申請書示范文本

附表Ｉ公路水運工程試驗檢測機構等級評定/換證復核申請書申請機構名稱：*******************有限責任公司(章）評定/換證等級：公路工程綜合*級申請日期：202*年**月**日交通運輸部工程質量監(jiān)督機構制填表須知本表統(tǒng)一采用A4尺寸紙張，內容必須打印，檢測機構對填表內容的真實、可靠性負責。本表可復印，填寫的內受表格限制時，可按本表格格式增加附頁，但須連同下頁編第頁，共頁。“所屬法人機構”指的是檢測機構不是獨立法人的此項不填。本《申請書》所選“¨”內打“√”。檢測機構主要負責人簡歷欄：分別填寫檢測機構行政、技術和質量負責人簡歷。本《申請書》適用等級評定、換證復核的申請。第第頁一、試驗檢測機構綜合情況機構名稱******有限責任公司機構性質¨機關法人¨事業(yè)單位法人t企業(yè)法人¨社團法人¨其他組織注冊地址/檢測場所地址郵編聯系電話0851-********傳真0851-*****E-mail所屬法人機構名稱及法定代表人所屬法人機構性質¨機關法人¨事業(yè)單位法人t企業(yè)法人¨社團法人¨其他組織聯系地址郵編聯系電話傳真E-mail法定代表人電話手機營業(yè)執(zhí)照開戶銀行及帳號人員情況持試驗檢測人員證書總人數持試驗檢測師證書人數相關專高級職稱人數試驗檢測用房總面積（㎡）行政、技術和質量負責人姓名性別出生日期職務職稱專業(yè)從事試驗檢測年限檢測人員證書編號申請類型t等級評定¨換證復核已有等級類型申請評定/換證的等級資質認定/認可情況（資質認定/認可部門/時間/證號二、申請試驗檢測業(yè)務范圍表第1頁共**頁序號試驗檢測項目序號及名稱試驗檢測參數名稱采用的試驗檢測方法和標準（名稱/編號）所用主要儀器設備名稱及編號備注1.1未申請的可選參數：吸銨值三、組織機構框圖 貴陽****行政審批局貴州省交通建設工程質量監(jiān)督局貴州省*****有限公司貴陽****行政審批局貴州省交通建設工程質量監(jiān)督局貴州省*****有限公司 ********************責任公司法定代表人/黃**總經理總經理/***技術負責人/***質量負責人/技術負責人/***質量負責人/***質量管理科試驗檢測科綜合管理科財務科質量管理科試驗檢測科綜合管理科財務科試驗檢測機構主要負責人簡歷第1頁共2頁姓名性別出生日期學歷職稱從事試驗檢測工作年限**年畢業(yè)院校、專業(yè)、時間職務業(yè)務專長本人主要工作經歷和試驗檢測業(yè)績注：主要負責人指機構行政負責人、技術負責人、質量負責人。。五、在崗人員一覽表第1頁共3頁序號姓名性別出生年月學歷和專業(yè)崗位職務/任職部門職稱檢測人員證書編號從事試驗檢測年限勞動合同(年限）社合保險（保險種類）本單位工作年限/是否新增人員123456789注：申請等級評定時，本表最后一列填寫檢測人員在本單位的工作年限：申請換證復核時，本表最后一列填寫是否為等級證書有效期內新增的檢測人員。六、試驗檢測儀器設備一覽表第1頁共49頁序號儀器設備編號儀器設備名稱規(guī)格型號生產廠家購置日期單價（元）測量范圍準確度等級/最大允許誤差/測量不確定度檢定/校準周期檢定/校準機構最近檢定/校準期備注一、土必選儀器設備：烘箱，天平，電子秤，環(huán)刀，儲水筒，灌砂儀，標準篩，搖篩機，密度計，量筒，液塑限聯合測定儀，標準擊實儀，脫模器，CBR試驗裝置（路面材料強度儀或其他荷載裝置）123456789 注：本表應按公路水運工程試驗檢測機構等級標準中所列試驗檢測項目、儀器設備順序填寫。七、試驗檢測人員培訓記錄一覽表第1頁共4頁序號培訓名稱培訓組織單位主要培訓內容培訓時間主講人參加培訓的試驗檢測人員培訓效果12345678910注：本表按參加標準、規(guī)范的宣貫培訓，行業(yè)管理政策及制度的宣貫培訓，業(yè)務知識培訓，機構內部專業(yè)知識培訓等分類順序填寫。八、參加能力驗證和比對試驗記錄一覽表第1頁共1頁序號項目（參數）名稱能力驗證比對試驗組織單位起止日期參加人員評價結果12注：本表填寫部、省級單位的授權的專業(yè)機構組織的能力驗證的比對試驗。九、試驗檢測主要業(yè)績一覽表第1頁共2頁序號工程項目名稱主要工作內容及工作量項目（或授權）負責人起止日期完成情況12345678910注：本表應按時間順序填寫，現場檢測項目應填寫具有一定檢測規(guī)模的技術難度，能代表機構技術能力的項目?，F場核查時應提供合同、檢測報告或備案通知書作為證明材料。。十、實際開展參數一覽表第1頁共2頁序號項目批準參數實際開展參數未開展參數12345678910注：本表應按公路水運工程試驗檢測機構等級標準中所列參數順序填寫。十一、受處罰（包括通報批評）情況一覽表第1頁共1頁序號項目名稱處罰單位處罰內容處罰日期整改結果無無無無無無注：本表應按時間順序填寫，現場檢測項目應填寫具有一定檢測規(guī)模和技術難度等級評定核查意見主管單位意見：（公章）年月日所在地省級質監(jiān)機構核查意見：（公章）年月