精神科護理學(第七章)課件

第七章：精神障礙的基本知識精神科護理學第七章：精神障礙的基本知識精神科護理學10102精神分裂癥概述精神分裂癥患者的護理目錄CONTENTS0102精神分裂癥概述精神分裂癥患者的護理目錄CONTENT201精神分裂癥概述01精神分裂癥概述第一節(jié)

精神分裂癥是一組病因未明的精神障礙，多起病于青壯年，具有感知覺、思維、情感和行為等方面的障礙，以精神活動與感情不協(xié)調為特征，一般無意識障礙及明顯的智能障礙，常緩慢起病，病程遷延。反復發(fā)作或惡化者可能出現(xiàn)人格改變、社會功能下降，部分患者最終精神衰退，僅部分患者可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。我國住院的精神障礙患者中50%為精神分裂癥患者。一、概念第一節(jié)精神分裂癥是一組病因未明的精神障礙，多起4第一節(jié)二、病因及發(fā)病機制（一）遺傳因素國內外學者通過家系研究、雙生子研究、寄養(yǎng)子研究，證明精神分裂癥具有明顯的遺傳傾向。本病患者近親中的患病率比一般人群高6.2倍，且血緣關系越近，患病率越高。多數(shù)研究傾向于本病為多基因遺傳，進一步的基因定位尚待分子遺傳學研究。第一節(jié)二、病因及發(fā)病機制（一）遺傳因素國內外學者通過家系研究5第一節(jié)二、病因及發(fā)病機制（二）腦結構異常對精神分裂癥患者進行CT和MRI研究發(fā)現(xiàn)患者可伴有側腦室擴大、皮層與皮層下功能連接異常等腦結構的損害。第一節(jié)二、病因及發(fā)病機制（二）腦結構異常對精神分裂癥患者進行6第一節(jié)二、病因及發(fā)病機制（三）神經(jīng)生化異常1．多巴胺假說20世紀60年代，有人提出了精神分裂癥的多巴胺（DA）假說，認為精神分裂癥是由患者中樞DA功能亢進引起的。2．氨基酸假說該假說認為，中樞谷氨酸功能不足可能是精神分裂癥的病因之一。3．5-羥色胺假說該假說認為精神分裂癥患者腦內5-羥色胺（5-HT）水平明顯低于一般人群。第一節(jié)二、病因及發(fā)病機制（三）神經(jīng)生化異常1．多巴胺假說7第一節(jié)二、病因及發(fā)病機制（四）軀體生物學因素研究發(fā)現(xiàn)，孕期曾罹患病毒感染及產科并發(fā)癥多的新生兒，成年后患精神分裂癥的比例明顯高于對照組，這可能與病毒感染影響胎兒神經(jīng)發(fā)育有關。還有分娩時產傷、父母藥物依賴等也可能與精神分裂癥發(fā)病有關。第一節(jié)二、病因及發(fā)病機制（四）軀體生物學因素研究發(fā)現(xiàn)，孕期曾8第一節(jié)二、病因及發(fā)病機制（五）社會環(huán)境因素研究表明，精神分裂癥常見于經(jīng)濟水平較低或社會階層較低的人群。這可能與其生活環(huán)境差、生活動蕩、職業(yè)無保障等心理社會應激的負荷過重有關，在遺傳因素的基礎上容易發(fā)病。第一節(jié)二、病因及發(fā)病機制（五）社會環(huán)境因素研究表明，精神分裂9第一節(jié)三、臨床表現(xiàn)→（一）感知覺障礙精神分裂癥最突出的感知覺障礙是幻覺，其中最常見的是幻聽，主要為言語性幻聽。常見的為爭論性幻聽、評議性幻聽，內容往往使患者不愉快，如對患者評頭論足等；也可為命令性幻聽，如命令患者傷人、自傷等，患者常難以違抗幻聽的命令；或為重復患者思想的聲音，患者想什么，幻聽就重復什么，即思維鳴響。第一節(jié)三、臨床表現(xiàn)→（一）感知覺障礙精神分裂癥最突出的感知覺10第一節(jié)三、臨床表現(xiàn)→（二）思維障礙1．思維內容障礙思維內容障礙主要是妄想，最常見的是被害妄想、關系妄想、影響妄想。原發(fā)性妄想是精神分裂癥確診的癥狀學標準之一。其主要特點：①妄想內容離奇，毫無邏輯，發(fā)生突然；②妄想涉及對象由最初與患者有過矛盾的人逐漸泛化到所有人，正常人的一般舉動在他們看來都別有用意；③患者對妄想內容多不愿暴露。精神分裂癥患者的妄想多為原發(fā)性妄想，即一種無幻覺、錯覺等其他心理障礙基礎的，無法以患者所處環(huán)境和以往經(jīng)歷來解釋的突然產生的病理信念。第一節(jié)三、臨床表現(xiàn)→（二）思維障礙1．思維內容障礙思維內容障11第一節(jié)三、臨床表現(xiàn)→（二）思維障礙2．被動體驗患者感覺自己的軀體活動、思維活動、情感活動都受人控制，有一種被強加的被動體驗。被動體驗常和被害妄想聯(lián)系起來，患者認為自己“身上被安裝了芯片”“受到某種射線影響”等。第一節(jié)三、臨床表現(xiàn)→（二）思維障礙2．被動體驗患者感覺自己的12第一節(jié)三、臨床表現(xiàn)→（二）思維障礙3．思維聯(lián)想與思維邏輯障礙該障礙主要表現(xiàn)為：①思維散漫：說話東拉西扯，以至于別人聽不懂他要闡述的是什么主題思想。②思維破裂：言語或書寫內容有結構完整的句子，但各句含意互不相關，變成語句堆積，整段內容令人不能理解。③詞語新作：患者自創(chuàng)一些新的符號、圖形、文字或語言并賦予特殊的概念，如患者創(chuàng)造出“犭市”代表狼心狗肺，“%”代表離婚等。此外，還可出現(xiàn)思維不連貫、語詞雜拌、模仿語言、重復語言、刻板言語、思維插入、思維中斷、思維貧乏、邏輯倒錯性思維、病理象征性思維等障礙。第一節(jié)三、臨床表現(xiàn)→（二）思維障礙3．思維聯(lián)想與思維邏輯障礙13第一節(jié)三、臨床表現(xiàn)→（三）情感障礙患者主要表現(xiàn)為情感平淡、遲鈍，嚴重者出現(xiàn)情感淡漠，甚至對可造成一般人巨大痛苦的事情也表現(xiàn)出驚人的平靜。少數(shù)患者有情感倒錯，即對痛苦的事情表現(xiàn)為喜悅。第一節(jié)三、臨床表現(xiàn)→（三）情感障礙患者主要表現(xiàn)為情感平淡、遲14第一節(jié)三、臨床表現(xiàn)→（四）意志與行為障礙1．意志減退患者活動減少、缺乏主動性，行為被動、退縮；對生活、學習及工作的要求降低，如不主動與人往來，無故曠課或曠工等。嚴重時表現(xiàn)為不注意個人衛(wèi)生，長期不洗澡、不理發(fā)。2．緊張綜合征最明顯的表現(xiàn)為緊張型木僵。患者緘默不動，違拗或呈被動性服從；伴有肌張力增加，可處于某個固定姿勢不動，呈蠟樣屈曲。木僵患者可突然轉為緊張性興奮，出現(xiàn)沖動行為，如突然起床、無故毀物，然后又恢復木僵狀態(tài)。第一節(jié)三、臨床表現(xiàn)→（四）意志與行為障礙1．意志減退患者活動15第一節(jié)三、臨床表現(xiàn)→（五）癥狀分型1．Ⅰ型癥狀

Ⅰ型癥狀又稱陽性癥狀，指精神功能的異?；蚩哼M，包括幻覺、妄想、思維形式障礙、行為障礙等。發(fā)病機制可能與多巴胺功能亢進有關，無認知功能損害，對抗精神病藥治療反應較好，預后良好。Ⅱ型癥狀又稱陰性癥狀，指精神功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語貧乏、意志缺乏、注意障礙等。發(fā)病機制可能與腦細胞退化有關，多伴有認知功能損害，對抗精神病藥治療反應較差，預后不良。2．Ⅱ型癥狀第一節(jié)三、臨床表現(xiàn)→（五）癥狀分型1．Ⅰ型癥狀16第一節(jié)四、臨床分型（二）青春型（五）未分化型（三）單純型（四）緊張型（一）偏執(zhí)型第一節(jié)四、臨床分型（二）青春型（五）未分化型（三）單純型（四17第一節(jié)五、診斷→（一）癥狀標準有下述確定無疑的癥狀至少兩項，如可疑不典型，則需三項。（1）聯(lián)想障礙：思維破裂、思維散漫、邏輯倒錯性思維、象征性思維、思維貧乏。（2）妄想：原發(fā)性妄想，內容荒謬。（3）情感障礙：情感淡漠、倒錯或自笑。（4）幻聽：評論性幻聽、爭論性幻聽、命令性幻聽、思維鳴響，連續(xù)幾周反復出現(xiàn)的言語性幻聽。（5）行為障礙：緊張綜合征，幼稚愚蠢行為。（6）被動體驗或被控制感。（7）思維插入、思維中斷、思維被撤走第一節(jié)五、診斷→（一）癥狀標準有下述確定無疑的癥狀至少兩項，18第一節(jié)五、診斷→（二）嚴重標準至少造成下述情況之一：喪失工作（家務）和學習的能力、生活不能自理、無法與患者進行有效的交流、喪失自知力。第一節(jié)五、診斷→（二）嚴重標準至少造成下述情況之一：喪失工19第一節(jié)五、診斷→（三）病程標準特征性癥狀持續(xù)1個月以上，且大部分時間內特征性癥狀肯定存在。第一節(jié)五、診斷→（三）病程標準特征性癥狀持續(xù)1個月以上，且大20第一節(jié)五、診斷→（四）排除標準（1）存在廣泛情感癥狀時，不應做出精神分裂癥的診斷，除非精神分裂癥癥狀的出現(xiàn)早于情感癥狀。（2）分裂癥的癥狀和情感癥狀兩者一起出現(xiàn)，程度均衡，應診斷為分裂情感性障礙。（3）排除嚴重腦病、癲癇、藥物中毒或藥物戒斷狀態(tài)等器質性疾病。第一節(jié)五、診斷→（四）排除標準（1）存在廣泛情感癥狀時，不應21第一節(jié)六、治療→（一）抗精神病藥物治療目前，精神分裂癥首選藥物治療，提倡早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；足量、足療程、盡量單一用藥，減少藥物副反應。（1）早期治療影響精神分裂癥預后的關鍵時期是精神障礙的前驅期至發(fā)病后的前5年，此時精神功能的損害保持在平臺期，及時治療能取得較明顯的效果。因此，精神分裂癥的第一次發(fā)病是治療的關鍵時期，及時給予系統(tǒng)、有效的治療，痊愈的機會很大，預后也較好。（2）足療程治療精神分裂癥的藥物治療分為急性期、鞏固期和維持期治療。急性期治療至少需6～8周；鞏固期治療一般持續(xù)3～6個月；維持期治療時間根據(jù)發(fā)病次數(shù)可分為首次發(fā)病患者藥物維持治療1～2年，多次發(fā)病患者藥物維持治療至少5年，具有自殺、暴力或攻擊行為者需維持更長時間。1．治療原則第一節(jié)六、治療→（一）抗精神病藥物治療目前，精神分裂癥首選藥22第一節(jié)六、治療→（一）抗精神病藥物治療（1）典型抗精神病藥物常用的有氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利等，對于幻覺、妄想、思維障礙、行為紊亂、興奮、激越、緊張綜合征等陽性癥狀具有明顯療效。對于控制急性癥狀，減少精神分裂癥復發(fā)或惡化，有效率為60%～70%。臨床應用中，由于此類藥物較易引發(fā)錐體外系反應，因此常導致患者依從性較差。另外，對于陰性癥狀療效不確切。（2）非典型抗精神病藥物常用的有氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平等，不僅對精神分裂癥陽性癥狀有較好的療效，對陰性癥狀也有效。該類藥物錐體外系反應等副作用明顯減少，增加了患者的依從性。2．藥物種類第一節(jié)六、治療→（一）抗精神病藥物治療（1）典型抗精神病藥物23第一節(jié)六、治療→（二）電抽搐治療對精神分裂癥患者的興奮躁動、沖動傷人、木僵或亞木僵狀態(tài)或明顯的陰性癥狀可考慮電抽搐治療。在藥物治療的基礎上合并電抽搐治療，可縮短患者陽性癥狀治療的時間，使患者盡早恢復。電抽搐治療能緩解5%～10%難治性精神分裂癥患者的癥狀。第一節(jié)六、治療→（二）電抽搐治療對精神分裂癥患者的興奮躁動、24第一節(jié)六、治療→（三）心理治療在藥物治療的基礎上，恰當?shù)男睦碇委熆商岣呋颊咧委煹囊缽男?，改善患者的精神癥狀，增加患者的自知力，促進患者社會功能的恢復。第一節(jié)六、治療→（三）心理治療在藥物治療的基礎25第一節(jié)六、治療→（四）社會康復治療精神分裂癥患者通過藥物治療可消除癥狀、恢復自知力，但真正實現(xiàn)康復、重返社會還需進行家庭干預、社會技能訓練、職業(yè)康復訓練等社會康復治療。通過社會康復治療可促進患者社會功能恢復、提高生活質量、降低復發(fā)率。通過對患者家庭成員的心理知識教育，可減少來自家庭社會中的不良刺激，降低復發(fā)率。第一節(jié)六、治療→（四）社會康復治療精神分裂癥患26第一節(jié)七、預后精神分裂癥的預后與病因、臨床特點、病程、治療的及時性和系統(tǒng)性等因素密切相關。經(jīng)過早期診斷、系統(tǒng)治療的患者，大部分是可以痊愈的，通常病前社會功能好的患者預后較好。根據(jù)調查發(fā)現(xiàn)，第一次發(fā)作的精神分裂癥患者中，75%可以臨床痊愈，20%可保持終生健康。第一節(jié)七、預后精神分裂癥的預后與病因、臨床特點、病程、治療的2702精神分裂癥患者的護理02精神分裂癥患者的護理第二節(jié)12現(xiàn)病史此次發(fā)病的時間、表現(xiàn)、有無誘因、對學習工作的影響程度、就醫(yī)經(jīng)過、發(fā)病以來身體狀況變化（飲食、睡眠、生活自理能力、大小便）、已使用藥物及是否有不良反應等。既往史評估患者既往健康狀況如何，既往精神疾病情況（包括過去是否有過發(fā)病、發(fā)病的情形、治療經(jīng)過、是否堅持服藥等），既往有無軀體疾病，如癲癇、腦栓塞等。（一）健康史第二節(jié)12現(xiàn)病史既往史（一）健康史29第二節(jié)34個人成長史評估患者是否為足月順產，母孕期及圍生期有無異常，成長及智力情況，學習、就業(yè)、婚姻情況，女性患者評估月經(jīng)史及生育史。家族史家族成員中是否有精神障礙患者。（一）健康史第二節(jié)34個人成長史家族史（一）健康史30第二節(jié)（二）軀體功能狀態(tài)評估2413患者的生命體征生活自理能力飲食、睡眠、二便情況運動系統(tǒng)情況第二節(jié)（二）軀體功能狀態(tài)評估2413患者的生命體征生活自理能31第二節(jié)（三）心理精神狀況評估1．認知狀態(tài)評估2．情感狀態(tài)評估3．志行為狀態(tài)評估4．自知力評估第二節(jié)（三）心理精神狀況評估1．認知狀態(tài)評估2．情感狀態(tài)評估32第二節(jié)（四）社會功能狀況評估2．支持系統(tǒng)同事、同學、親屬對患者的態(tài)度，其主要親人如父母能否提供照護及物質支持，其他家庭成員能否提供理解、支持和幫助。1．人際交往能力患者的人際交往能力如何，與周圍人是否容易建立親密關系，是否有社會退縮、回避等表現(xiàn)。第二節(jié)（四）社會功能狀況評估2．支持系統(tǒng)1．人際交往能力33第二節(jié)（1）思維過程改變：與思維內容障礙、思維邏輯障礙、思維形式障礙等有關。（2）睡眠型態(tài)紊亂：與妄想、幻聽、興奮、睡眠規(guī)律紊亂等有關。（3）生活自理能力缺陷：與意志行為活動紊亂、精神衰退等有關。（4）有暴力行為的危險：與幻聽、被害妄想、控制妄想、精神運動性興奮、缺乏自知力有關。（5）不合作：與幻聽、妄想、自知力缺乏、對藥物不良反應恐懼有關。（6）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與受幻覺、妄想影響而拒食，消耗過大及攝入不足有關。（7）社交障礙：與妄想、情感障礙、思維過程改變有關。第二節(jié)（1）思維過程改變：與思維內容障礙、思維邏輯障礙、34第二節(jié)（1）患者住院期間精神癥狀能得到良好的控制，逐步恢復并提高社會功能。（2）患者睡眠能得到改善，能按時入睡，保證充分的睡眠。（3）患者生活能自理，能自行進食、保持個人清潔和衛(wèi)生。（4）患者住院期間不發(fā)生沖動傷人、毀物事件，能控制攻擊行為。（5）患者能配合治療和護理，主動服藥，能描述不配合治療的后果。（6）患者保持衣物清潔，身體清潔無異味，在一定程度上可生活自理或在別人的協(xié)助下完成。（7）患者對疾病的知識有所了解，主動與他人建立關系，愿意參加集體活動。第二節(jié)（1）患者住院期間精神癥狀能得到良好的控制，逐步恢復并35第二節(jié)（一）安全護理1．病房的安全管理（1）護士應對病房的門、窗、鎖等進行常規(guī)檢查，隨時注意鎖好病區(qū)、辦公室及值班室門窗，不得使患者進入辦公區(qū)域，護理用過的物品及時帶回，不得遺留在病房。（2）對出入病區(qū)的物品應嚴格檢查，避免將危險物品進入病房，并向患者及家屬做好解釋工作；每日交接班時對患者的床單元和物品進行安全檢查；每周徹底清查。2．掌握病情，嚴密觀察護士應高度重視精神分裂癥患者的安全護理。對于興奮躁狂、傷人毀物、自殺自傷、木僵、拒食、出走及伴有嚴重軀體疾病的患者，應安置于重癥監(jiān)護室內實行24h專人護理；沖動或易激惹患者分開活動與居住。對于藥物治療的患者，護士應保證其按醫(yī)囑服藥，注意藥物療效觀察及不良反應的處理；夜間、凌晨、午間及醫(yī)護人員交接班時，應提高警惕，密切觀察。第二節(jié)（一）安全護理1．病房的安全管理（1）護士應對病房的門36第二節(jié)（二）基礎護理（1）對于有一定生活自理能力的患者，可與其共同制訂作息計劃，督促并幫助患者處理好晨晚間個人衛(wèi)生，逐漸訓練患者養(yǎng)成定期更換衣物、沐浴、理發(fā)等習慣，提高其生活自理能力。（2）對于木僵等生活不能完全自理的患者，應給予全面的生活護理，如口腔護理、皮膚護理、大小便護理、女性患者經(jīng)期護理等。1．生活護理第二節(jié)（二）基礎護理（1）對于有一定生活自理能力的患者，可與37第二節(jié)（二）基礎護理（1）對暴飲暴食的患者嚴格限制入量。（2）對有異食的患者限制活動范圍，防止進食異物。（3）對拒食的患者要盡量勸說，耐心協(xié)助進食或做示范吃下患者食物，消除患者的疑慮，必要時給予鼻飼飲食，維持營養(yǎng)的攝取。（4）對于木僵患者，由于其常在夜深人靜時下床進食、如廁，可將飯菜置于患者床旁，保持環(huán)境安靜，在患者視線外觀察患者用餐。（5）對吞咽困難、不能進食者及時給予鼻飼飲食或靜脈補充營養(yǎng)物質，以保持營養(yǎng)、代謝的需要。2．飲食護理第二節(jié)（二）基礎護理（1）對暴飲暴食的患者嚴格限制入量。2．38第二節(jié)（二）基礎護理（1）為患者提供良好的睡眠條件，保持環(huán)境安靜，室內光線柔和。（2）工作人員夜間巡視時應說話輕、走路輕、關門輕、操作輕，除必要的觀察和操作外，不要干擾患者睡眠。（3）評估患者睡眠障礙的原因，減少或去除影響患者睡眠的誘因；合理安排作息制度，鼓勵患者盡量多參加集體活動，以保證夜間睡眠質量。避免睡前興奮，減輕焦慮，做一些有利于睡眠的活動，促進睡眠。3．睡眠護理第二節(jié)（二）基礎護理（1）為患者提供良好的睡眠條件，保持環(huán)境39第二節(jié)（三）對癥護理1．幻覺、妄想狀態(tài)患者的護理護士應與患者建立良好的護患關系，仔細觀察病情，從患者言語、表情、情緒和行為中了解患者幻覺和妄想的種類及內容；耐心傾聽患者敘述病理思維，不要過早指明病態(tài)表現(xiàn)，不要與患者爭論，防止患者隱瞞病情；細心觀察患者的言語、表情、動作及非言語行為是否受幻覺、妄想的支配，及時處理異常情況，防止發(fā)生意外；待患者病情好轉時及時進行治療性溝通，糾正其對妄想與幻覺內容的認知，幫助患者逐漸恢復自知力。第二節(jié)（三）對癥護理1．幻覺、妄想狀態(tài)患者的護理護士應與患者40第二節(jié)（三）對癥護理2．興奮狀態(tài)患者的護理護士應預防興奮的發(fā)生，減少或避免興奮引起的傷害，加速治療；當患者處于興奮狀態(tài)時，護士應運用良好的言語有效地阻止患者傷人及破壞性行為，必要時采取約束方法，幫助患者控制沖動行為。第二節(jié)（三）對癥護理2．興奮狀態(tài)患者的護理護士應預防興奮的發(fā)41第二節(jié)（三）對癥護理3．木僵狀態(tài)患者的護理針對患者自理能力喪失的情況，護士應做好衛(wèi)生、飲食等基礎護理，防止軀體合并癥的發(fā)生。多數(shù)患者意識清楚，對外界事物能正確感知，因此應采取保護性醫(yī)療，護士不應在患者面前談論病情及可能刺激患者的事情。如患者出現(xiàn)蠟樣屈曲癥狀，在完成治療護理后護士應及時將患者肢體放置于舒適的功能位置。患者有從木僵狀態(tài)突然轉入緊張性興奮而造成沖動、傷人、毀物的危險，因此護士應密切觀察患者病情變化，加強防范。第二節(jié)（三）對癥護理3．木僵狀態(tài)患者的護理針對患者自理能力喪42第二節(jié)（三）對癥護理4．意志行為抑制患者的護理針對病情特點為患者制訂長期的生活自理能力訓練計劃，督促患者按計劃訓練，以達到適應社會生活的目的；加強基礎護理，保證患者的基本需要，防止發(fā)生皮膚損害及其他意外事故。第二節(jié)（三）對癥護理4．意志行為抑制患者的護理針對病情特點為43第二節(jié)（三）對癥護理5．不合作患者的護理護士應主動關心、體貼、照顧患者，使其感受到自己是被接納、被重視的；選擇恰當?shù)臅r機，與患者建立良好的護患關系，宣教有關知識，說明治療的重要性。護士還應嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，做到發(fā)藥到手、看服到口，確保藥物服下；對拒不服藥的患者，除耐心勸導外，可鼻飼、肌注長效針劑或靜脈給藥；密切觀察患者服藥后的治療效果和不良反應，鼓勵患者表達對治療的感受和想法，一旦出現(xiàn)藥物副作用應及時與醫(yī)生聯(lián)系并果斷處理。第二節(jié)（三）對癥護理5．不合作患者的護理護士應主動關心、體貼44第二節(jié)（四）心理護理1．尊重并接納患者護士應正確認識精神障礙，理解患者的種種癥狀都是疾病造成的，同情患者的病痛，尊重患者的人格；給予患者適當?shù)臏嘏完P心，有助于良好護患關系的建立，提升患者的依從性，保證治療效果。2．做好各階段心理護理入院階段護士應對患者做到不批判、不爭辯，理解、尊重，建立信任的護患關系；治療期間及時了解并滿足患者的合理需求，以提高患者的