膿毒癥護(hù)理進(jìn)展-課件-課件

膿毒癥護(hù)理進(jìn)展Page

1膿毒癥護(hù)理進(jìn)展Page1提綱概念膿毒癥現(xiàn)狀護(hù)理進(jìn)展Page

2提綱概念Page2概念

膿毒癥：（sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）SIRS

：是指機(jī)體對(duì)不同原因的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，并至少具有以下臨床表現(xiàn)中的兩項(xiàng)：體溫>380C或<360C心率>90次/分鐘呼吸急促，頻率>20次/分，或過(guò)度通氣，PCO2<30mmHg血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>1.2萬(wàn)或<9000或未成熟中性粒細(xì)胞比例大于10%Page

3概念Page3分類膿毒癥(sepsis)嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis）：是指膿毒癥伴有器官功能障礙綜合征和（或）循環(huán)衰竭膿毒性休克(septicshock)：是指嚴(yán)重膿毒癥給予足量的液體復(fù)蘇后仍然伴有無(wú)法糾正的持續(xù)性低血壓，也被認(rèn)為是嚴(yán)重膿毒癥的一種特殊類型Page

4分類膿毒癥(sepsis)Page4診斷相關(guān)指標(biāo)體溫＞38℃or＜36℃

心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa

白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或者＜4×109/L或者不成熟的中性粒細(xì)胞數(shù)＞10%

具有以上二項(xiàng)以上即可診斷為SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）Page

5診斷相關(guān)指標(biāo)體溫＞38℃or＜36℃Page5感染的發(fā)病經(jīng)過(guò)Page

6感染的發(fā)病經(jīng)過(guò)Page6現(xiàn)狀嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克是目前主要的健康問(wèn)題，在全球范圍內(nèi)每年危及數(shù)百萬(wàn)人，其中1/5死亡（往往更多），且發(fā)病率還在增加。在膿毒癥發(fā)生最初幾個(gè)小時(shí)里，給予及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委煿芾碛锌赡芨纳祁A(yù)后。Page

7現(xiàn)狀嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克是目前主要的健康問(wèn)題，在全球范圍內(nèi)發(fā)病機(jī)制各種體液因子（細(xì)胞因子）和內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞的激活是微循環(huán)發(fā)生改變的根本原因（炎癥控制學(xué)說(shuō)）。因機(jī)體炎癥反應(yīng)失控所導(dǎo)致的器官損傷，包括內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)、血液高凝及微血栓形成、異常的血液循環(huán)狀態(tài)、心肌抑制和高代謝反應(yīng)，從而構(gòu)成了炎癥反應(yīng)和感染性休克的病理基礎(chǔ)結(jié)果：全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)或代償性全身炎癥反應(yīng)綜合征（CARS)Page

8發(fā)病機(jī)制各種體液因子（細(xì)胞因子）和內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)：T>38.3℃或<36℃，HR>90次/min，呼吸急促，神志改變，水腫，高血糖。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC>12×109/L或者＜4×109/L或者不成熟的中性粒細(xì)胞數(shù)＞10%血液動(dòng)力學(xué)：低血壓（SAP<90mmHg或MAP<70mmHg。臟器功能衰竭：低氧血癥、少尿、血肌酐升高、凝血功能異常、腸梗阻、血小板減少、高膽紅素血癥組織灌注不足：高乳酸血癥、毛細(xì)血管再充盈量減少或花斑Page

9臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)：T>38.3℃或<36℃，HR>90次/m治療初始復(fù)蘇感染的診斷及抗菌藥物治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療Page

10治療初始復(fù)蘇血制品的使用Page10護(hù)理Page

11護(hù)理Page11嚴(yán)密觀察病情，及早預(yù)防和發(fā)現(xiàn)休克重癥監(jiān)護(hù)，專人護(hù)理，予休克體位、吸氧。早期認(rèn)識(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)興奮的癥狀與體征，嚴(yán)密觀察病情變化、制訂相應(yīng)治療方案是搶救成敗的關(guān)鍵①體溫驟升或驟降，突然高熱、寒戰(zhàn)或體溫達(dá)３８℃～４０℃或＜36℃

；②意識(shí)的改變，如表情淡漠、煩躁不安、嗜睡等；③皮膚的改變：皮膚潮紅或濕冷發(fā)紺、花斑；④血壓下降：＜9０／５０ｍｍＨｇ，原有高血壓者血壓下降２０％或下降4０ｍｍＨｇ，脈壓＜３０ｍｍＨｇ，心率快＞90次/min；⑤少尿（補(bǔ)液后<0.5ml/kg.h)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板減少和白細(xì)胞升高或降低；不明原因的肝、腎功能損害等Page

12嚴(yán)密觀察病情，及早預(yù)防和發(fā)現(xiàn)休克重癥監(jiān)護(hù)，專人護(hù)理，予休克體及時(shí)完善檢查及標(biāo)本采集各種生化臨床檢驗(yàn)標(biāo)本盡早、正確采集送檢（首劑量抗生素后幾小時(shí)內(nèi)細(xì)菌會(huì)被滅活）血培養(yǎng)：抗菌治療前留取兩套（厭氧及需氧）血培養(yǎng)標(biāo)本，有靜脈導(dǎo)管者需一套經(jīng)皮、一套通過(guò)導(dǎo)管留取。抽血量>10ml。盡早送檢各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，尿液、創(chuàng)面、痰液等細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)在抗菌藥物治療前獲取。及時(shí)安排影像學(xué)檢查。Page

13及時(shí)完善檢查及標(biāo)本采集各種生化臨床檢驗(yàn)標(biāo)本盡早、正確采集送檢早期復(fù)蘇復(fù)蘇前6小時(shí)內(nèi)的目標(biāo)：CVP8~12mmhgMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h上腔靜脈血氧飽和度（Scv02）或混合靜脈血氧飽和度（SV02）分別達(dá)到70%或65%。高乳酸血癥血乳酸降至正常。Page

14早期復(fù)蘇復(fù)蘇前6小時(shí)內(nèi)的目標(biāo)：Page14控制感染抗生素使用：首要任務(wù)是建立血管通路并開始積極的液體復(fù)蘇，應(yīng)該優(yōu)先實(shí)施快速滴注抗生素，同時(shí)開放另外一條靜脈通道。及早：確診后1小時(shí)內(nèi)靜脈使用有效抗生素合理安排：按時(shí)用藥，維持有效血藥濃度。治療時(shí)間：7~10天，經(jīng)驗(yàn)性用藥不應(yīng)超過(guò)3~5天。Page

15控制感染抗生素使用：首要任務(wù)是建立血管通路并開始積極的液體復(fù)控制感染控制感染源：確診后12小時(shí)內(nèi)干預(yù)控制感染灶。選擇對(duì)身體傷害最小的有效措施（如經(jīng)皮而不是手術(shù)）懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染，應(yīng)在其他血管通路建立后及時(shí)拔除。Page

16控制感染控制感染源：Page16控制感染預(yù)防感染：降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率：落實(shí)口腔清潔，預(yù)防口腔及消化道感染。使用葡萄糖氯己定漱口液。Page

17控制感染預(yù)防感染：Page17積極配合進(jìn)行早期液體復(fù)蘇：

拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)目標(biāo)目的是快速擴(kuò)容、增加心輸出量及運(yùn)氧能力3小時(shí)內(nèi)完成：測(cè)量乳酸水平抗生素使用前留取血培養(yǎng)給予廣譜抗生素低血壓或高乳酸≥4mmol/L給30ml/kg的晶體液Page

18積極配合進(jìn)行早期液體復(fù)蘇：

拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)目標(biāo)目的是快速擴(kuò)容拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)目標(biāo)6小時(shí)完成：應(yīng)用升壓藥（初始液體復(fù)蘇不能糾正的低血壓），維持平均動(dòng)脈壓（map）≥65mmHg（平均動(dòng)脈壓=(收縮壓+2×舒張壓)/3。也可表示為：平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）。感染性休克測(cè)量CVP及Scv02測(cè)量乳酸Page

19拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)目標(biāo)6小時(shí)完成：Page19積極配合進(jìn)行早期液體復(fù)蘇早期容量復(fù)蘇血管通路：影響最初液體復(fù)蘇的一個(gè)重要因素包括血管通路的快速而有效建立。ＳＳ時(shí)，由于血管痙攣或血容量不足，靜脈穿刺常困難。國(guó)外主張，如果在９０ｓ內(nèi)或３次靜脈穿刺失敗就建立骨骼內(nèi)通路。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于骨骼內(nèi)通路尚未普遍開展，常通過(guò)深大靜脈穿刺置管保證液體復(fù)蘇的有效進(jìn)行。Page

20積極配合進(jìn)行早期液體復(fù)蘇早期容量復(fù)蘇血管通路：影響最初液體復(fù)早期容量復(fù)蘇液體選擇及補(bǔ)液方法應(yīng)遵醫(yī)囑給予正確的輸液量，一般先快速輸入晶體液，后輸膠體液，并根據(jù)血壓及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)情況調(diào)整輸液速度，血壓及中心靜脈壓低時(shí)，應(yīng)較快補(bǔ)液。準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間、速度及２４ｈ出入量，以作為后續(xù)治療的依據(jù)。每小時(shí)記錄出入量。Page

21早期容量復(fù)蘇液體選擇及補(bǔ)液方法應(yīng)遵醫(yī)囑給予正確的輸液量，一般用藥護(hù)理血管活性藥物：維持MAP≥65mmHg

首選NE、伍用Adr或替換NE、NE伍用血管加壓素可提高M(jìn)AP和減少NE用量。低劑量多巴胺不應(yīng)該作為腎功能保護(hù)

使用升壓藥的患者盡快放置動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血壓正性肌力藥：高充盈低心排的患者用多巴酚丁胺抗生素：早期、廣譜、聯(lián)合、敏感、維持有效血藥濃度激素：液體復(fù)蘇未能維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)單獨(dú)使用氫化可的松200mg/d，要持續(xù)、逐漸減量。Page

22用藥護(hù)理血管活性藥物：Page22用藥護(hù)理血制品：血紅蛋白≤7g/dl輸紅細(xì)胞。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：小劑量鎮(zhèn)靜、神經(jīng)肌肉阻斷＜48h血糖控制：每1~2h監(jiān)測(cè)一次血糖，穩(wěn)定后每4h監(jiān)測(cè)一次，胰島素使用控制目標(biāo)值是10mmol/L而非6.1mmol/L。謹(jǐn)慎采用末梢血作為監(jiān)測(cè)樣本。SB使用：

PH≥7.15不使用。Page

23用藥護(hù)理血制品：Page23機(jī)械通氣護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征ARDS：潮氣量：6ml/kg

平臺(tái)壓上限≤30cmH2o

高水平呼吸末正壓通氣（5~25cmH2o）半臥位（30~45度）停機(jī)：間斷停機(jī)試驗(yàn)評(píng)估，同時(shí)具備：?jiǎn)拘选o(wú)血管活性藥下血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、沒(méi)有新的潛在的危險(xiǎn)情況、低通氣量及peep需求。

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24機(jī)械通氣護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征ARDS：Page24預(yù)防深靜脈血栓藥物：低分子肝素物理治療：下肢間歇性加壓充氣治療、抗栓襪、按摩、抬高、保暖等觀察下肢血運(yùn)、感覺(jué)、皮溫、運(yùn)動(dòng)、腫脹程度等。Page

25預(yù)防深靜脈血栓藥物：低分子肝素Page25預(yù)防應(yīng)激性潰瘍應(yīng)用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防觀察：有無(wú)腹痛、嘔吐、嘔咖啡色胃內(nèi)容物、便血等。Page

26預(yù)防應(yīng)激性潰瘍應(yīng)用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防Page營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理在ＳＳ的治療中，營(yíng)養(yǎng)支持可控制能量危機(jī)及代謝紊亂，從而減少并發(fā)癥。只要能耐受，48h內(nèi)應(yīng)予口或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而不是完全禁食或僅提供靜脈葡萄糖。第一星期低熱量，500千卡/d，以葡萄糖與胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而不是全TNP，可腸內(nèi)外聯(lián)合。一旦糾正休克，病情穩(wěn)定后能量補(bǔ)充需增加，目標(biāo)可達(dá)３０ｋｃａｌ／（ｋｇ·ｄ）～３５ｋｃａｌ／（ｋｇ·ｄ），否則難以糾正病人的低蛋白血癥。觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，評(píng)估消化功能情況，根據(jù)消化道生