工具；是提醒別在緊張、繁亂中別漏掉基本項目。到超市購物拉個清單，和你是什么學歷、什么專家沒關系，不存在看不起誰！清單是程序化的溝通。42清單是最好的轉(zhuǎn)化工具研究表明，在美國，醫(yī)生平均要花費17年時間才會在半數(shù)治療過程中采納新的治療技術。并非因為人們懶惰和抵觸，而是新知識沒有被系統(tǒng)地轉(zhuǎn)化為簡單、實用的操作方法。好醫(yī)生應該知道什么時候相信自己的判斷，什么時候應該嚴格遵守既定規(guī)程。清單是最好的轉(zhuǎn)化工具研究表明，在美國，醫(yī)生平均要花費17年時43醫(yī)學清單個案價值案例一種督促護士至少每隔4小時觀察病人的疼痛狀況，并及時提供止痛藥物。機械式呼吸機使用清單兩大要點：①給病人服用抗胃酸藥物，以防止患上胃潰瘍；②床頭至少抬高30度，以防止病人的口腔分泌物進入氣管。結(jié)果不良處置率從70%下降到4%，病人的肺炎發(fā)生率下降了1/4。醫(yī)學清單個案價值案例一種督促護士至少每隔4小時觀察病人的疼痛44推動清單管理的關鍵清單管理推動清單管理的關鍵清單管理45統(tǒng)一思想、提高共識?？梢韵葟慕y(tǒng)計失誤率（如感染率），與行業(yè)水平比較。也許大家就愿意試一試清單了。高層分管、項目推進。高層和環(huán)節(jié)人員保障，定期專題下基層是組織保障。一種導管套件將無菌手術單和氯已定消毒皂也包括在內(nèi)，是防止消毒品缺失的好方法。專家設計、持續(xù)改進。表彰設計、表彰執(zhí)行，效果數(shù)據(jù)對比，推進成果演講，都是行之有效的方法。有命名【基石行動】（keystone-initiative）成熟一塊做一塊，不一哄而上。做清單測試。統(tǒng)一思想、提高共識。可以先從統(tǒng)計失誤率（如感染率），與行業(yè)水46醫(yī)療清單案例庫手術前準備檢查清單21項★心跳停止原因檢索處置清單★創(chuàng)傷急救清單★危重溺水患者搶救流程清單★10級疼痛口述評分法★防止插入中心靜脈置管引發(fā)感染步驟清單★醫(yī)療清單案例庫手術前準備檢查清單21項★47手術前確認清單手術前確認清單48清單管理培訓課件49心跳停止原因檢索處置清單心跳停止原因檢索處置清單50創(chuàng)傷急救清單創(chuàng)傷急救清單51危重溺水患者搶救流程清單復溫操作危重溺水患者搶救流程清單復溫操作5210級疼痛口述評分法10級疼痛口述評分法53防止插入中心靜脈置管引發(fā)感染步驟清單防止插入中心靜脈置管引發(fā)感染步驟清單54建筑行業(yè)清單管理全知全能的建筑大師已經(jīng)不存在了，單個專家擁有自主權會引發(fā)災難。在過去幾十年中，建筑領域的最大進展就是對進程跟蹤和溝通過程不斷完善。施工日程安排表，其實就是一張長長的清單，要彩色打印，紅色標注的重要步驟，在開始其他工作之前必須完成這一步。制作清單的過程中，每個行業(yè)都會派自己的代表前來參加。參與討論的每個人要簽字。建筑行