原位回腸新膀胱術(shù)與回腸膀胱術(shù)比較

原位回腸新膀胱術(shù)與回腸膀胱術(shù)比較莊偉、劉為安、李毅寧、陳寶琨、顏醒愚、孫建國、陳家壁、蘇學(xué)峰

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科（福建省泉州市中山北路34號，362000）【摘要】目的比較原位回腸新膀胱術(shù)和回腸膀胱術(shù)的臨床療效。方法回顧性分析2002-2007年我科行根治性膀胱切除術(shù)治療膀胱尿路上皮細(xì)胞癌68例的患者資料，其中行原位回腸膀胱重建35例（新膀胱組）、回腸膀胱術(shù)33例（Bricker組）。比較2組術(shù)中術(shù)后一般情況、近遠(yuǎn)期并發(fā)癥、腫瘤復(fù)發(fā)情況。結(jié)果68例患者中獲隨訪64例，隨訪率94.1%。平均隨訪時間新膀胱組37個月，Bricker組34個月。2種術(shù)式術(shù)中失血量、腸功能恢復(fù)時間、腸梗阻及其他并發(fā)癥發(fā)生率、圍手術(shù)期死亡率相近，但手術(shù)時間（5.41±0.99hVS4.51±1.28h）、住院時間（34.50±8.87dVS21.24±8.99d）、術(shù)后尿痿（37%VS12%）等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。腎積水、尿囊結(jié)石、輸尿管吻合口梗阻率及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)方面無差異。結(jié)論原位回腸新膀胱術(shù)較回腸膀胱術(shù)雖早期并發(fā)癥較多，但處理較容易，不增加患者手術(shù)創(chuàng)傷，不影響腫瘤根治效果，避免腹部造口，值得優(yōu)先采用。原位回腸新膀胱術(shù)（OrthotopicNeobladder）作為根治性膀胱切除后恢復(fù)尿路的新術(shù)式，極大改善膀胱癌根治術(shù)后患者的生活質(zhì)量，在臨床獲得日益廣泛的應(yīng)用，與傳統(tǒng)的回腸膀胱術(shù)一起，分列為膀胱全切術(shù)后新舊尿流改道方式的代表。但隨著粘貼尿袋的出現(xiàn)和改進(jìn)，相對復(fù)雜和并發(fā)癥較多的原位尿流改道和膀胱重建手術(shù)是否比Bricker回腸膀胱術(shù)更具有優(yōu)越性仍引發(fā)爭議。本文比較2002.12-2007.12間在我科行原位回腸新膀胱術(shù)或Bricker回腸膀胱術(shù)患者的臨床資料，評價原位回腸新膀胱術(shù)的臨床效果。1、 資料與方法1.1臨床資料2002年12月至2007年12月間，我科行膀胱癌根治術(shù)治療膀胱移行上皮細(xì)胞癌76例，剔除合并糖尿病6例，嚴(yán)重呼吸道、心血管疾病2例外剩余68例進(jìn)入研究對象組。其中行原位回腸膀胱重建35例（新膀胱組），回腸膀胱術(shù)33例(Bricker組)，所有病例均經(jīng)術(shù)后病理證實。術(shù)前術(shù)后均未行放、化療及其他腫瘤輔助治療。手術(shù)適應(yīng)癥為膀胱頸部、后尿道及前列腺無腫瘤侵潤，又需要行膀胱癌根治術(shù)的患者。腫瘤分期采用2002TNM分期系統(tǒng)，分級采用1973WHO標(biāo)準(zhǔn)。二組患者術(shù)前血紅蛋白水平分別為131.00土22.32g/L和119.24土25.28g/L(t=1.713,P=0.093)，白蛋白水平分別為38.05±4.93g/L和36.00±3.98g/L(t=1.661,P=0.103)。兩組患者的年齡、性別、病理分級、術(shù)后病理分期、術(shù)前血紅蛋白、白蛋白水平差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組資料具有可比性。表1 88例膀胱癌患者的臨床資料項目新膀胱組回腸膀胱組XP例數(shù)3533性別男33272.5430.111女26病理分級I53II19170.7200.698m1113病理分期TNM83100TNM1817200TNM654.8040.308300TNM14400TNM24 3/410 1.2手術(shù)方法手術(shù)方法均為下腹部正中切口行根治性膀胱全切除術(shù)，同時行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。新膀胱組于前列腺尖部處橫斷尿道，適當(dāng)保留前列腺尖部被膜，以方便尿道與新膀胱吻合。游離雙側(cè)輸尿管，以備吻合。取帶腸系膜蒂回腸末段約40cm，縱向剖開，95%酒精燒灼其粘膜。后壁作“U”型折疊+前壁上段橫向向下折疊縫合形成貯尿囊，尿囊前壁下緣與尿道斷端或殘留前列腺外科包膜吻合，輸尿管作外翻乳頭與貯尿囊吻合。輸尿管內(nèi)置雙J管，雙J管新膀胱端固定于三腔氣囊導(dǎo)尿管頭部，術(shù)后當(dāng)天起經(jīng)三腔氣囊導(dǎo)尿管持續(xù)沖洗膀胱；2周更換導(dǎo)尿管，同時拔除雙丁管，開始膀胱訓(xùn)練，當(dāng)貯尿囊可以貯尿到250ml時，拔除尿管，訓(xùn)練病人利用腹壓排尿。Bricker組取回腸末段約20cm直接于右側(cè)腹壁造口引出，雙側(cè)輸尿管同樣作外翻性乳頭與回腸尿囊后段作吻合，留置硅膠輸尿管支架管及橡皮尿囊引流管于術(shù)后4天拔除。1.3 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計學(xué)處理所有患者統(tǒng)計術(shù)中失血量、手術(shù)時間、腸功能恢復(fù)時間、住院時間，觀察早期并發(fā)癥（術(shù)后3月內(nèi)），如尿痿、腸痿、腸梗阻等。術(shù)后3、6、12個月及以后每年定期?？齐S訪，注意腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、腎積水、繼發(fā)尿囊結(jié)石、上尿路結(jié)石等。數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fishers精確概率法。取P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2、結(jié)果68例患者中獲隨訪64例，隨訪率94.1%。其中新膀胱組1例失訪，Bricker組3例失訪。術(shù)后隨訪6-66月，平均隨訪時間新膀胱組37個月，Bricker組34個月。新膀胱組手術(shù)時間、住院時間、尿痿發(fā)生率多于Bricker組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所有尿痿均經(jīng)保守治療治愈。術(shù)中失血量、腸功能恢復(fù)時間、腸梗阻及其他并發(fā)癥發(fā)生率、圍手術(shù)期死亡率相近。圍手術(shù)期間均未發(fā)生腸痿，新膀胱組1例死于肺炎，1例發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，1例發(fā)生霉菌感染，2例并發(fā)恥骨后感染；Bricker組1例死于肺栓塞，1例死于肺炎、急心衰，2例并發(fā)恥骨后感染。在長期隨訪中，新膀胱組未發(fā)現(xiàn)尿道吻合口狹窄，2例腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡，1例肺轉(zhuǎn)移化療后帶瘤生存，2例非腫瘤原因死亡；1例繼發(fā)回腸尿囊結(jié)石行“膀胱鏡下氣壓彈道碎石”。Bricker組2例腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡，3例非腫瘤原因死亡；2例因腸梗阻行“腸粘連松解術(shù)”，1例因“尿囊梗阻”行“尿囊造痿口成形術(shù)”，1例繼發(fā)回腸尿囊結(jié)石行“回腸尿囊取石術(shù)”。二組腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、腎積水、尿囊結(jié)石、輸尿管口梗阻、再次手術(shù)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。（見表2、表3）表2 新膀胱組與Bricker組圍手術(shù)期情況比較項目新膀胱組回腸膀胱組t值P術(shù)中失血量（ml）1410.00±807.141175.76±729.741.0880.282手術(shù)時間(h)5.41土0.994.51±1.282.6980.009腸功能恢復(fù)(h)41.40±5.7138.88±5.541.5880.118住院時間(d)34.50±8.8721.24±8.995.2290.000表3 新膀胱組與Bricker組并發(fā)癥比較項目新膀胱組回腸膀胱組X值P早期并發(fā)癥：尿痿（例）1345.6720.017腸梗阻（例）251.6380.201其他并發(fā)癥（例）540.0690.792圍手術(shù)期死亡（例）120.4130.520晚期并發(fā)癥：復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移（例）320.1570.692貯尿囊結(jié)石（例）110.0020.966輸尿管口梗阻（側(cè)）780.1780.673腎積水（側(cè)）1180.4360.509再次手術(shù)（例）240.8670.352較Bricker組而言，新膀胱組需加行膀胱鍛煉1一3月。隨訪6月，均無發(fā)現(xiàn)排尿困難，白天均可控制排尿，有33例均夜間能控制排尿，偶有熟睡時遺尿，僅2例對排尿不滿意。3、討論自1950年Bricker詳細(xì)介紹回腸膀胱術(shù)的手術(shù)方法以來，回腸膀胱術(shù)廣泛應(yīng)用于膀胱癌根治術(shù)后上尿路尿流改道。然而，近十多年來，原位新膀胱術(shù)得到迅速發(fā)展，在大型醫(yī)療中心已成為最主要的尿流改道方式【1、2】，這其中又以原位回腸新膀胱術(shù)應(yīng)用更為廣泛。由于原位自主排尿，尿控能力好，不需腹壁造口，一般認(rèn)為原位新膀胱患者在生活質(zhì)量方面明顯優(yōu)于回腸膀胱術(shù)患者【3、4】。但不可否認(rèn)，標(biāo)準(zhǔn)的膀胱癌根治術(shù)加上原位新膀胱術(shù)仍是一個復(fù)雜的手術(shù)，同Bricker相比，是否影響腫瘤根治的效果，及增加患者手術(shù)創(chuàng)傷仍存有爭議。在本研究中，新膀胱組手術(shù)時間較長，可能與原位回腸新膀胱早期技術(shù)不熟練，及貯尿囊制作復(fù)雜，耗時較多有關(guān)。住院時間較長可能與早期并發(fā)癥多，患者需要較長時間的排尿訓(xùn)練等有關(guān)。但術(shù)中失血量、腸功能恢復(fù)時間及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)二組并無差異，提示“新膀胱”手術(shù)并不明顯增加患者的手術(shù)創(chuàng)傷，不影響膀胱癌根治術(shù)的手術(shù)質(zhì)量和癌癥的特異性生存率。在術(shù)后早期并發(fā)癥方面，同Bricker組比較，新膀胱組的尿痿發(fā)生率較高，二組患者年齡、術(shù)前白蛋白、血紅蛋白水平等自身營養(yǎng)狀態(tài)水平無差異，已剔除合并糖尿病等相關(guān)影響疾病患者，故新膀胱組尿痿考慮與吻合口張力、腸粘液堵塞尿管等尿痿常見病因有關(guān)⑸，改進(jìn)吻合技術(shù)、保證無張力吻合、95%酒精灌注腸片減少回腸粘液分泌，同時術(shù)后持續(xù)低壓沖洗尿囊有助克服該缺點。排尿困難是新膀胱術(shù)后常見并發(fā)癥之一，除排尿訓(xùn)練不夠外多見于腸粘液堵塞、尿道吻合口狹窄，本研究新膀胱組患者無出現(xiàn)排尿困難，推測一方面與術(shù)后循序漸進(jìn)、規(guī)則有效的膀胱排尿訓(xùn)練⑹有關(guān)，另一方面在于我們采用的術(shù)式特點：制作回腸尿囊前，用95%酒精灌注保留5分鐘，既不致發(fā)生術(shù)后腸粘膜大片潰瘍壞死出血或腸壁纖維化，又明顯減少術(shù)后腸粘液分泌；手術(shù)保留前列腺尖部及部分包膜，膀胱頸重建時直接將腸片尿囊下緣圍繞殘余尿道或前列腺包膜作間斷吻合一周，操作容易，不易出現(xiàn)吻合狹窄。正常情況下，腎小球的濾過壓為25—30cmH0,輸尿管在蠕動時產(chǎn)生的壓力2為10cmH0。而“新膀胱”具有低壓的優(yōu)點【7、8】，充盈期內(nèi)儲尿囊內(nèi)的壓力長期2低于25cmHO，故不易阻礙尿液正向流動，引起腎積水。本研究中“新膀胱”2的制作回腸先對系膜緣縱形剖開，按“U”形排列+橫向折疊縫制成袋，切斷腸壁環(huán)形肌和螺旋肌纖維，阻止了腸管收縮及定向蠕動，去管化重建的貯尿袋半徑增大，容積增加，內(nèi)壓降低，充分滿足“新膀胱”低壓的要求。長期隨訪中，與Bricker組比較，在輸尿管吻合方式相同下，腎積水的發(fā)生率相當(dāng)。同時由于“新膀胱”尿液經(jīng)尿道順行排出而非經(jīng)腹壁造口直接排泄，不易逆行感染，可以更好地保護(hù)腎功能?？傊?，我們認(rèn)為，原位回腸新膀胱術(shù)較回腸膀胱術(shù)雖然操作較為復(fù)雜，早期并發(fā)癥較多，但是處理較容易；不明顯增加患者手術(shù)創(chuàng)傷；遠(yuǎn)期并發(fā)癥相當(dāng)；不影響腫瘤根治效果；避免腹部造口，提供膀胱癌患者更好的生活質(zhì)量，值得優(yōu)先采用。參考文獻(xiàn)：1、 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