腦挫裂傷課件

腦挫裂傷的觀察與護理1腦挫裂傷的觀察與護理1概述

腦挫裂傷是指頭部因外傷所至的腦實質性傷,為腦挫傷和腦裂傷的統(tǒng)稱。2概述腦挫裂傷是指頭部因外傷所至的腦實質性傷,為腦挫傷病因腦挫裂傷病因是多發(fā)生在暴力直接作用部位和對沖部位，以前顱窩底眶頂和顳葉前端多見,如墜落、撞擊、打擊等。3病因腦挫裂傷病因是多發(fā)生在暴力直接作用部位和對沖部位，以前顱腦挫裂傷的機理

顱腦損傷始于致傷外力作用于頭部所導致的顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的機械形變。損傷類型則取決于機械形變發(fā)生的部位和嚴重程度。原發(fā)性腦損傷主要是神經組織和腦血管的損傷，表現為神經纖維的斷裂和傳出功能障礙，不同類型的神經細胞功能障礙甚至細胞死亡。4腦挫裂傷的機理4腦挫裂傷的診斷意識障礙

是傷后最為常見的癥狀，時間可由30分鐘至數日乃至數月，部分病人可持續(xù)昏迷或植物生存，嚴重者直至死亡。傷后立即出現的意識障礙通常稱為原發(fā)性意識障礙，通常由原發(fā)性腦損傷引起，其病理生理機制為廣泛性皮質損傷、彌漫性軸索損傷。繼發(fā)性意識障礙的出現往往提示顱內繼發(fā)性損傷的發(fā)生，包括腦水腫、腦缺血及全身系統(tǒng)性并發(fā)癥的存在，但顱內血腫卻是繼發(fā)性意識障礙的最常見原因。5腦挫裂傷的診斷意識障礙5

不同程度的意識障礙往往預示腦挫裂傷傷情的輕重程度，而意識障礙程度的變化又提示病情的好轉或惡化。清醒后頭痛、頭昏、惡心嘔吐、躁動不安等癥狀越重，持續(xù)及恢復的時間越長。66局灶性體征因腦挫裂傷的范圍和部位不同，患者在傷后可立即出現相應的神經系統(tǒng)體征如偏癱、失語、視野缺損、感覺障礙、癲癇及病理反射等。如果僅累及額、顳極等區(qū)域時，也可以無明顯的神經系統(tǒng)陽性體征。如在觀察的過程中出現新的體征，則應警惕顱內繼發(fā)性損傷的可能。7局灶性體征7顱內壓增高癥狀

由于腦水腫、腦腫脹使顱內壓增高，病人除有頭痛、惡心嘔吐外，還可以出現脈搏和呼吸增快，血壓增高和瞳孔變化，甚至發(fā)生腦疝。腦挫裂傷的水腫高峰期一般出現在傷后2～4天，7天左右逐漸消退，14天左右完全消失。腦水腫、腦腫脹是腦挫裂傷嚴重的病理生理過程，可波及損傷周圍腦葉，甚至全腦。脫水治療對傷后出現的腦水腫、腦腫脹通常反應良好，而對顱內血腫效果不明顯。8顱內壓增高癥狀8腦挫裂傷的影像學特點

CT掃描是首選的檢查手段。表現為片狀低密度水腫區(qū)中散在有點片狀高密度的出血灶，局部腦溝回結構消失，病側腦室受壓變小，嚴重時可有中線移位，易合并腦內、外血腫。腦挫裂傷轉歸是受傷局部的腦軟化或腦萎縮，CT上常顯示為低密度。9腦挫裂傷的影像學特點9診斷的確定根據頭部外傷、伴有傷后昏迷時間較長病史及輔助檢查即可做出診斷。根據臨床體征的變化，判斷腦損傷的程度。輕者多無體征，中、重型者常在傷后早期即可出現不同程度的神經系統(tǒng)體征，并常常伴有生命體征的改變。10診斷的確定10

原發(fā)性腦挫裂傷一般不需要手術治療，但當有繼發(fā)性損害引起顱內高壓甚至腦疝形成時，對伴有顱內血腫30ml以上、CT示有占位效應、非手術治療效果欠佳時或顱內壓監(jiān)護壓力超過4.0kPa（30mmHg）或順應性較差時，應及時施行開顱手術清除血腫。對腦挫裂傷嚴重，因挫碎組織及腦水腫而致進行性顱內壓增高，降低顱壓處理無效，顱內壓達到5.33kPa（40mmHg）時，應開顱清除糜爛組織，行內、外減壓術，放置腦基底池或腦室引流；腦挫裂傷后期并發(fā)腦積水時，應先行腦室引流待查明水原因后再給予相應處理。治療11原發(fā)性腦挫裂傷一般不需要手術治療，但當有繼發(fā)性損觀察意識障礙

是腦挫裂傷最突出的臨床表現之一，傷后多立即昏迷，由于傷情不同，昏迷時間由數分鐘至數小時、數日、數月乃至遷延性昏迷不等。長期昏迷者多有廣泛腦皮質損害或腦干損傷存在。一般常以傷后昏迷時間超過30分鐘為判定腦挫裂傷的參考時限。12觀察意識障礙12頭痛、嘔吐

頭痛癥狀只有在病人清醒之后才能陳述；如果傷后持續(xù)劇烈頭痛、頻繁嘔吐；或一度好轉后又復加重，應究其原因，必要時可行輔助檢查，以明確顱內有無血腫。對昏迷的病人，應注意嘔吐時可能吸入引起窒息的危險。13頭痛、嘔吐13瞳孔變化

如瞳孔對稱性縮小，常為腦挫裂傷引起的蛛網膜下腔出血刺激動眼神經所致；

如瞳孔極度縮小，則可能合并有腦干損傷。

如一側瞳孔擴大，對光反應逐漸消失，則瞳孔擴大側可能發(fā)生顱內血腫，應急行CT掃描以證實。

如瞳孔對稱擴大，對光反射消失，一般為腦疝前兆，則傷員已瀕于危急狀況。14瞳孔變化如瞳孔對稱性縮小，常為腦挫裂傷引起的蛛網生命體征

多有明顯改變，一般早期都有血壓下降、脈搏細弱及呼吸淺快，這是因為頭傷后腦機能抑制所致，常于傷后不久逐漸恢復，如果持續(xù)低血壓，應注意有無復合合損傷。反之，若生命征短期內迅即自行恢復且血壓繼續(xù)升高，脈壓差加大、脈搏洪大有力、脈率變緩、呼吸亦加深變慢，則應警惕顱內血腫及/或腦水腫、腫脹。腦挫裂傷病人體溫，亦可輕度升高，一般約38℃，若持續(xù)高熱則多伴有丘腦下部損傷。15生命體征15

傷灶癥狀

依損傷的部位和程度而不同，如果僅傷及額、顳葉前端等所謂“啞區(qū)”，可無神經系統(tǒng)缺損的表現；若是腦皮質功能區(qū)受損時，可出現相應的癱瘓、失語、視野缺損、感覺障礙以及局灶性癲癇等征象。腦挫裂傷早期沒有神經系統(tǒng)陽性體征者，若在觀察過程中出現新的定位征時，即應考慮到顱內發(fā)生繼發(fā)性損害的可能，及時進行檢查。1616腦膜激惹

腦挫裂傷后由于蛛網膜下腔出血，病人常有腦膜激惹征象，表現為閉目畏光，卷屈而臥，早期的低燒和惡心嘔吐亦與此有關。頸項抗力約于1周左右逐漸消失，如果持久不見好轉，應注意有無顱頸交界處損傷或顱內繼發(fā)感染。17腦膜激惹17腦挫裂傷的病情變化腦挫裂傷嚴重的癥狀常掩蓋顱內血腫出現的癥狀。腦水腫所致的顱內壓就可相當高，血壓也處于高水平，脈搏比較緩慢；如再出現顱內血腫，對血壓與脈搏就更加難以控制。因此，為了排除并發(fā)顱內血腫，必須密切觀察意識、瞳孔、肢體活動、血壓、脈搏、呼吸、體溫，每半小時一次，前后對比，必要時及時復查CT。18腦挫裂傷的病情變化腦挫裂傷嚴重的癥狀常掩蓋顱內血腫出現的癥狀腦挫裂傷的治療對傷后昏迷時間短暫、損傷局限、癥狀體征輕微的患者，給予與腦震蕩類似的治療即可。在入院后24小時內，嚴密觀察意識、瞳孔、呼吸、脈搏和血壓的變化。同時定時復查CT，警惕遲發(fā)性顱內血腫的發(fā)生?；杳圆∪说捏w位多采用側臥位，以防嘔吐物的誤吸。維持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。充分給氧，保證充足的血氧濃度，定時檢查血氣。19腦挫裂傷的治療對傷后昏迷時間短暫、損傷局限、癥狀體征輕微的患脫水治療控制腦水腫是治療腦挫裂傷的重要環(huán)節(jié)，脫水治療又是其中的主要措施之一。

甘露醇：對顱內壓（ICP）、腦灌注壓（CPP）、腦血流量（CBF）和其對神經功能預后的作用，在人和動物的許多機制性研究中得到證實，并已被廣泛接受。20脫水治療20速尿：20～40mg/次，與甘露醇間隔使用。2121亞低溫療法低溫可以降低基礎代謝及腦耗氧率，提高神經細胞對缺氧的耐受性，減少機體對刺激的反應，有降低腦水腫的作用。適應證：①重型（GCS6～8分）和特重型顱腦創(chuàng)傷患者、廣泛性腦挫裂傷腦水腫導致難以控制的顱內高壓；②原發(fā)性和繼發(fā)性腦干損傷；③重型和特重型顱腦創(chuàng)傷患者出現常規(guī)處理無效的中樞性高熱。治療時間窗：越早越好，通常認為應在傷后24小時內實施。22亞低溫療法22改善腦細胞代謝的藥物嚴重腦挫裂傷患者，由于腦氧耗量增加，可導致腦的能量代謝發(fā)生嚴重失調，必須強調早期預防性治療的必要性，盡早使用神經代謝和促醒藥物，對改善神經細胞代謝和促進神經功能恢復可能有一定的幫助。如ATP、CoA、醒腦靜、神經節(jié)苷脂等。23改善腦細胞代謝的藥物23止血劑對防止或減少顱內出血的發(fā)生有一定的幫助。抗生素有針對性地應用抗生素，可預防和治療呼吸道和泌尿系統(tǒng)感染等。24止血劑24對傷后腦膜刺激癥狀明顯者，反復腰穿放出血性腦脊液以減輕頭痛、改善腦脊液循環(huán)和促進腦脊液吸收，同時對減少外傷后腦積水的形成亦有幫助。25對傷后腦膜刺激癥狀明顯者，反復腰穿放出血性腦脊液以減輕頭痛、手術治療對于腦挫裂傷嚴重，局部腦組織壞死并伴有腦水腫和顱內壓增高的病人，經各種藥物治療無效，癥狀進行性加重者，還應考慮行手術治療，清除挫碎壞死的腦組織及小的出血灶，再根據腦水腫、腦腫脹的情況進行顳肌下或去骨瓣減壓。26手術治療26（一）保持呼吸道通暢1、體位意識清醒者取斜坡臥位，以利于顱內靜脈回流?；杳曰蛲萄使δ苷系K者取側臥位或側俯臥位，以免嘔吐物、分泌物誤吸。2、及時清除呼吸道分泌物顱腦損傷病人常有不同程度的意識障礙，喪失正常的咳嗽反射和吞咽功能，不能有效排除呼吸道分泌物、血液、腦脊液及嘔吐物。因此，應及時清除口腔和咽部血塊或嘔吐物，定時吸痰。嘔吐物將頭轉向一側以免誤吸。3、開放氣道深昏迷者，抬起下頜或防置口咽通氣道，以免舌根后墜阻礙呼吸。短期不能清醒者，必要時行氣管插管或氣管切開。呼吸減弱并潮氣量不足不能維持正常血氧者，及早使用呼吸機輔助呼吸。27（一）保持呼吸道通暢274、加強氣管插管、氣管切開病人的護理保持室內適宜的溫度和濕度，濕化氣道，避免呼吸道分泌物粘稠，利于排痰。5、預防感染使用抗生素防治呼吸道感染。（二）加強營養(yǎng)

及時、有效補充能量和蛋白質以減輕機體損耗。早期可采用腸外營養(yǎng)，待腸蠕動恢復后，無消化道出血者盡早行腸內營養(yǎng)支持，以利于胃腸功能恢復和營養(yǎng)吸收，昏迷病人通過鼻胃管或鼻腸管給予每日所需營養(yǎng)。（三）病情觀察

1、意識意識障礙是腦損傷病人的最常見的變化之一。觀察病人的意識狀態(tài)，不僅應了解有無意識障礙，還應注意意識障礙程度及變化。意識障礙的程度可辨別284、加強氣管插管、氣管切開病人的護理保持室內適宜的溫腦損傷的輕重。意識障礙出現遲早和有無繼續(xù)加重可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據。2、生命體征

為避免病人躁動影響結果的準確性，應先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓。①體溫：傷后早期，由于組織創(chuàng)傷反應，可出現中等程度發(fā)熱；傷后數日體溫升高，常提示有感染性并發(fā)癥。②脈搏、呼吸、血壓：若傷后血壓上升、脈搏緩慢有力、呼吸深慢，提示顱內壓升高，警惕顱內血腫或腦疝發(fā)生。3、瞳孔變化可因動眼神經、視神經及腦干部位的損傷引起。觀察兩側瞼裂大小是否相等，有無上瞼下垂，注意對比兩側瞳孔的形狀、大小及對光反應。傷后一側瞳孔進行性散大、對側肢體癱瘓、意識障礙，提示腦受壓或腦疝。有無間接對光反應可以鑒定視神經損傷與動眼神經損傷。29腦損傷的輕重。意識障礙出現遲早和有無繼續(xù)加重可作為區(qū)別原發(fā)4、神經系統(tǒng)體征原發(fā)性腦損傷引起的偏癱等局灶癥狀，在受傷當時已出現，且不再繼續(xù)加重；傷后一段時間才出現一側肢體運動障礙且進行性加重，同時伴有意識障礙和瞳孔變化，多為小腦幕切跡壓迫中腦的大腦腳，損害其中的錐體束纖維所致。5、其他觀察有無腦脊液漏，有無劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安等顱內壓增高表現或腦疝先兆。注意CT和MRI掃描結果及顱內壓監(jiān)測情況。（四）并發(fā)癥的觀察與護理

1、昏迷病人易發(fā)生的并發(fā)癥昏迷病人生理反應減弱或消失，全身抵抗力下降，已發(fā)生多種并發(fā)癥。304、神經系統(tǒng)體征原發(fā)性腦損傷引起的偏癱等局⑴壓瘡：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，尤為注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位，不可忽視敷料覆蓋部位。消瘦者傷后初期及高熱者常需每小時翻身1次，長期昏迷、一般情況較好者可每3~4小時翻身1次。⑵呼吸道感染：加強呼吸道護理，定時翻身叩背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸引起窒息和呼吸道感染。⑶失用綜合征：腦損傷病人因意識或肢體功能障礙，可發(fā)生關節(jié)攣縮和肌萎縮。保持病人肢體于功能位，防止足下垂。每日四肢關節(jié)被動活動及肌按摩2~3次，防止肢體攣縮和畸形。⑷泌尿系感染：昏迷病人常有排尿功能紊亂，短暫尿潴留后繼以尿失禁。長期留置導尿管是引起泌尿系感染的主要原因。必須導尿時，嚴格執(zhí)行無菌操作；留置尿31⑴壓瘡：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，尤為注意骶尾部、足跟、耳管過程中，加強會陰部護理，夾閉導尿管并定時放尿以訓練膀胱貯尿功能，尿管留置時間不宜超過3~5日；需長期導尿者，宜行恥骨上膀胱造瘺術，以減少泌尿系感染⑸暴露性角膜炎：眼瞼閉合不全者，角膜涂眼藥膏保護；無需隨時觀察瞳孔時，可用紗布遮蓋上眼瞼，甚至行眼瞼縫合術。

2、蛛網膜下腔出血可遵醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥物對癥處理。病情穩(wěn)定，排除顱內血腫及顱內壓增高、腦疝后，為解除頭痛可以協助醫(yī)師行腰椎穿刺，放出血性腦脊液。3、消化道出血遵醫(yī)囑補充血容量、停用激素外，還應使用止血藥和抑制胃酸分泌的藥物，如奧美拉唑、雷尼替丁等。及時清理嘔吐物，避免消化道出血發(fā)生誤吸。32管過程中，加強會陰部護理，夾閉導尿管并定時放尿以訓練膀胱貯

4、外傷性癲癇可采用苯妥英鈉預防發(fā)作。癲癇發(fā)作時使用地西泮10~30mg靜脈緩慢注射，直至控制抽搐。

5、顱內壓增高和腦疝高滲性脫水劑是20％甘露醇，成人每次250ml，15~30分鐘內滴完，地塞米松5~10mg靜脈或肌內注射。如發(fā)生腦疝，確診后應立即采取緊急降低顱壓的措施，為手術爭取時334、外傷性癲癇可采用苯妥英鈉預防發(fā)作。癲癇發(fā)作時使用健康教育1、心理指導對恢復過程中出現頭痛、耳鳴、記憶力減退的病人，給予適當解釋和寬慰，是其樹立信心，幫助病人盡早自理生活。2、控制外傷性癲癇堅持服用抗癲癇藥物至癥狀完全控制后1~2年，逐步減量后才能停藥，不可突然中斷服藥。癲癇病人不能單獨外出、登高、游泳等，以防意外。3、康復訓練腦損傷后遺留語言、運動或智力障礙，在傷后1~2年內有部分恢復的可能。提高病人自信心，協助病人康復計劃，進行語言、運動、記憶力等方面訓練，以提高生活自理能力及社會適應能34健康教育1、心理指導對恢復過程中出現頭痛、耳鳴、3535護理1).傷后密切觀察意識,瞳孔,肢體活動情況,及生命體征變化,注意有無并發(fā)顱內血腫.(2).躁動不安者,須加床欄,必要時用保護具以防墜床,并按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑.(3).有腦干損傷出現中樞性高熱者,宜早期采用人工冬眠