呼吸衰竭的護(hù)理查房課件

呼吸衰竭的護(hù)理查房ICU張麗莉呼吸衰竭的護(hù)理查房ICU張麗莉1主要內(nèi)容1、病史匯報(bào)2、護(hù)理體檢3、護(hù)理診斷及措施4、知識(shí)擴(kuò)展主要內(nèi)容1、病史匯報(bào)2一、病史匯報(bào)ICU2床、胡進(jìn)英，女，64歲，民族：漢，住院號(hào)：17005531，患者因“咳、痰、喘、悶10余年，再發(fā)加重10余天”入院。

既往史：疾病史：有“高血壓病、肺源性心臟病、2型糖尿病”史多年，不規(guī)則用藥外傷史：無(wú)

輸血史：否認(rèn)有輸血史

藥物過(guò)敏史：無(wú)

家族史：家人有高血壓病史

一、病史匯報(bào)ICU2床、胡進(jìn)英，女，64歲，民族：漢，住院3一、病史匯報(bào)入院診斷：慢性阻塞性肺病急性加重肺源性心臟病2型糖尿病呼吸衰竭原發(fā)性高血壓病肺部感染入科時(shí)：

患者“咳、痰、喘、悶10余年，再發(fā)加重10余天”于9月4日入住我院內(nèi)二科。9月10日出現(xiàn)煩躁不安、不能應(yīng)答、意識(shí)模糊，伴抽搐，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科。兩肺呼吸音粗，可及少許濕性啰音及哮鳴音。一、病史匯報(bào)入院診斷：慢性阻塞性肺病急性加重4一、病史匯報(bào)實(shí)驗(yàn)室檢查：9.5:白細(xì)胞3.98×109/L（偏低）,中性粒細(xì)胞72.1%（偏高），C反應(yīng)蛋白37.20mg/L（偏高）,

糖化血紅蛋白8.6%（偏高）

9.9：鉀2.8mmol/L（偏低）,鈉131.3mmol/L（偏低）,

氯78.3mmol/L（偏低），二氧化碳38.5mmol/L（偏高）9.10：急查血?dú)猓篜H：7.46，PCO2:130mmHg,CO2:87mmHg一、病史匯報(bào)實(shí)驗(yàn)室檢查：9.5:白細(xì)胞3.98×109/L（5一、病史匯報(bào)CT示：肺部支氣管炎（9月4日）左側(cè)放射冠腦梗塞（我科9月10日復(fù)查）

患者病情極危重，予以心電監(jiān)護(hù)，給氧，保持呼吸道通暢，預(yù)防和治療包括肺部感染在內(nèi)的各種可能感染，保證水電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)均衡等對(duì)癥處理，因隨時(shí)有呼吸循環(huán)衰竭等危及生命惡性事件可能，遂入住我科。一、病史匯報(bào)CT示：肺部支氣管炎（9月4日）6二、護(hù)理體檢患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)中，氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣中，氣管插管固定在位，通暢。神志：鎮(zhèn)靜、瞳孔：左/右：2.5/2.5mm、靈敏度：正常。生命體征：T36.8

℃P

79次/分

R

18次/分

BP136/88

mmHg

鼻粘膜完整，鼻中隔無(wú)彎曲胃管：固定在位，深度55cm，回抽胃液顏色正常。置管時(shí)間：2017.9.11

胸廓起伏正常，雙肺呼吸音粗。

腹部體檢：皮膚完好、軟，腸鳴音

3次/分。

尿管：固定在位，置入時(shí)間：2017.9.10

。尿袋在有效期內(nèi)。前日24小時(shí)尿量3100ml

四肢肌力無(wú)法查視，四肢皮膚完好。

Braden皮膚壓瘡評(píng)分：11分

二、護(hù)理體檢患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)中，氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣中，氣管7三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施：（一）、氣體交換受損（二）、急性意識(shí)障礙（三）、感染（四）、自理能力喪失（五）、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量（六）、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（七）、潛在并發(fā)癥三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施：（一）、氣體交換受損8三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施：（一）、氣體交換受損：與呼吸衰竭、病人建立人工氣道采用人工輔助通氣有關(guān)。（9月10日）

護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)清除痰液，保持氣道通暢

護(hù)理措施：（1）保持室內(nèi)清潔，定時(shí)開窗通風(fēng)，限制家屬探視。（2）及時(shí)清除呼吸道分泌物，吸痰時(shí)遵守?zé)o菌操作。

（3）加強(qiáng)氣道的濕化，定時(shí)向氣道內(nèi)滴入濕化液。

（4）做好機(jī)械通氣的護(hù)理。

護(hù)理評(píng)價(jià)：9.13聽診雙肺呼吸音較前清。氣道通暢。三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施：（一）、氣體交換受損：與呼吸衰竭、9三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施：（二）、急性意識(shí)障礙：與患者急性腦缺氧或二氧化碳潴留有關(guān)（9月10日）

護(hù)理目標(biāo)：患者意識(shí)清楚，能對(duì)答

護(hù)理措施：（1）合理用氧：Ⅱ型呼衰應(yīng)給予低濃度，低流量鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。病情加重時(shí)，配合醫(yī)生機(jī)械通氣。

（2）保持呼吸道通暢：及時(shí)清理痰液，及時(shí)正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察平喘藥物的療效及副作用。

（3）加強(qiáng)安全防護(hù)，予床欄，約束帶等措施。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者意識(shí)模糊（9.13）三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施：（二）、急性意識(shí)障礙：與患者急性腦10三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施：（三）、感染：與呼吸道感染有關(guān)（9月10日）護(hù)理目標(biāo)：感染得到控制護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑予抗生素治療。2、加強(qiáng)呼吸道管理，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。3、加強(qiáng)生活護(hù)理，予會(huì)陰擦洗Bid，口腔護(hù)理Bid，床上擦浴Qd，保持床單位的整潔與干燥。護(hù)理評(píng)價(jià)：感染指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)。（9月13日）三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施：（三）、感染：與呼吸道感染有關(guān)（911三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施：（四）、自理能力喪失：與腦部病變及昏迷有關(guān)（9月10）護(hù)理目標(biāo)：滿足患者日常生活需要護(hù)理措施：1、抬高肢體并保持肢體功能位，防止肢體水腫。2、口腔護(hù)理Bid

，會(huì)陰擦洗Bid，溫水擦浴Qd，修剪指（趾）甲，保持患者清潔舒適。3、保持床單位清潔干燥，取舒適臥位，協(xié)助Q2h翻身翻身，拍背。4、予鼻飼流質(zhì)，保護(hù)胃腸道功能。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者日常生活需要可以滿足。（9月13日）三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施：（四）、自理能力喪失：與腦部病變及12三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施：（五）、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量：與意識(shí)、進(jìn)食障礙及高消耗有關(guān)（9月10日）護(hù)理目標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)能保證機(jī)體需要量護(hù)理評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況較前未變差，仍偏低。（9.13）護(hù)理措施：1、鼻飼流質(zhì)，每日鼻飼量＞1000ml，高熱量、高蛋白、高維生素、低脂易消化流質(zhì)飲食。2、定期檢測(cè)血生化水平，遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)充脂肪乳、氨基酸及人血白蛋白等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。3、積極治療感染，降低機(jī)體消耗。三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施：（五）、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量：13三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施：（六）、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)（9月10日）護(hù)理目標(biāo)：皮膚清潔無(wú)壓瘡護(hù)理措施：1、予以患者鼻飼流質(zhì)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)患者的皮膚彈性。2、予患者寬松的衣服，勤擦洗更換，Q2h翻身。保護(hù)皮膚的完整性，防止受損。3、做好肛周護(hù)理，防止糞便刺激。4、氣墊床應(yīng)用，保持床單元清潔干燥。護(hù)理評(píng)價(jià)：皮膚完整無(wú)壓瘡。（9月13日）三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施：（六）、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與14三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施：（七）潛在的并發(fā)癥：與心臟驟停有關(guān)。

（1）嚴(yán)密觀察患者神志及生命體征變化。

（2）遵醫(yī)囑正確用藥三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施：（七）潛在的并發(fā)癥：與心臟驟停有關(guān)15四、知識(shí)擴(kuò)展

呼吸衰竭四、知識(shí)擴(kuò)展16四、知識(shí)擴(kuò)展

（一）呼吸衰竭的概念：指各種原因引起的肺通氣和或換氣功能嚴(yán)重障礙，以至在靜息狀態(tài)下也不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留，從而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合癥。四、知識(shí)擴(kuò)展17四、知識(shí)擴(kuò)展（二）動(dòng)脈血氧分壓可作為診斷的依據(jù)：(明確診斷)靜息狀態(tài)時(shí)，呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳分壓高于50mmHg，無(wú)心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等因素，即為呼吸衰竭。

按動(dòng)脈血氧分析分（血?dú)夥诸悾?/p>

Ⅰ型（缺氧性呼衰）：僅有缺氧，無(wú)二氧化碳潴留?！鷵Q氣障礙→PaO2＜60mmHg,PaCO2正常或降低。

Ⅱ型（高碳酸性呼衰）：既有缺氧，又有二氧化碳潴留?！闻萃獠蛔恪鶳aO2＜60mmHg，（PaCO2）＞50mmHg。四、知識(shí)擴(kuò)展（二）動(dòng)脈血氧分壓可作為診斷的依據(jù)：(明確診18四、知識(shí)擴(kuò)展（三）發(fā)病機(jī)制：1、肺通氣功能障礙2、通氣/血流比例失調(diào)3、肺—?jiǎng)屿o脈分流增加4、彌散障礙5、氧耗量增加四、知識(shí)擴(kuò)展（三）發(fā)病機(jī)制：1、肺通氣功能障礙19四、知識(shí)擴(kuò)展（四）臨床表現(xiàn)

1、呼吸困難：呼吸頻率、節(jié)律、幅度的改變。慢阻肺表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難；嚴(yán)重時(shí)為淺快呼吸、點(diǎn)頭或提肩呼吸燈輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)；并發(fā)CO2麻醉時(shí)，則出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸；危重者有潮式呼吸、間停呼吸或抽泣樣呼吸。2、發(fā)紺：時(shí)缺氧的典型表現(xiàn)，當(dāng)Sa02＜90%或PaO2＜50mmHg時(shí)，可在口唇、指甲、舌等處出現(xiàn)發(fā)紺。發(fā)紺的程度與還原性血紅蛋白含量相關(guān)，貧血病人發(fā)紺不明顯。休克至末梢循環(huán)障礙引起的發(fā)紺（Sa02正常）稱為外周性發(fā)紺。Sa02減低引起的發(fā)紺稱為中央性發(fā)紺。

3、精神神經(jīng)癥狀：急性缺氧可迅速出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀，慢性缺氧多表現(xiàn)為智力或定向力障礙；CO2潴留常表現(xiàn)為先興奮后抑制，失眠、煩躁不安、甚至譫語(yǔ)。肺性腦病表現(xiàn)為標(biāo)簽淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等。四、知識(shí)擴(kuò)展（四）臨床表現(xiàn)20四、知識(shí)擴(kuò)展（四）臨床表現(xiàn)4、血液循環(huán)系統(tǒng)：CO2潴留→體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫→心率增快、血壓升高→腦血管擴(kuò)張，產(chǎn)生博動(dòng)性頭痛；嚴(yán)重缺氧、酸中毒→周圍循環(huán)衰竭→血壓下降、心律失常，甚至引起心臟驟停