庫(kù)欣綜合癥課件

庫(kù)欣綜合癥1庫(kù)欣綜合癥1病例患者男性，14歲臉圓、體重增加、皮膚紫紋、生長(zhǎng)停滯6年2病例患者男性，14歲2入院情況患者6年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)體重增加、臉變圓紅，面部出現(xiàn)痤瘡，毳毛增多當(dāng)時(shí)身高123cm，近6年身高無(wú)增長(zhǎng)，體重由35Kｇ增加至65Kｇ10歲時(shí)開始出現(xiàn)陰毛生長(zhǎng)，12歲時(shí)陰毛逐漸增多，陰囊出現(xiàn)色素沉著，陰莖變大，無(wú)勃起、遺精，無(wú)變聲近2年血壓增高，晨起明顯，最高150-160/100-120mmHg，口服絡(luò)活喜5ｍｇｑｄ治療，血壓控制150/100mmHg左右近1年出現(xiàn)腰背部疼痛，無(wú)骨折3入院情況患者6年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)體重增加、臉變圓紅，面部出現(xiàn)入院情況自發(fā)病以來(lái)偶有頭痛、無(wú)頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)視力下降、視野缺損及復(fù)視無(wú)怕冷、手足腫脹，大便1次/天，記憶力好，學(xué)習(xí)成績(jī)優(yōu)秀，在班里第一名不愛感冒4入院情況自發(fā)病以來(lái)偶有頭痛、無(wú)頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)視力下降入院情況近1年口干、多飲，夜尿2-3次/天。起病后脾氣變急躁1年前腰痛，B超發(fā)現(xiàn)雙腎結(jié)石無(wú)骨折餐前有饑餓感，無(wú)晨起意識(shí)障礙5入院情況近1年口干、多飲，夜尿2-3次/天。起病后脾氣變急躁入院情況既往史：否認(rèn)肝炎病史，否認(rèn)糖皮質(zhì)激素用藥史個(gè)人史：第一胎足月順產(chǎn)，出生體重3.2Kg，身長(zhǎng)50cm，產(chǎn)后無(wú)窒息，母乳喂養(yǎng)1年，說(shuō)話、出牙、走路較同齡兒無(wú)異，8歲前身高較同齡兒無(wú)明顯差異。智力正常，學(xué)習(xí)成績(jī)優(yōu)秀。母親孕期體健，無(wú)用藥史。父母非近親結(jié)婚家族史：否認(rèn)肥胖家族史，否認(rèn)同類病及其他家族遺傳疾病史6入院情況既往史：否認(rèn)肝炎病史，否認(rèn)糖皮質(zhì)激素用藥史6入院情況查體：：BP：110/80mmHg，WT66Kg，BMI44.7Kg/m2，身高121.5cm，低于第三百分位，向心性肥胖，皮膚紫紋、瘀斑、毛囊角化，毳毛增多，皺褶處可見色素沉著，頸部可見黑棘皮，水牛背（＋）、鎖骨上脂肪墊（＋），發(fā)際低，心率96次/分，律齊，肝脾未觸及。雙下肢無(wú)水腫。胸腰椎叩擊痛陰性。陰毛I(xiàn)II期，陰囊色素沉著，睪丸左側(cè)3ml，右側(cè)2ml，陰莖長(zhǎng)5cm、周徑5cm

7入院情況查體：：BP：110/80mmHg，WT66Kg該患者最可能的診斷？要明確診斷需做哪些檢查？下一步如何治療？8該患者最可能的診斷？8庫(kù)欣綜合癥Cushing’sSyndrome9庫(kù)欣綜合癥Cushing’sSyndrome9Cushing’sSyndrome1932:HarveyCushingdescribedaseriesofsevenptswithbasophilicadenomasofthepituitary---CDHarveyCushing

10Cushing’sSyndrome1932:Harvey

（Cushing’sSyndrome）定義--由多種病因引起腎上腺皮質(zhì)長(zhǎng)期分泌過量皮質(zhì)醇所產(chǎn)生的一組癥候群主要表現(xiàn)滿月臉多血質(zhì)外貌向心性肥胖痤瘡紫紋高血壓繼發(fā)性糖尿病，骨質(zhì)疏松等11

（Cushing’sSyndrome）定義--由多種病因促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素CRH促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH皮質(zhì)醇12促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素CRH促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH皮1313病因--ACTH依賴ACTH垂體瘤Cushing病小細(xì)胞肺癌胸腺瘤分泌ACTH腫瘤皮質(zhì)醇14病因--ACTH依賴ACTH垂體瘤Cushing病小細(xì)胞肺（一）ACTH依賴的Cushing綜合征：Cushing?。合俅贵w分泌ACTH的腫瘤或增生異位ACTH/CRH綜合征：非垂體腫瘤異位分泌ACTH，其中以小細(xì)胞肺癌及類癌最常見ACTH增高，刺激腎上腺分泌皮質(zhì)醇病因--ACTH依賴15（一）ACTH依賴的Cushing綜合征：ACTH增高，刺皮質(zhì)醇腎上腺皮質(zhì)增生

腺瘤

腺癌ACTH病因--非ACTH依賴16皮質(zhì)醇腎上腺皮質(zhì)增生ACTH病因--非ACTH依賴16（二）非ACTH依賴的Cushing綜合征：腎上腺增生(PPNAD)腎上腺腺瘤腎上腺癌腎上腺自主分泌皮質(zhì)醇，抑制垂體ACTH分泌病因--非ACTH依賴17（二）非ACTH依賴的Cushing綜合征：腎上腺自主分泌酗酒抑郁肥胖病因—PSEUDO-CUSHING18酗酒病因—PSEUDO-CUSHING18威廉姆斯內(nèi)分泌學(xué)，11版19威廉姆斯內(nèi)分泌學(xué)，11版19庫(kù)欣綜合征病因庫(kù)欣綜合征指南，2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)腎上腺學(xué)組、垂體學(xué)組20庫(kù)欣綜合征病因庫(kù)欣綜合征指南，2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（一）向心性肥胖21（一）向心性肥胖21（二）滿月臉&水牛背22（二）滿月臉&水牛背22Wide(>1cm)紫紋皮膚變薄，自發(fā)瘀斑23Wide(>1cm)紫紋皮膚變薄，自發(fā)瘀斑232424骨質(zhì)疏松25骨質(zhì)疏松25臨床表現(xiàn)26臨床表現(xiàn)26定性診斷（是否為庫(kù)欣綜合征）定位診斷（庫(kù)欣綜合征的病因）27定性診斷（是否為庫(kù)欣綜合征）27是不是庫(kù)欣綜合征？皮質(zhì)醇節(jié)律尿游離皮質(zhì)醇小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)威廉姆斯內(nèi)分泌學(xué)，11版28是不是庫(kù)欣綜合征？威廉姆斯內(nèi)分泌學(xué)，11版2824小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇正常人<27nmol（10ug)2924小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇29定性診斷-皮質(zhì)醇節(jié)律皮質(zhì)醇節(jié)律測(cè)定：晝夜節(jié)律消失節(jié)律存在：0點(diǎn)：睡眠狀態(tài)下<50nmol/L（1.8ug/dl）30定性診斷-皮質(zhì)醇節(jié)律皮質(zhì)醇節(jié)律測(cè)定：晝夜節(jié)律消失節(jié)律存在：3定性診斷

小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)31定性診斷

小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)31威廉姆斯內(nèi)分泌學(xué)，11版32威廉姆斯內(nèi)分泌學(xué)，11版32定性診斷尿游離皮質(zhì)醇（UFC）17羥皮質(zhì)類固醇（17OHP）血皮質(zhì)醇節(jié)律消失小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)不被抑制Cushing綜合征33定性診斷尿游離皮質(zhì)醇（UFC）Cushing綜合征33庫(kù)欣的病因是什么？ACTH血鉀大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)甲吡酮試驗(yàn)CRH興奮試驗(yàn)巖下竇取血CT,MRI核醫(yī)學(xué)腫瘤指標(biāo)威廉姆斯內(nèi)分泌學(xué)，11版34庫(kù)欣的病因是什么？威廉姆斯內(nèi)分泌學(xué)，11版34ACTH<10pg/ml：非ACTH依賴性ACTH>20pg/ml：ACTH依賴性35ACTH<10pg/ml：非ACTH依賴性35定位診斷

大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)被抑制的標(biāo)準(zhǔn)：服藥后血皮質(zhì)醇<50nmol/L（1.8ug/dl）36定位診斷

大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)被抑制的標(biāo)準(zhǔn)：363737定位診斷-異位ACTH綜合征鞍區(qū)MRI檢查無(wú)占位大劑量DEX不被抑制存在其他部位腫瘤，如肺癌、支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺髓樣癌及其他腫瘤38定位診斷-異位ACTH綜合征鞍區(qū)MRI檢查無(wú)占位38甲吡酮試驗(yàn)CRH興奮試驗(yàn)39甲吡酮試驗(yàn)39定位診斷-腎上腺皮質(zhì)病變大劑量DEX抑制試驗(yàn)不被抑制腎上腺影像學(xué)：增生腺瘤腺癌40定位診斷-腎上腺皮質(zhì)病變大劑量DEX抑制試驗(yàn)不被抑制增生腺瘤4141庫(kù)欣?。ù贵w瘤）者巖下竇與外周ACTH比值大于2.042庫(kù)欣?。ù贵w瘤）者巖下竇與外周ACTH比值大于2.042Cushingsys臨床表現(xiàn)可疑CushingsysUFC17-OHP血F節(jié)律小劑量DEX抑制試驗(yàn)影像學(xué)ACTH測(cè)定大劑量DEX抑制試驗(yàn)

診斷明確ACTH依賴性非ACTH依賴性診斷流程圖43Cushingsys臨床表現(xiàn)UFC17-OHP血F節(jié)律小Cushingsys臨床表現(xiàn)可疑CushingsysUFC17-OHP血F節(jié)律小劑量DEX抑制試驗(yàn)影像學(xué)ACTH測(cè)定大劑量DEX抑制試驗(yàn)

診斷明確ACTH依賴性非ACTH依賴性診斷流程圖44Cushingsys臨床表現(xiàn)UFC17-OHP血F節(jié)律小Cushing病鞍區(qū)MRI(+)大劑量DEX抑制試驗(yàn)可被抑制鞍區(qū)MRI(—)大劑量DEX抑制試驗(yàn)不被抑制腎上腺CT（+）

腎上腺CT小結(jié)節(jié)樣改變大劑量DEX抑制試驗(yàn)不被抑制色素斑等特殊臨床表現(xiàn)腎上腺CT大結(jié)節(jié)樣改變進(jìn)食后血F明顯增高鞍區(qū)MRI(—)大劑量DEX抑制試驗(yàn)不被抑制異位ACTH綜合征腎上腺腺瘤、腺癌Carney綜合征腎上腺大結(jié)節(jié)性增生影像學(xué)ACTH測(cè)定大劑量DEX抑制試驗(yàn)ACTH依賴性非ACTH依賴性45Cushing病鞍區(qū)MRI(+)鞍區(qū)MRI(—)腎上腺CT治療手術(shù)治療藥物治療：米托坦46治療手術(shù)治療46病例鞍區(qū)MRI示垂體正中飽滿、隆起，中央見一直徑8mm異常信號(hào)灶，增強(qiáng)掃描稍有強(qiáng)化，相對(duì)于周圍明顯強(qiáng)化的垂體信號(hào)呈較低信號(hào)，邊界清，垂體后葉高信號(hào)存在，垂體柄居中，無(wú)異常增粗腎上腺CT雙側(cè)腎上腺體積增大，左側(cè)腎上腺內(nèi)外支近結(jié)合部均見結(jié)節(jié)狀改變，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化均勻47病例鞍區(qū)MRI示垂體正中飽滿、隆起，中央見一直徑8mm異常信48484949505051515252入院情況3°OGTT0分30分60分120分180分血糖4.9111.6110.4510.807.93胰島素32.9200300300300C肽4.67.07.07.07.053入院情況3°OGTT0分30分60分120分180分血糖入院情況2008年3月就診于浙江大學(xué)附屬一醫(yī)院血皮質(zhì)醇29.7ug/dl、ACTH241pg/ml（0am）皮質(zhì)醇>50ug/dl、ACTH379pg/ml（4pm）皮質(zhì)醇19.8ug/dl、ACTH95.3pg/ml（8am）54入院情況2008年3月就診于浙江大學(xué)附屬一醫(yī)院54診治經(jīng)過庫(kù)欣綜合征定性檢查：24°UFC150.48ug血F21.36ug/dlACTH75.4pg/ml55診治經(jīng)過庫(kù)欣綜合征定性檢查：55診治經(jīng)過8am4pm0amFug/dl19.3720.0914.87庫(kù)欣綜合征定性檢查：F節(jié)律56診治經(jīng)過8am4pm0amFug/dl19.3720.09診治經(jīng)過定位檢查：大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：服藥前900.12ug，用藥后6.08ug鞍區(qū)MRI：垂體正中偏后類圓形占位，大小14×10×7mm腎上腺CT：腎上腺稍增粗胸部高分辨CT：左肺上葉胸膜下條索，左肺上葉舌段小結(jié)節(jié)57診治經(jīng)過定位檢查：57診治經(jīng)過MEN方面檢查：PTH48.6pg/ml，游離鈣1.18mmol/l視野：未見明顯異常58診治經(jīng)過MEN方面檢查：58治療拜新同30mgqd，血壓波動(dòng)于120-130/80-110mmHg易善復(fù)456mgqdivgtt，同時(shí)口服肝太樂100mgtid糖尿病膳食，監(jiān)測(cè)血糖空腹4-5mmol/l，餐后6-7mmol/l2008-4-24轉(zhuǎn)神經(jīng)外科準(zhǔn)備手術(shù)治療59治療拜新同30mgqd，血壓波動(dòng)于59治療2008-4-28日手術(shù)神經(jīng)導(dǎo)航輔助下經(jīng)單鼻孔垂體腺瘤切除＋鞍底重建術(shù)后病理：垂體腺瘤及垂體前葉組織

60治療2008-4-28日手術(shù)60術(shù)后術(shù)后ACTH8.81pg/ml<5pg/ml術(shù)后F：1.11ug/dl12.3ug/dl61術(shù)后術(shù)后ACTH8.81pg/ml61術(shù)后術(shù)前肝功能：

ALT114U/L，GGT87U/L，LD432U/L術(shù)后：

ALT46U/L（術(shù)后第1天）后多次復(fù)查32-38U/L62術(shù)后術(shù)前肝功能：62術(shù)后血壓：術(shù)前：口服拜新同30mgqd，

130-140/80-90mmHg

術(shù)后：未服藥降壓藥

110-130/70-80mmHg血糖：術(shù)前：糖空腹4-5mmol/l，餐后6-7mmol/l

術(shù)后：3.6-3.9mmol/l63術(shù)后血壓：63出院情況患者有蛻皮，自覺乏力、惡心，無(wú)嘔吐。體重較術(shù)前減輕2.5Kg?？诜?qiáng)的松5mgqd。查體：皮膚脫屑，紫紋顏色較前變暗，心肺腹查體（－）。雙下肢無(wú)水腫64出院情況患者有蛻皮，自覺乏力、惡心，無(wú)嘔吐。體重較術(shù)前減輕2出院診斷庫(kù)欣綜合征垂體ACTH腺瘤葡萄糖耐量減低高血壓繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥左腎上腺結(jié)節(jié)切除術(shù)后65出院診斷庫(kù)欣綜合征65思考題患者為何會(huì)出現(xiàn)生長(zhǎng)遲滯？術(shù)后糖皮質(zhì)激素治療需維持多長(zhǎng)時(shí)間？66思考題患者為何會(huì)出現(xiàn)生長(zhǎng)遲滯？66糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝血糖增高：糖異生增多：肝糖原合成增加，分解減少；肝糖輸出增多：激活葡萄糖6磷酸酶，磷酸烯醇丙酮酸羧基酶抑制周圍組織（肌肉、脂肪）對(duì)葡萄糖的攝取67糖、蛋白質(zhì)、脂肪