破傷風(fēng)免疫預(yù)防課件

破傷風(fēng)免疫預(yù)防LC1破傷風(fēng)免疫預(yù)防LC1CONTENTS目錄破傷風(fēng)的概述國內(nèi)外現(xiàn)狀.我國破傷風(fēng)免疫的常見誤區(qū)破傷風(fēng)的預(yù)防措施010203042CONTENTS目錄破傷風(fēng)的概述國內(nèi)外現(xiàn)狀.我國破傷風(fēng)免疫的概述破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌通過傷口侵入人體引起的急性特異性感染。破傷風(fēng)桿菌為專性厭氧菌，在自然界分布廣泛，可存在于灰塵、土壤、人或動(dòng)物糞便等，主要通過皮膚或黏膜傷口侵入人體，最常見于外傷和燒燙傷患者、不潔接生的新生兒及手術(shù)器械消毒不嚴(yán)等情況。破傷風(fēng)桿菌在化膿菌感染的傷口中繁殖產(chǎn)生外毒素引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)暫時(shí)性功能改變，表現(xiàn)為全身骨骼肌持續(xù)性強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣，重癥患者可發(fā)生喉痙攣、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，是一種極為嚴(yán)重的潛在致命性疾病。3概述3國內(nèi)外現(xiàn)狀各地區(qū)年發(fā)病率存在差異，為（0～0.65）/10萬，大部分病例（99.2%）在發(fā)展中國家。2007年WHO報(bào)告的破傷風(fēng)病例，其中51.6%來自東南亞，27.0%來自非洲。2008年全球報(bào)告破傷風(fēng)病例，其中約50%為新生兒，絕大多數(shù)發(fā)生于發(fā)展中國家。與之相反，破傷風(fēng)病例在發(fā)達(dá)國家較為罕見，主要發(fā)生于老年人。2015年WHO報(bào)告約34000例新生兒死于破傷風(fēng)，與1988年的數(shù)據(jù)相比下降了96%。盡管多數(shù)破傷風(fēng)病例與發(fā)展中國家的生育狀況相關(guān)，但兒童和成人受傷后發(fā)生破傷風(fēng)仍是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。4國內(nèi)外現(xiàn)狀各地區(qū)年發(fā)病率存在差異，為（0～0.65）/10萬

國內(nèi)外現(xiàn)狀該病可發(fā)生于任何年齡段，在無醫(yī)療干預(yù)的情況下，尤其是老年人和嬰幼兒，病死率接近100%；即使經(jīng)過積極的綜合治療，該病的病死率在全球范圍仍為30%～50%。盡管多數(shù)破傷風(fēng)病例與發(fā)展中國家的生育狀況相關(guān)，但兒童和成人受傷后發(fā)生破傷風(fēng)仍是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。據(jù)國內(nèi)外資料統(tǒng)計(jì)，TAT引起的過敏反應(yīng)發(fā)生率為5%～30%，約有1/10000的致死率。TIG過敏反應(yīng)率為0.2%。國內(nèi)報(bào)道TAT皮試呈陽性者行脫敏注射過程中有14.1%發(fā)生過敏反應(yīng)，1.2%發(fā)生過敏性休克。5國內(nèi)外現(xiàn)狀該病可發(fā)生于任何年齡段，在無醫(yī)療干預(yù)的情況下，尤國內(nèi)外現(xiàn)狀我國自1978年開始實(shí)行兒童計(jì)劃免疫，相繼將卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗納入兒童計(jì)劃免疫程序。疫苗可使疾病的發(fā)病率大幅下降。2012年，中國已證實(shí)消滅了孕產(chǎn)婦及新生兒破傷風(fēng)，但與其他國家不同，這個(gè)成功很大程度上歸功于出生環(huán)境的改善和住院生產(chǎn)率的提高，而無特定的免疫接種方案。6國內(nèi)外現(xiàn)狀我國自1978年開始實(shí)行兒童計(jì)劃免疫，相繼將卡介苗國內(nèi)破傷風(fēng)免疫預(yù)防存在的問題及誤區(qū)由于我國目前尚無成人破傷風(fēng)免疫接種的相關(guān)指南，成人的破傷風(fēng)加強(qiáng)免疫很少，臨床醫(yī)師在破傷風(fēng)預(yù)防處理中，對(duì)破傷風(fēng)制劑的使用尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，普遍存在預(yù)防措施不規(guī)范的情況。1．目前我國破傷風(fēng)免疫接種的體制存在問題，主動(dòng)免疫由基層預(yù)防門診接種，而被動(dòng)免疫由各醫(yī)院急診科室完成，在一定程度上兩者之間存在脫節(jié)現(xiàn)象。2．破傷風(fēng)抗毒素（TAT）或破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）的過度使用一方面給有限的醫(yī)療資源造成巨大浪費(fèi)，另一方面不合理的TAT使用帶來了比破傷風(fēng)更大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。7國內(nèi)破傷風(fēng)免疫預(yù)防存在的問題及誤區(qū)由于我國目前尚無成人破傷國內(nèi)破傷風(fēng)免疫預(yù)防存在的問題及誤區(qū)原因分析：（1）我國部分醫(yī)學(xué)教材將TAT或TIG作為預(yù)防破傷風(fēng)的常規(guī)藥物，要求在軟組織刺傷與異物存留、軟組織切割傷、人獸咬傷行清創(chuàng)縫合術(shù)后常規(guī)應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑；（2）多數(shù)醫(yī)師對(duì)破傷風(fēng)的發(fā)病機(jī)制不了解，認(rèn)為TAT或TIG是對(duì)抗破傷風(fēng)感染的特效藥，把TAT或TIG的注射作為規(guī)范，只要有外傷，甚至只是擦傷，無論其是否進(jìn)行過主動(dòng)免疫，一律應(yīng)用TAT/TIG進(jìn)行被動(dòng)免疫；（3）TAT與破傷風(fēng)類毒素（TT）中文名稱接近，導(dǎo)致醫(yī)師、藥師混淆了主、被動(dòng)免疫，誤認(rèn)為TAT具有TT的作用，可以預(yù)防破傷風(fēng)感染；（4）醫(yī)師對(duì)計(jì)劃免疫的過程和作用不了解，多數(shù)醫(yī)師對(duì)破傷風(fēng)的Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)預(yù)防的概念模糊，不詢問患者免疫接種史，只參考藥品說明書，不加判斷地使用TAT或TIG；（5）鑒于我國當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境狀況，因不注射TAT或TIG導(dǎo)致破傷風(fēng)發(fā)病將被認(rèn)為是醫(yī)療過失，會(huì)追究相關(guān)醫(yī)療單位和主診醫(yī)師的責(zé)任。8國內(nèi)破傷風(fēng)免疫預(yù)防存在的問題及誤區(qū)原因分析：8國內(nèi)破傷風(fēng)免疫預(yù)防存在的問題及誤區(qū)3．由于對(duì)破傷風(fēng)的認(rèn)識(shí)不足，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員告訴患者應(yīng)該在外傷后24h內(nèi)接受免疫預(yù)防，否則無效；某些醫(yī)療單位甚至拒絕對(duì)外傷超過24h的患者給予免疫預(yù)防。而實(shí)際上破傷風(fēng)感染后發(fā)病的潛伏期為6～12d，根據(jù)其發(fā)病機(jī)制，傷后24h之內(nèi)甚至稍晚應(yīng)用破傷風(fēng)免疫制劑均能起到預(yù)防作用；即使發(fā)病，癥狀也應(yīng)該較輕。因此，不應(yīng)把24h作為可否接受免疫預(yù)防的時(shí)間界限。臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)盡早應(yīng)用，但只要未發(fā)病，傷后2周內(nèi)應(yīng)用TAT均應(yīng)視為有預(yù)防作用。

4．對(duì)于某些非外傷性的損傷，如肛周膿腫、結(jié)腸穿孔、體內(nèi)異物取出等，臨床醫(yī)師很少考慮到其有破傷風(fēng)桿菌感染的可能，因此，常忽略應(yīng)使用被動(dòng)免疫制劑。事實(shí)上，破傷風(fēng)桿菌大量存在于人的腸道內(nèi)，并隨糞便排出體外，腸道破裂造成腹腔和手術(shù)切口污染的機(jī)會(huì)大大增加。若病史較長、污染重，術(shù)后可能發(fā)生切口的破傷風(fēng)桿菌感染。因此，對(duì)于未行破傷風(fēng)主動(dòng)免疫并罹患該類損傷性疾病的患者，應(yīng)使用TAT或TIG。9國內(nèi)破傷風(fēng)免疫預(yù)防存在的問題及誤區(qū)3．由于對(duì)破傷風(fēng)的認(rèn)識(shí)不足破傷風(fēng)預(yù)防措施目前我國主要采取了針對(duì)兒童的主動(dòng)免疫，但缺乏針對(duì)成人的主動(dòng)免疫。為實(shí)現(xiàn)我國破傷風(fēng)預(yù)防的規(guī)范操作，本共識(shí)的建議意見如下：一）傷口管理良好的傷口處理和接種疫苗對(duì)預(yù)防破傷風(fēng)感染至關(guān)重要。

1．根據(jù)傷口的暴露情況進(jìn)行分類：（1）清潔傷口：（2）不潔傷口：（3）污染傷口：2．根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病判斷患者的免疫功能是否正常：（1）免疫缺陷狀態(tài)（如HIV感染）；（2）血液疾病或腫瘤疾病患者；（3）干細(xì)胞或器官移植患者；（4）慢性腎功能不全患者。3．傷口處理措施：（1）對(duì)于大量細(xì)菌污染和臟的傷口，推薦進(jìn)行傷口清理。（2）傷口沖洗具有明顯的時(shí)效性，應(yīng)盡早實(shí)施。（3）傷口處理或縫合時(shí)如果需要去除毛發(fā)，應(yīng)選擇剪除而不是刮除。存在明顯失活組織的創(chuàng)面應(yīng)該敞開。（4）預(yù)防給予青霉素類抗生素口服，有可能延緩破傷風(fēng)的臨床發(fā)作時(shí)間。10破傷風(fēng)預(yù)防措施目前我國主要采取了針對(duì)兒童的主動(dòng)免疫，但缺乏針破傷風(fēng)預(yù)防措施二）免疫預(yù)防破傷風(fēng)的預(yù)防主要依賴于抗體，并且只能通過一級(jí)預(yù)防或二級(jí)預(yù)防實(shí)現(xiàn)。1、破傷風(fēng)的一級(jí)預(yù)防即主動(dòng)免疫，指將含有TT成分的疫苗接種于人體，使機(jī)體產(chǎn)生獲得性免疫力的一種預(yù)防破傷風(fēng)感染的措施。其特點(diǎn)是起效慢，從未接受過破傷風(fēng)疫苗免疫的患者需要連續(xù)注射3劑才能達(dá)到足夠的抗體滴度；如果未完成全程免疫，其作用持續(xù)時(shí)間小于5年，但全程免疫后的作用持續(xù)時(shí)間可達(dá)到5~10年，在全程免疫后進(jìn)行加強(qiáng)免疫，其作用持續(xù)時(shí)間可達(dá)10年以上。2、破傷風(fēng)的二級(jí)預(yù)防即被動(dòng)免疫，主要指將免疫效應(yīng)物如TAT或TIG輸入體內(nèi)，使機(jī)體立即獲得免疫力，用于破傷風(fēng)的治療和短期的應(yīng)急預(yù)防。其特點(diǎn)是產(chǎn)生效應(yīng)快，輸入后立即發(fā)生作用；但免疫作用維持時(shí)間較短，一般只有2～4d（TAT）或2～3周（TIG，半衰期25d）。對(duì)未接受過類毒素免疫或免疫史不清者，應(yīng)注射TT預(yù)防，以獲得持久免疫；若已出現(xiàn)破傷風(fēng)或其可疑癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行被動(dòng)免疫，但對(duì)破傷風(fēng)的預(yù)防作用有限。

目前用于破傷風(fēng)免疫的制劑主要有TT、TAT、TIG，其中含有TT的制劑有單價(jià)抗原疫苗及破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗

11破傷風(fēng)預(yù)防措施二）免疫預(yù)防破傷風(fēng)的預(yù)防主要依賴于抗體破傷風(fēng)預(yù)防措施（三）嬰幼兒的破傷風(fēng)免疫接種程序（四）妊娠期婦女的破傷風(fēng)免疫接種程序：所有育齡期婦女在第一次做產(chǎn)前保健時(shí)均應(yīng)回顧破傷風(fēng)接種情況，如在育齡期前女性已按照國家規(guī)范完成嬰幼兒及青少年時(shí)期的破傷風(fēng)免疫接種程序，為避免增加局部反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，不需要開展孕期接種。對(duì)于尚未實(shí)現(xiàn)消除破傷風(fēng)目標(biāo)（以地區(qū)為單位，發(fā)病率低于1/1000活產(chǎn)兒）的欠發(fā)達(dá)地區(qū)，除了推廣清潔分娩外，應(yīng)將“高危處理方法”用于控制新生兒破傷風(fēng)的發(fā)生。該方法用于對(duì)所有育齡期女性開展大規(guī)模免疫接種（五）潛在高危人群的破傷風(fēng)免疫接種程序：此類人群包括創(chuàng)傷暴露后的患者及創(chuàng)傷高危人群。其中創(chuàng)傷高危人群除妊娠期婦女外還包括軍人、警察、軍校和警校等院校在校學(xué)生、服刑人員、中學(xué)及普通高校大學(xué)新生、出國人員（尤其是去非發(fā)達(dá)國家旅游、工作人員）、建筑工人、野外工程作業(yè)人員（石油、電力、鐵路等）、特殊愛好人群（潛水、旅游、戶外攀登等戶外運(yùn)動(dòng)愛好者）。（六）免疫缺陷患者的破傷風(fēng)免疫接種程序12破傷風(fēng)預(yù)防措施（三）嬰幼兒的破傷風(fēng)免疫接種程序12破傷風(fēng)免疫注射

13破傷風(fēng)免疫注射13破傷風(fēng)免疫注射1．無破傷風(fēng)免疫主動(dòng)免疫接種史的人群應(yīng)接受全程免疫：在第0天、1個(gè)月后、7個(gè)月后分別接種一次TT，每次接種劑量為0.5ml，接種部位為上臂外側(cè)三角肌，接種方式為肌內(nèi)注射。2．從未免疫過的患者接種前2劑次后有81%～95%的接種者可產(chǎn)生保護(hù)性抗體，注射3劑次后100%能產(chǎn)生保護(hù)性抗體。一旦完成一級(jí)預(yù)防，患者因?qū)嶋H需要再次接受預(yù)防性接種后很快就能產(chǎn)生保護(hù)性抗體。3．加強(qiáng)免疫：每5~10年加強(qiáng)1劑次，特殊情況下可每3~5年加強(qiáng)1劑次。接種劑量為0.5ml，接種部位為上臂外側(cè)三角肌，接種方式為肌內(nèi)注射。4．免疫接種史不詳或不足連續(xù)3次接種時(shí)，清潔傷口僅需注射TT，不潔傷口和污染傷口在接種TT的同時(shí)需注射TAT或TIG。5．在全程免疫最后一次注射后的5年內(nèi)受傷時(shí)，一般認(rèn)為清潔傷口、不潔傷口及污染傷口均不需接種TT、TAT或TIG；如果注射后超過5年但不足10年受傷者，可加強(qiáng)接種1劑次TT；如果傷口無法徹底清創(chuàng)，可加強(qiáng)接種1劑次TT。14破傷風(fēng)免疫注射1．無破傷風(fēng)免疫主動(dòng)免疫接種史的人群應(yīng)接受全程6．在全程免疫最后一次注射后的10年內(nèi)受傷時(shí)，清潔傷口不需要接種TT，不潔傷口和污染傷口需接種1劑次TT。7．在全程免疫最后一次注射10年后受傷時(shí)，部分患者體內(nèi)抗體水平降至保護(hù)水平以下，清潔傷口需接種1劑次TT，不潔傷口和污染傷口需接種1劑次TT和TAT或TIG，以快速恢復(fù)體內(nèi)抗體水平，達(dá)到長期保護(hù)的目的。8．如需接種TIG，成人用量為250~500U，接種部位為上臂外側(cè)三角肌，接種方式為肌內(nèi)注射。9．如需接種TAT，成人用量為1500~3000U/次，注射前需將1