腫瘤介入治療課件

腫瘤介入治療.1腫瘤介入治療.1一、掌握腫瘤介入治療概念，原理，分類。二、掌握腫瘤介入治療適應(yīng)癥和禁忌癥，不良反應(yīng)，并發(fā)癥及其處理，術(shù)后注意事項(xiàng)。三、掌握原發(fā)性肝癌介入治療各種方法的適應(yīng)癥及禁忌癥。.2一、掌握腫瘤介入治療概念，原理，分類。.2介入放射學(xué)(interventionalradiology,IR)

在影像診斷的基礎(chǔ)上，在醫(yī)學(xué)影像圖像的引導(dǎo)下，利用多種介入器材，完成穿刺活檢、管腔成形術(shù)、局部藥物灌注、栓塞治療、組織消融治療，通道建立、濾器安放，體液引流（膿液、膽汁、積液、積血）等操作，對(duì)疾病進(jìn)行診斷和治療的一門(mén)科學(xué)。.3介入放射學(xué)(interventionalradiology20世紀(jì)70年代開(kāi)始發(fā)展:醫(yī)學(xué)影像學(xué)臨床治療學(xué)特點(diǎn):創(chuàng)傷小、方便快捷，應(yīng)用范圍廣泛如腎動(dòng)脈栓塞治療

在肝癌的治療中具有不可替代的地位.420世紀(jì)70年代開(kāi)始發(fā)展:.4腫瘤介入治療主要采用經(jīng)腫瘤血管動(dòng)脈灌注化療腫瘤血管栓塞治療腫瘤局部穿刺化療物理消融治療基因介入治療等技術(shù)。.5腫瘤介入治療主要采用經(jīng)腫瘤血管動(dòng)脈.5腫瘤介入治療的基本原理從腫瘤供養(yǎng)動(dòng)脈直接將化療藥物注入腫瘤區(qū)域內(nèi)與全身靜脈化療相比：

局部化療藥濃度高全身的副反應(yīng)小

輔以動(dòng)脈栓塞，切斷了腫瘤的能量供應(yīng)使腫瘤細(xì)胞缺血、缺氧，饑餓而亡栓塞劑沉積使化療藥物緩慢釋放.6腫瘤介入治療的基本原理從腫瘤供養(yǎng)動(dòng)脈直接將化療藥物注入腫瘤區(qū)腫瘤介入治療分類按診療系統(tǒng)分類

介入心臟學(xué)

神經(jīng)介入學(xué)

胃腸或普通介入學(xué)

按治療目的分類

診斷性介入放射技術(shù)

治療性介入放射技術(shù).7腫瘤介入治療分類按診療系統(tǒng)分類.7腫瘤介入治療分類按操作方式分類

血管內(nèi)介入治療

非血管內(nèi)介入治療.8腫瘤介入治療分類按操作方式分類.8腫瘤介入治療分類（一）血管性介入治療：作用于病灶局部包括：腫瘤動(dòng)脈化療術(shù)栓塞術(shù)化療栓塞術(shù)

.9腫瘤介入治療分類（一）血管性介入治療：作用于病灶局部.91、選擇性動(dòng)脈灌注化療將一根很細(xì)的特制導(dǎo)管在影像設(shè)備的引導(dǎo)下插到腫瘤的供血?jiǎng)用}內(nèi)注入化療藥物。特點(diǎn)：幾秒鐘后就會(huì)進(jìn)入腫瘤藥量是靜脈藥量1/2～1/5.101、選擇性動(dòng)脈灌注化療.102、選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)：采用血管栓塞劑如明膠海綿、不銹鋼圈、自體血凝塊等暫時(shí)或永久地栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}姑息治療：緩解疼痛止血良性病變：血管瘤的栓塞

.112、選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)：.113、化療栓塞術(shù)：供養(yǎng)動(dòng)脈抗癌藥物＋栓塞劑

.123、化療栓塞術(shù)：供養(yǎng)動(dòng)脈.12（二）非血管性介入治療是指在醫(yī)學(xué)影象設(shè)備如X射線、CT、

B超、MRI的導(dǎo)引下，利用各種器械，通過(guò)血管以外的途徑，如經(jīng)人體生理腔道的自然開(kāi)口或直接經(jīng)皮穿刺臟器，對(duì)疾病進(jìn)行診斷和治療的技術(shù)。.13（二）非血管性介入治療.13

經(jīng)皮穿刺活檢技術(shù)管腔擴(kuò)張內(nèi)支架成形術(shù)經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注藥術(shù)經(jīng)皮多電極射頻消融術(shù)診斷和鑒別診斷／實(shí)體瘤的治療

.14經(jīng)皮穿刺活檢技術(shù).14常用的介入材料：穿刺針；.15常用的介入材料：穿刺針；.15常用的介入材料：導(dǎo)管.16常用的介入材料：導(dǎo)管.16常用的介入材料：導(dǎo)絲；.17常用的介入材料：導(dǎo)絲；.17常用的介入材料：導(dǎo)管鞘.18常用的介入材料：導(dǎo)管鞘.18腫瘤介入治療的化療藥物和栓塞劑的選擇（一）化療藥物選擇原則同系統(tǒng)化療對(duì)于血供較差的腫瘤：經(jīng)皮穿刺注射無(wú)水酒精.19腫瘤介入治療的化療藥物和栓塞劑的選擇（一）化療藥物選擇原則.（二）常用藥物

1.常用化療藥物

2.常用栓塞劑

明膠海綿碘化油無(wú)水酒精.20（二）常用藥物.20腫瘤介入診斷治療

1）肝癌、肝動(dòng)脈灌注化療及栓塞治療；2）胃癌的腹腔動(dòng)脈灌注治療；

3）宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌的腹主動(dòng)脈或髂總動(dòng)脈灌注化療；

.21腫瘤介入診斷治療1）肝癌、肝動(dòng)脈灌注化療及栓塞治療；.214）肺癌支氣管動(dòng)脈灌注化療

5）腎癌的灌注化療及栓塞

6）結(jié)腸癌腸系膜上下動(dòng)脈灌注.224）肺癌支氣管動(dòng)脈灌注化療.22腫瘤介入治療的適應(yīng)癥和禁忌癥（一）適應(yīng)癥

⒈原發(fā)性肝癌、支氣管肺癌、頭頸部腫瘤、胃癌、肝轉(zhuǎn)移瘤等不宜手術(shù)者及四肢惡性腫瘤⒉對(duì)病灶大：先介入治療使腫瘤縮小再行二期手術(shù)切除術(shù)后介入治療預(yù)防復(fù)發(fā)手術(shù)后復(fù)發(fā)的治療

.23腫瘤介入治療的適應(yīng)癥和禁忌癥（一）適應(yīng)癥

.23⒊肝腎功能基本正常：白細(xì)胞3.5×109/L以上重要臟器（心、肝、腎）功能代償良好。.24⒊肝腎功能基本正常：.24（二）禁忌癥：1、白細(xì)跑﹤3.0×109

/L，血小板﹤70×109/L2、造影劑過(guò)敏3、嚴(yán)重的心、肝、腎功能失代償、黃疸、腹水、惡病質(zhì)4、全身多個(gè)部位轉(zhuǎn)移5、手術(shù)部位或全身的急性感染.25（二）禁忌癥：.25腫瘤介入治療的不良反應(yīng)

動(dòng)脈灌注化療：常見(jiàn)：惡心、嘔吐、食欲不振，白細(xì)胞、血小板下降，脫發(fā)，乏力，短暫肝、腎功能改變。栓塞治療：腹痛、腹脹、發(fā)燒等栓塞后綜合征異位栓塞（嚴(yán)重并發(fā)癥）.26腫瘤介入治療的不良反應(yīng)動(dòng)脈灌注化療：.26并發(fā)癥及其處理

（1）穿刺點(diǎn)出血或血腫：壓迫包扎大血腫：如果血腫壓迫附近血管和神經(jīng)，可以考慮手術(shù)清除慢性血腫：局部濕熱敷或次日理療，血腫內(nèi)注射透明質(zhì)酸酶500～3000IU

.27并發(fā)癥及其處理（1）穿刺點(diǎn)出血或血腫：壓迫包扎.27（2）暫時(shí)性血管痙攣：局部疼痛妥拉蘇林25～50mg

局部熱敷內(nèi)臟血管痙攣：

2%利多卡因5ml，或肝素100～150mg/h.28（2）暫時(shí)性血管痙攣：.28（3）脊髓損傷：嚴(yán)重并發(fā)癥支氣管動(dòng)脈尤其右側(cè)主干與4～6肋間動(dòng)脈共干，后者與脊髓動(dòng)脈吻合早期使用脫水劑：改善微循環(huán)：罌粟堿、煙酰胺等激素類藥物：減輕局部炎癥神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物：ATP、輔酶A、維生素B6、維生素B12等一般2～3周恢復(fù).29（3）脊髓損傷：嚴(yán)重并發(fā)癥.29（4）動(dòng)脈血栓形成和栓塞：預(yù)防血栓形成：穿刺時(shí)動(dòng)作輕柔，操作細(xì)心縮短導(dǎo)管在血管內(nèi)的時(shí)間導(dǎo)管插入血管后注入肝素血栓和栓塞形成：灌注溶栓劑如尿激酶10000IU/d或鏈激酶10000IU/h。.30（4）動(dòng)脈血栓形成和栓塞：.30（5）其他并發(fā)癥：感染、瘺管形成血管損傷或穿破動(dòng)脈夾層假性動(dòng)脈瘤血管內(nèi)導(dǎo)管絲斷落或?qū)Ч艽蚪Y(jié)預(yù)防：插管過(guò)程中掌握要領(lǐng)，正確操作.31（5）其他并發(fā)癥：.31介入治療術(shù)后注意事項(xiàng)

術(shù)后絕對(duì)臥床休息12小時(shí)以上防止出血及血栓脫落

觀察有無(wú)下肢變冷、發(fā)紫、傷口有無(wú)滲血術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、疼痛等不適.32介入治療術(shù)后注意事項(xiàng)觀察有無(wú)下肢變冷、發(fā)紫、傷口有無(wú)滲血.原發(fā)性肝癌介入治療㈠肝動(dòng)脈化療和肝動(dòng)脈栓塞㈡射頻消融治療㈢化學(xué)消融治療㈣經(jīng)皮微波凝固治療術(shù).33原發(fā)性肝癌介入治療㈠肝動(dòng)脈化療和肝動(dòng)脈栓塞.33門(mén)靜脈結(jié)構(gòu).34門(mén)靜脈結(jié)構(gòu).34㈠肝動(dòng)脈化療和肝動(dòng)脈栓塞⒈肝動(dòng)脈化療（HAI）適應(yīng)癥：①失去手術(shù)機(jī)會(huì)②肝功能較差或難以超選擇性插管置泵③肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)或預(yù)防性肝動(dòng)脈灌注化療.35㈠肝動(dòng)脈化療和肝動(dòng)脈栓塞⒈肝動(dòng)脈化療（HAI）適應(yīng)癥：.35⒉肝動(dòng)脈化療（HAI）禁忌癥：絕對(duì)禁忌證：全身情況衰竭肝功能衰竭：腹水黃疸低蛋白血癥白細(xì)胞<3×109/L

血小板<50×109/L.36⒉肝動(dòng)脈化療（HAI）禁忌癥：.36⒊操作方法⑴肝動(dòng)脈插管化療：經(jīng)皮穿刺，動(dòng)脈內(nèi)插管至靶腫瘤動(dòng)脈，再以等于或小于靜脈給藥的劑量動(dòng)脈內(nèi)灌注化療正常：20%~25%肝動(dòng)脈75%~85%門(mén)靜脈原發(fā)性肝癌：90%~95%肝動(dòng)脈.37⒊操作方法.37一次沖擊性∶指在短時(shí)間內(nèi)，將藥物注入靶動(dòng)脈，然后拔管結(jié)束治療動(dòng)脈阻斷化療：用球囊導(dǎo)管插入靶動(dòng)脈，然后使球囊膨脹阻斷動(dòng)脈血流，再行化療藥物灌注主要用于肝、腎、盆腔和四肢惡性腫瘤治療

長(zhǎng)期藥物灌注導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)，灌注可為持續(xù)性。

.38一次沖擊性∶指在短時(shí)間內(nèi)，將藥物注入靶動(dòng)脈，然后拔管結(jié)束治療⒋肝動(dòng)脈栓塞（HAE）適應(yīng)癥：

無(wú)肝腎功能嚴(yán)重障礙，無(wú)門(mén)靜脈主干完全阻塞肝腫瘤切除術(shù)前：使腫瘤縮小，利于切除，同時(shí)能明確病灶數(shù)目，控制轉(zhuǎn)移小肝癌.39⒋肝動(dòng)脈栓塞（HAE）適應(yīng)癥：

無(wú)肝腎功能嚴(yán)重障礙，無(wú)外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)者控制疼痛、出血及動(dòng)靜脈瘺肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)肝癌移植術(shù)后復(fù)發(fā)者急癥肝癌破裂出血.40外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)者.40⒌肝動(dòng)脈栓塞（HAE）禁忌癥：

肝功能嚴(yán)重障礙：嚴(yán)重黃疸（膽紅素>51μmol/L）

ALT>120U（視腫瘤大?。┠δ苷系K腹水重度肝硬化肝功能屬ChildC級(jí)

.41⒌肝動(dòng)脈栓塞（HAE）禁忌癥：

肝功能嚴(yán)重障礙：.41門(mén)靜脈高壓伴逆向血流以及門(mén)脈主干完全阻塞，側(cè)支血管形成少者腎功不全感染，如肝膿腫癌腫占全肝70﹪或以上者白細(xì)胞<3×109/L；全身情況衰竭者.42.426.并發(fā)癥：化療后綜合癥：惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛與血管內(nèi)操作相關(guān)的并發(fā)癥：血腫、動(dòng)脈夾層形成、動(dòng)脈痙攣、閉塞應(yīng)激性潰瘍和消化道出血.436.并發(fā)癥：.43肝動(dòng)脈損傷、肝實(shí)質(zhì)損害、肝膿腫、肝破裂、膽汁瘤胰腺功能受損，急性壞死性胰腺炎或胰腺梗死脂性肺炎，肺梗死骨髓抑制造影劑過(guò)敏：急性、遲發(fā)性.44肝動(dòng)脈損傷、肝實(shí)質(zhì)損害、肝膿腫、肝破裂、膽汁瘤.447.預(yù)后：肝癌TACE術(shù)后

1年生存率：69.1﹪～83﹪3年生存率：35.1﹪～

58﹪5年生存率：19.6﹪～

34﹪10年生存率：12.1﹪～

25﹪.457.預(yù)后：.45圖1：肝癌介入前CT見(jiàn)肝右葉巨塊型肝癌，約16X12厘米。圖2：肝癌介入后藥物分布良好，邊沿連續(xù)，無(wú)活癌灶。圖1圖2.46圖1：肝癌介入前CT見(jiàn)肝右葉巨塊型肝癌，約16X12厘米。圖TACE治療右葉肝癌.47TACE治療右葉肝癌.47肝動(dòng)脈栓塞化療后.48肝動(dòng)脈栓塞化療后.48肝癌的供血?jiǎng)用}化療栓塞后

.49肝癌的供血?jiǎng)用}化療栓塞后.49肝癌，肝動(dòng)靜脈瘺治療后動(dòng)靜脈瘺口基本閉塞

.50肝癌，肝動(dòng)靜脈瘺治療后動(dòng)靜脈瘺口基本閉塞.50動(dòng)脈栓塞治療前后比較.51動(dòng)脈栓塞治療前后比較.51射頻消融治療（radiofrequencyablation，RFA）1.適應(yīng)癥：不愿手術(shù)的小肝癌肝硬化嚴(yán)重而肝癌病灶局限者手術(shù)切除后復(fù)發(fā)性肝癌或殘存小癌結(jié)節(jié).52射頻消融治療（radiofrequencyablation不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌直徑<7.0cm，數(shù)目少于3個(gè)的肝癌可一次損毀可見(jiàn)病灶直徑<10cm的巨塊型肝癌可聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞治療肝動(dòng)脈栓塞治療后栓塞劑聚集不全、有腫瘤殘余者肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)者.53不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌.53⒉禁忌癥重度黃疸、腹水、嚴(yán)重肝腎功能損害嚴(yán)重心功能不全、呼吸功能衰竭彌漫性肝癌.54⒉禁忌癥.54血小板計(jì)數(shù)<60×109/L，凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，有嚴(yán)重出血傾向者腫瘤包繞有重要血管或膽管者全身狀況差或腫瘤惡病質(zhì)感染處于活動(dòng)期孕婦.55血小板計(jì)數(shù)<60×109/L，凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，有嚴(yán)重⒊操作技術(shù)：在超聲或CT引導(dǎo)下，將直徑僅2毫米的射頻電極針，經(jīng)皮穿刺進(jìn)入腫瘤組織，并呈傘狀展開(kāi)9根細(xì)電極“鎖定”腫瘤通過(guò)發(fā)射460KHz的交變電流，使腫瘤組織中的離子產(chǎn)生振蕩并發(fā)熱，局部溫度最高可達(dá)120℃，從而達(dá)到殺死腫瘤的目的在計(jì)算機(jī)的監(jiān)控下進(jìn)行，20分鐘左右一次消融直徑5～7厘米的球形凝固壞死灶.56⒊操作技術(shù)：.56⒋并發(fā)癥發(fā)熱、腹痛、胸悶；胸腔積液、氣胸；肝包膜下出血；腹腔出血；肝膿腫；.57⒋并發(fā)癥.57膽汁瘤；肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺，膽管-門(mén)靜脈瘺；胃腸道穿孔；針道種植轉(zhuǎn)移；皮膚灼傷；呃逆。.58膽汁瘤；.58⒌預(yù)后

1年生存率：94﹪2年生存率：86﹪3年生存率：68﹪5年生存率：40﹪。.59⒌預(yù)后.59CT引導(dǎo)射頻消融.60CT引導(dǎo)射頻消融.60B超引導(dǎo)射頻消融.61B超引導(dǎo)射頻消融.61射頻消融后對(duì)比.62射頻消融后對(duì)比.62化學(xué)消融治療⒈適應(yīng)癥、禁忌癥同射頻消融。⒉并發(fā)癥：發(fā)熱、腹痛、胸悶胸腔積液、氣胸肝包膜下出血呃逆.63化學(xué)消融治療.63⒊技術(shù)方法：以腫瘤體積的體積（cm3）確定無(wú)水酒精用量，或20~25ml為一個(gè)穿刺部位的基礎(chǔ)用量，注射速度要達(dá)到4~5ml/s，形成半徑約2.0cm的球形消融灶若腫瘤直徑較大：多點(diǎn)穿刺/次多次消融/間隔1周2~5次

.64⒊技術(shù)方法：.64

完全消融的指征：

超聲檢查見(jiàn)腫瘤區(qū)域：高回聲無(wú)明顯血流信號(hào)增強(qiáng)CT掃描：腫瘤呈完全的低密度影無(wú)增強(qiáng)信號(hào).65完全消融的指征：.65⒋不良反應(yīng)：疼痛低熱肝功一過(guò)性損害.66⒋不良反應(yīng)：.66⒌預(yù)后：無(wú)水乙醇化學(xué)消融（PEI）治療小肝癌幾乎達(dá)到根治的療效

1年生存率：97.7﹪3年生存率：70.3﹪5年生存率：51.6﹪7年生存率：30.6﹪

.67⒌預(yù)后：.67直徑大于5cm的肝癌

1年生