炎癥性腸病-課件

病例潘某，男，４０歲間斷性粘液膿血便４月，發(fā)作時(shí)伴腹痛，每日排便５－６次，無(wú)發(fā)熱。曾在腸道門(mén)診就診，糞常規(guī)RBC60-80/HP,WBC:50-70/HP;糞細(xì)菌培養(yǎng)陰性經(jīng)抗生素治療一度好轉(zhuǎn)，但近一周復(fù)發(fā)。平素經(jīng)常有反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍。查體：一般狀態(tài)良好，輕度貧血貌，腹軟，全腹輕壓痛，以左下腹為著，未及包塊。病例潘某，男，４０歲1入院后行結(jié)腸鏡檢查，提示全結(jié)腸粘膜充血水腫，血管紋理模糊，乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸為著，可見(jiàn)淺潰瘍，呈連續(xù)性分布。入院后行結(jié)腸鏡檢查，提示全結(jié)腸粘膜充血水腫，血管紋理模糊，乙2炎癥性腸病

IBDP266炎癥性腸病

IBDP2663炎癥性腸?。簭膹V義上來(lái)講是以腸道炎癥為主要表現(xiàn)的不同疾病的總稱(chēng)，如感染性腸炎、中毒性腸炎、放射性腸炎、自身免疫性腸炎及慢性非特異性腸炎等。狹義上的炎癥性腸病(IBD)：是一類(lèi)原因不明的，以慢性炎癥為特征的腸道炎性疾病。包括兩個(gè)獨(dú)立的疾病，潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis,UC）克羅恩病（Crohndisease,CD）定義炎癥性腸?。簭膹V義上來(lái)講是以腸道炎癥為主要表現(xiàn)的不同4流行病學(xué)⒈發(fā)病率incidence

地區(qū)差異：歐美多見(jiàn)，亞非少見(jiàn)我國(guó)發(fā)病率低且輕

種族差異：白種人＞有色人種猶太人＞非猶太人⒉發(fā)病年齡age：15～25歲⒊發(fā)病性別sex：男女幾乎相等流行病學(xué)⒈發(fā)病率incidence5問(wèn)題UC和CD相同點(diǎn)？不同點(diǎn)？問(wèn)題UC和CD6我國(guó)的情況發(fā)病率較歐美國(guó)家低病情相對(duì)較輕但近年發(fā)病率增高我國(guó)的情況7本病病因不明，發(fā)病機(jī)制亦不甚清楚，目前認(rèn)為由多因素相互作用所致，主要包括免疫、遺傳、環(huán)境、感染等多因素共同作用的結(jié)果，是遺傳易感者在環(huán)境外來(lái)因素的刺激和體內(nèi)菌群參與作用下，促發(fā)免疫調(diào)節(jié)紊亂，最終導(dǎo)致不能自限的炎癥過(guò)程。病因和發(fā)病機(jī)制本病病因不明，發(fā)病機(jī)制亦不甚清楚，目前認(rèn)為由多8免疫因素免疫反應(yīng)激活：免疫耐受缺失對(duì)腸道正常菌群產(chǎn)生免疫反應(yīng)證據(jù)：檢出抗結(jié)腸上皮抗體腸管固有層中有淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和其他細(xì)胞浸潤(rùn)C(jī)D主要病理是炎癥性肉芽腫腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療可以緩解免疫因素9

大量研究資料表明：本病在同一家族中單卵雙胎高于雙卵雙胎?；颊咭患?jí)親屬發(fā)病率髙，其配偶發(fā)病率不高。在不同種族間也有明顯差別，白種人發(fā)病高于黑種人，提示其發(fā)病可能與遺傳因素有關(guān)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為IBD病符合多基因病的遺傳規(guī)律，是由許多對(duì)等位基因共同作用的結(jié)果，在一定的環(huán)境因素作用下由于遺傳易感性而發(fā)病。遺傳因素遺傳因素10與某些感染性腸病有臨床癥狀相似之處（癥狀，病理）。長(zhǎng)期探索及可疑病原中，多種渠道檢測(cè)無(wú)陽(yáng)性結(jié)果發(fā)現(xiàn)。結(jié)核感染：Crohn病組織采用PCR檢查發(fā)現(xiàn)副結(jié)核分支桿菌DNA，CD呈慢性肉芽腫性炎癥，與分支桿菌肉芽腫類(lèi)似，而且牛奶可檢出分支桿菌，但仍未能進(jìn)一步證實(shí)，如無(wú)傳染性，抗菌素?zé)o效，重復(fù)性不高。在正常人組織中也分離出該菌等。病毒、衣原體感染：有人提出為病毒感染、衣原體感染等，但均未能作出實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型（重復(fù)性差）。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為細(xì)菌感染可能為其促發(fā)因素。動(dòng)物模型和試驗(yàn)證實(shí)：無(wú)菌環(huán)境可延緩IBD的發(fā)展，當(dāng)腸道重新暴露于正常菌群狀態(tài)，可觸發(fā)免疫失調(diào)，提示腸道菌群與IBD相關(guān)。感染因素與某些感染性腸病有臨床癥狀相似之處（癥狀，病理）。感染因11環(huán)境因素發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率是持續(xù)增高，但非診斷方法改進(jìn)所致。與環(huán)境改變有關(guān)。吸煙能促進(jìn)血栓形成，增加克羅恩病危險(xiǎn)性，但能有預(yù)防UC的作用?？觳褪称吩黾覥D，UC的發(fā)病率。另外過(guò)敏食物可能加重腸道反應(yīng)。北美北歐南歐西歐日本南美其他地區(qū)環(huán)境因素發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率是持續(xù)增高，但非診斷方法改進(jìn)所致。與環(huán)12

作用腸道菌叢參與腸道免疫環(huán)境因子遺傳易感者啟動(dòng)非免疫系統(tǒng)組織損傷

臨床癥狀

IBD的發(fā)病機(jī)制IBD的發(fā)病機(jī)制13第一節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎

（ulcerativecolitis）潰瘍性結(jié)腸炎：病因未明的直腸和結(jié)腸炎性病變，病變限于大腸黏膜與黏膜下層。臨床表現(xiàn)：反復(fù)腹瀉、粘液膿血便、腹痛、里急后重。本病可發(fā)生在任何年齡，多見(jiàn)于20－40歲，男女發(fā)病率無(wú)明顯差別。第一節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎

（ulcerativecolitis14病理病變部位：位于大腸（多數(shù)在直腸、乙狀結(jié)腸），呈連續(xù)性非節(jié)段性分布。也可擴(kuò)展至全結(jié)腸，如果累及回腸末端，稱(chēng)為倒灌性回腸炎。病變?cè)缙冢吼つ浡匝装Y，可見(jiàn)充血、水腫、灶性出血，黏膜面呈彌漫性細(xì)顆粒狀，組織變脆、觸之易出血。有淺潰瘍、隱窩膿腫、杯狀細(xì)胞減少等，病變主要在黏膜層與黏膜下層?！〕讨?、晚期，大量肉芽腫組織增生，出現(xiàn)假性息肉，結(jié)腸變形縮短，腸腔變窄，少數(shù)可癌變。病理病變部位：位于大腸（多數(shù)在直腸、乙狀結(jié)腸），呈連續(xù)性15炎癥性腸病--課件16小結(jié)⒈部位：大腸，直腸、乙狀結(jié)腸⒉分布：連續(xù)性、粘膜和粘膜下層⒊特點(diǎn)：

早期：彌漫細(xì)顆粒狀、質(zhì)脆、易出血廣泛淺小潰瘍后期：炎性息肉粘膜萎縮腸腔狹窄結(jié)腸癌變⒋組織學(xué)：炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、腸腺隱窩膿腫小結(jié)⒈部位：大腸，直腸、乙狀結(jié)腸17臨床表現(xiàn)起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見(jiàn)暴發(fā)起病。病程呈慢性經(jīng)過(guò)，多為發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)持續(xù)并逐漸加重。誘因：飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等。臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期有關(guān)。臨床表現(xiàn)起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見(jiàn)暴發(fā)起病。181、腹瀉原因：主要由于炎癥導(dǎo)致大腸黏膜對(duì)水鈉吸收障礙及結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能失常所致。特點(diǎn)：黏液膿血（活動(dòng)期重要表現(xiàn)）輕者：2～4次/d，便血輕或無(wú)，或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)重者：10次/d以上，膿血顯見(jiàn)，可大量便血。糞質(zhì)多為糊狀，混有粘液、膿血。（一）消化系統(tǒng)癥狀（一）消化系統(tǒng)癥狀19腹痛：疼痛程度不一部位：左下腹特點(diǎn)：隱痛，陣痛，亦可涉及全腹，有疼痛—便意—便后緩解的規(guī)律。并發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張或炎癥波及腹膜時(shí)，持續(xù)性劇烈腹痛——中毒性巨結(jié)腸其他癥狀：常有腹脹，嚴(yán)重病例有食欲不振、惡心、嘔吐等。腹痛：疼痛程度不一20活動(dòng)期：低熱或中等發(fā)熱，重癥或有合并癥者高熱，心率增快。病情進(jìn)展與惡化患者:出現(xiàn)衰竭、消瘦、貧血、水電解質(zhì)失衡、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)障礙等表現(xiàn)。（二）全身表現(xiàn)（二）全身表現(xiàn)21（三）腸外表現(xiàn)眼睛：虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎口腔：口腔潰瘍皮膚：結(jié)節(jié)紅斑、壞疽性膿皮病關(guān)節(jié)：杵狀指、關(guān)節(jié)炎血管：血管炎膽道：硬化性膽管炎肝臟：慢性活動(dòng)性肝炎（三）腸外表現(xiàn)眼睛：虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎22二、體征輕、中型者左下腹輕壓痛，條狀包塊。重型和暴發(fā)型者：壓痛，反跳痛，腸鳴音減低

二、體征23按本病的病程、程度、范圍及病期進(jìn)行綜合分型。（一）根據(jù)病程經(jīng)過(guò)分型①初發(fā)型—指無(wú)既往病史的首次發(fā)作。②慢性復(fù)發(fā)型—發(fā)作與緩解期交替。③慢性持續(xù)型—癥狀持續(xù)，間以癥狀加重的急性發(fā)作。④急性暴發(fā)型—急性起病，病情嚴(yán)重，血便每日10次以上，全身毒血癥狀明顯，可伴有中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥。臨床分型按本病的病程、程度、范圍及病期進(jìn)行綜合分型。臨床分型24（二）根據(jù)病情

腹瀉便血TPHbESR

輕度<4次/d無(wú)正常正常正常正常

中度介于輕與重型之間重度>6次/d重>37.5>90≤100>30（二）根據(jù)病情腹瀉25炎癥性腸病--課件26（三）根據(jù)病變范圍

直腸炎直腸乙狀結(jié)腸炎左半結(jié)腸炎全結(jié)腸炎（四）根據(jù)病期：

活動(dòng)期緩解期（三）根據(jù)病變范圍27并發(fā)癥并發(fā)癥28（一）中毒性巨結(jié)腸toxicmegacolon最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見(jiàn)于暴發(fā)型或重癥⒈機(jī)制

病變嚴(yán)重，累及肌層與肌間神經(jīng)從⒉誘因

低鉀、鋇劑灌腸、抗膽堿藥或鴉片酊⒊臨床表現(xiàn)

癥狀：毒血癥、脫水、電解質(zhì)紊亂

體征：鼓腸、壓痛、腸鳴音消失

血常規(guī)：WBC顯著↑腹平片：結(jié)腸擴(kuò)張、結(jié)腸袋消失⒋預(yù)后

很差，易穿孔，死亡率高（一）中毒性巨結(jié)腸toxicmegacolon最嚴(yán)重29（二）直腸結(jié)腸癌變：國(guó)外報(bào)道發(fā)生率20～30年7.2%～16.2%，中國(guó)人發(fā)生率低，有作者報(bào)道3%左右。（二）直腸結(jié)腸癌變：30（三）其他大出血bleeding腸穿孔perforation腸梗阻oberstruction瘺管fistula肛周病變（三）其他大出血bleeding31五、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查laboratorystudies五、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查laboratorystudies32（一）血液檢查⒈血常規(guī)：貧血、WBC↑⒉ESR和C反應(yīng)蛋白↑⒊血清白蛋白↓，α1和α2球蛋白↑⒋電解質(zhì)紊亂⒌PT延長(zhǎng)

（一）血液檢查⒈血常規(guī)：貧血、WBC↑336、自身抗體檢測(cè)

特異性抗體特異性UDp－ANCA14％～98％

（抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體）CDASCA56％～92％

（抗釀酒酵母抗體）6、自身抗體檢測(cè)34㈡糞便檢查stoolexamination肉眼：粘液膿血便鏡下：紅、白細(xì)胞，巨噬細(xì)胞病原學(xué)檢查：陰性㈡糞便檢查stoolexamination肉眼：粘液膿血35（三）結(jié)腸鏡檢查：有重要診斷價(jià)值特點(diǎn)：從直腸開(kāi)始，呈連續(xù)性、彌漫性分布、位置比較表淺，主要侵犯黏膜層和黏膜下層。特征性病變有：①黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，黏膜血管模糊，質(zhì)脆易出血。②黏膜有多發(fā)性淺表潰瘍，其形態(tài)、大小不一，呈彌漫性分布，附有膿血性分泌物，黏膜彌漫性充血、水腫。③可見(jiàn)假性息肉（炎性息肉）形成，結(jié)腸袋往往變鈍或消失。活檢：見(jiàn)炎癥表現(xiàn)，可有糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細(xì)胞減少及上皮變化。（三）結(jié)腸鏡檢查：有重要診斷價(jià)值36正常結(jié)腸粘膜正常結(jié)腸粘膜37早期（直腸）

彌漫細(xì)顆粒狀、質(zhì)脆易出血早期（直腸）

彌漫細(xì)顆粒狀、質(zhì)脆易出血38早期（輕度）潰結(jié)：直腸早期（輕度）潰結(jié)：直腸39早期（中度）廣泛淺小潰瘍?cè)缙冢ㄖ卸龋V泛淺小潰瘍40潰結(jié)：降結(jié)腸，中重度潰結(jié)：降結(jié)腸，中重度41潰結(jié)：脾曲

炎性息肉

潰結(jié)：脾曲

炎性息肉

42潰結(jié)：橫結(jié)腸潰結(jié)：橫結(jié)腸43（四）X線鋇劑灌腸檢查：目的：①確定病變部位和范圍②了解病變活動(dòng)性和嚴(yán)重性③確診并發(fā)癥和鑒別診斷表現(xiàn)：①黏膜粗亂或有細(xì)顆粒改變。②多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀，以及見(jiàn)小龕影或條狀存鋇區(qū)，也可見(jiàn)多個(gè)小的原形充盈缺損。③結(jié)腸袋消失，腸壁變硬、腸管縮短、變細(xì)，可呈鉛管狀。注意：重癥及爆發(fā)型患者不宜做此檢查，以免引起中毒性巨結(jié)腸或促使病情惡化。（四）X線鋇劑灌腸檢查：44診斷與鑒別診斷diagnosisanddifferentialdiagnosis診斷與鑒別診斷diagnosisanddifferent45一、診斷1993年全國(guó)慢性非感染性腸道疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)制定的太原標(biāo)準(zhǔn)（摘要）①臨床表現(xiàn)：持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的粘液血便、腹痛，伴有不同程度的全身癥狀，在排除感染性腸炎、Crohn病、缺血性腸病、放射性腸炎等基礎(chǔ)上，具有上述結(jié)腸鏡檢查、病理、X線鋇劑灌腸征象中之一項(xiàng)，可以診斷本病。②臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡表現(xiàn)或典型X線鋇灌腸檢查表現(xiàn)者可診斷。③有典型的臨床表現(xiàn)或典型既往史而目前結(jié)腸鏡檢查或X線鋇灌腸檢查無(wú)典型改變，應(yīng)列為“疑診”隨診。診斷標(biāo)準(zhǔn)一、診斷1993年全國(guó)慢性非感染性腸道疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)制定的太46臨床有慢性腹瀉、粘液便或粘液血便，疑診本病時(shí)應(yīng)作下列檢查：1．多次糞便培養(yǎng)痢疾桿菌，涂片找阿米巴以及根據(jù)流行區(qū)特點(diǎn)作除外血吸蟲(chóng)病等的檢查。2.乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡檢查，兼作黏膜活檢，暴發(fā)型和重癥患者可以暫緩檢查。3．鋇劑灌腸檢查確定病變的性質(zhì)、程度及范圍，同時(shí)除外腸道其他疾病。診斷步驟臨床有慢性腹瀉、粘液便或粘液血便，疑診本病時(shí)應(yīng)作下列47㈡鑒別診斷differentialdiagnosis⒈慢性細(xì)菌性痢疾⒉慢性阿米巴痢疾⒊Crohn病⒋結(jié)腸癌⒌血吸蟲(chóng)?、赌c易激綜合征⒎其它：腸結(jié)核、缺血性結(jié)腸炎等㈡鑒別診斷differentialdiagno48⒈

慢性細(xì)菌性痢疾

chronicbacillarydysentery⑴病史：急性痢疾史；⑵糞便培養(yǎng)：痢疾桿菌；⑶抗菌治療：有效⒈慢性細(xì)菌性痢疾

chronicbacillary49⒉慢性阿米巴痢疾⑴病理特點(diǎn)：主要在右半結(jié)腸潰瘍深、邊緣潛行、其間有正常粘膜⑵病原學(xué)檢查：阿米巴滋養(yǎng)體或包囊⑶抗阿米巴治療：有效⒉慢性阿米巴痢疾⑴病理特點(diǎn)：503、結(jié)腸癌coloncarcinoma⑴年齡：中年以上⑵直腸指檢：腫塊⑶結(jié)腸鏡檢、鋇劑灌腸

3、結(jié)腸癌coloncarcinoma⑴514、Crohn病

CDUC癥狀右下腹痛、糊狀便左下腹痛、粘液膿血便無(wú)里急后重有里急后重部位回腸末段、鄰近結(jié)腸直、乙狀結(jié)腸分布節(jié)段性連續(xù)性腸腔狹窄多見(jiàn)，偏心性

少見(jiàn)，中心性

瘺管形成多見(jiàn)

罕見(jiàn)結(jié)腸鏡粘膜卵石樣改變

彌漫細(xì)顆粒、脆、易出血深溝槽樣潰瘍廣泛淺小潰瘍病理全壁性炎，粘膜和粘膜下層有裂隙狀潰瘍腸腺隱窩膿腫、糜爛潰瘍非干酪樣肉芽腫杯狀細(xì)胞減少抗菌素治療有反應(yīng)無(wú)反應(yīng)4、Crohn病52⒌血吸蟲(chóng)病schistosomiasis⑴病史：疫水接觸史⑵體征：肝脾腫大⑶糞便檢查：血吸蟲(chóng)卵孵化毛蚴陽(yáng)性⑷直腸鏡檢：粘膜呈黃褐色顆粒

血吸蟲(chóng)卵⒌血吸蟲(chóng)病schistosomiasis⑴53⒍腸易激綜合征

irritablebowelsyndromIBS⑴好發(fā)年齡：年輕女性⑵臨床表現(xiàn)：有全身神經(jīng)官能癥表現(xiàn)⑶糞便檢查：有粘液，無(wú)膿血⑷結(jié)腸鏡、X線檢查：陰性⒍腸易激綜合征

54治療

控制急性發(fā)作，維持緩解，減少?gòu)?fù)發(fā)，防治并發(fā)癥。一、一般治療：強(qiáng)調(diào)休息、飲食和營(yíng)養(yǎng)。糾正水、電解質(zhì)失衡，輸血改善貧血，輸白蛋白等。病情嚴(yán)重者應(yīng)禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)。開(kāi)展心理治療。腹痛、腹瀉對(duì)癥處理，控制繼發(fā)感染。治療控制急性發(fā)作，維持緩解，減少?gòu)?fù)發(fā)，防治并發(fā)癥。55㈡藥物治療medicinaltherapy⒈水楊酸制劑（首選）⑴適應(yīng)征：輕、中型患者重型激素治療緩解者柳氮磺胺吡啶（SASP）

⑵藥物

美沙拉嗪：艾迪莎Etiasa陂得斯安Pentasa奧沙拉嗪㈡藥物治療medicinaltherapy⒈水楊酸制劑（56⑶作用機(jī)制：

SASP抑制前列腺素合成清除氧自由基抑制免疫反應(yīng)影響花生四烯酸代謝5-ASA+磺胺吡啶結(jié)腸⑶作用機(jī)制：57⑷用法：

發(fā)作期：4-6g/d，分4次口服

緩解期：2g/d，分次口服

療程：1-2年⑸副作用：

惡心、嘔吐、食欲減退皮疹、粒細(xì)胞↓、溶血、再障⑷用法：58適應(yīng)癥：適用于暴發(fā)型或重型患者用法：口服強(qiáng)的松40mg/d重癥氫可200-300mg/d地塞米松10mg/d靜滴7-14天改為口服強(qiáng)的松60mg/d作用機(jī)制同5-ASA⒉腎上腺糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥：適用于暴發(fā)型或重型患者⒉腎上腺糖皮質(zhì)激素59⒊免疫抑制劑適應(yīng)癥：對(duì)激素治療效果不佳對(duì)激素依賴的慢性持續(xù)型病例藥物：

硫唑嘌呤、巰嘌呤、環(huán)孢素用法：

1.5mg/kg/d，分次口服療程1年不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、WBC減少等⒊免疫抑制劑適應(yīng)癥：60⒋局部治療（保留灌腸）適應(yīng)證：病變局限于直腸、乙狀結(jié)腸者用法：5-ASA1-2g地塞米松5mg琥鉑酸鈉氫化可的松100mg保留灌腸1次/d，療程1-3月⒋局部治療（保留灌腸）適應(yīng)證：病變局限于直腸、乙狀結(jié)腸者61㈢手術(shù)治療1.急診手術(shù)大出血、腸穿孔中毒性巨結(jié)腸治療無(wú)效伴嚴(yán)重毒血癥者2.擇期手術(shù)癌變、膿腫、瘺管、內(nèi)科治療不佳者㈢手術(shù)治療1.急診手術(shù)62活動(dòng)期治療方案緩解期治療方案治療方案的選擇活動(dòng)期治療方案治療方案的選擇63活動(dòng)期治療方案：原則：根據(jù)病情嚴(yán)重程度和病變部位，結(jié)合治療反應(yīng)直腸炎：5-ASA或激素保留灌腸/口服氨基水楊酸制劑輕、中型：口服氨基水楊酸制劑，輔以5-ASA或激素灌腸療效不佳者改為口服激素病變廣泛累及全結(jié)腸者一開(kāi)始即予口服激素重型：靜脈使用激素后改口服，足量治療7天癥狀無(wú)改善者需考慮環(huán)孢素靜滴或手術(shù)治療激素療效不佳或激素依賴的慢性持續(xù)型：加用免疫抑制劑仍療效不佳或藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重已明顯影響生活質(zhì)量者考慮手術(shù)治療治療方案的選擇活動(dòng)期治療方案：治療方案的選擇64緩解期維持治療以氨基水楊酸制劑維持治療我國(guó)：以有效治療量的半量維持治療1-2年國(guó)外：以活動(dòng)期有效治療量相同量維持緩解效果，療程3-5年病情重、復(fù)發(fā)頻的患者維持治療的劑量宜大、療程宜長(zhǎng)對(duì)慢性持續(xù)型用免疫抑制劑能獲得緩解者：用原劑量作維持治療治療方案的選擇緩解期維持治療治療方案的選擇65病例一潘某，男，４０歲間斷性粘液膿血便４月，發(fā)作時(shí)伴腹痛，每日排便５－６次，無(wú)發(fā)熱。曾在腸道門(mén)診就診，糞常規(guī)RBC60-80/HP,WBC:50-70/HP;糞細(xì)菌培養(yǎng)陰性經(jīng)抗生素治療一度好轉(zhuǎn)，但近一周復(fù)發(fā)。平素經(jīng)常有反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍。查體：一般狀態(tài)良好，輕度貧血貌，腹軟，全腹輕壓痛，以左下腹為著，未及包塊。病例一潘某，男，４０歲66入院后行結(jié)腸鏡檢查，提示全結(jié)腸粘膜充血水腫，血管紋理模糊，乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸為著，可見(jiàn)淺潰瘍，呈連續(xù)性分布。入院后行結(jié)腸鏡檢查，提示全結(jié)腸粘膜充血水腫，血管紋理模糊，乙67診斷：潰瘍性結(jié)腸炎中度初發(fā)型，全結(jié)腸型，活動(dòng)期治療：給予甲強(qiáng)龍４０mg,qd,ivgtt，７天后該強(qiáng)的松40mg,qd,po,并加用SASP4g/d，癥狀改善后強(qiáng)的松逐漸減量至停藥，以SASP2g/d維持至今。診斷：潰瘍性結(jié)腸炎中度初發(fā)型，全結(jié)腸型，活動(dòng)期68病例分析二

女性，23歲，因血性腹瀉、高熱和全腹疼痛伴壓痛、反跳痛而入院。結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸粘膜彌漫性充血、質(zhì)脆觸之易出血，多發(fā)性小的出血性潰瘍。X線鋇劑灌腸示：結(jié)腸粘膜粗亂，橫結(jié)腸段擴(kuò)張。⒈最可能的診斷是什么？有何依據(jù)？⒉臨床如何分型？⒊需與那些疾病相鑒別？⒋如何處理？病例分析二女性，23歲，因血性腹瀉、高熱和全腹疼69第二節(jié)Crohn病Crohn病習(xí)稱(chēng)局限性腸炎、節(jié)段性腸炎或肉芽腫性腸炎，是病因未明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。病變多見(jiàn)于末段回腸和臨近結(jié)腸，呈節(jié)段性分布臨床上以腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點(diǎn)，可伴有發(fā)熱、貧血、營(yíng)養(yǎng)障礙及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔粘膜、肝臟等腸外損害。本病有終生復(fù)發(fā)傾向，重癥患者遷延不愈，預(yù)后不良。15～30歲多見(jiàn)，歐美多見(jiàn)。第二節(jié)Crohn病Crohn病習(xí)稱(chēng)局限性腸炎、節(jié)段性腸炎或70病理侵犯部位：回腸末段與臨近右側(cè)結(jié)腸者為最多見(jiàn)，小腸改變、右半結(jié)腸、全消化道少見(jiàn)。病變分布呈節(jié)段性。病理侵犯部位：回腸末段與臨近右側(cè)結(jié)腸者為最多見(jiàn)，小腸改71克羅恩病病變部位（陰影部分為病變部位）克羅恩病病變部位（陰影部分為病變部位）72特征性病理改變

（1）腸粘膜面有多數(shù)匐行溝槽樣或裂隙狀縱行潰瘍，可深達(dá)肌層，并融合成竇道；（2）炎性息肉（可見(jiàn)散在的炎性息肉），粘膜隆起呈鋪路石樣改變（粘膜下層水腫與炎性細(xì)胞浸潤(rùn)）；特征性病理改變（1）腸粘膜面有多數(shù)匐行溝槽樣或裂隙狀縱行潰73（3）腸壁皮革樣增厚，腸腔狹窄，其近端腸腔有明顯擴(kuò)張。腸系膜增厚，淋巴結(jié)變硬，腹膜粘連形成腹塊；（4）潰瘍穿孔引起局部膿腫或穿透至其他腸段、器官、腹壁而形成內(nèi)瘺或外瘺。組織學(xué)改變?yōu)槟c壁全壁性炎癥（增生性炎癥改變），腸壁或腸系膜淋巴結(jié)可見(jiàn)非干酪性肉芽腫。（3）腸壁皮革樣增厚，腸腔狹窄，其近端腸腔有明顯擴(kuò)張。腸系膜74臨床表現(xiàn)

不同病例差異較大，多與病變部位、病期及并發(fā)癥有關(guān)。臨床表現(xiàn)不同病例差異較大，多與病變部位、病期及并75一、消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹痛：為最常見(jiàn)癥狀。部位：右下腹或臍周發(fā)作特點(diǎn)：間歇性發(fā)作，痙攣性疼痛伴有腸鳴，餐后加重，排便后暫時(shí)緩解。如持續(xù)性腹痛、壓痛明顯，提示炎癥波及腹膜或腹腔內(nèi)膿腫形成。急腹癥：可能是病變腸段急性穿孔所致。一、消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹痛：為最常見(jiàn)癥狀。76腹瀉：為常見(jiàn)癥狀原因：由病變腸段炎癥滲出、蠕動(dòng)增加及繼發(fā)性吸收不良引起。特點(diǎn)：間歇性發(fā)作，病程后期為持續(xù)性。糊狀便，一般無(wú)膿血或粘液，病變涉及結(jié)腸下段或直腸者，可有粘液血便及里急后重。腹部腫塊：約見(jiàn)10％～20％患者，以右下腹與臍周為多見(jiàn)。是由于腸粘連，腸壁增厚，腸系膜淋巴結(jié)腫大，內(nèi)瘺或局部膿腫形成。固定的腹部包塊提示有粘連，多已有內(nèi)瘺形成。腹瀉：為常見(jiàn)癥狀77瘺管形成：因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而形成瘺管。瘺管形成是Crohn病臨床特征之一，分為內(nèi)、外瘺。肛門(mén)直腸周?chē)∽儯翰糠植∪烁亻T(mén)直腸周?chē)浌?、膿腫形成及肛裂等病變，是部分病人首發(fā)癥狀。瘺管形成：因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而形成78肛門(mén)直腸周?chē)∽儯喊ǜ亻T(mén)直腸周?chē)浌?，膿腫形成及肛裂等病變，見(jiàn)于部分患者，有結(jié)腸受累者較多見(jiàn)，有時(shí)這些病變可為本病的首要或突出的臨床表現(xiàn)。肛門(mén)直腸周?chē)∽儯喊ǜ亻T(mén)直腸周?chē)浌?，膿腫形成及肛裂等病變79二、全身表現(xiàn)發(fā)熱：常見(jiàn)的全身表現(xiàn)之一，系由于腸道炎癥活動(dòng)或繼發(fā)感染引起。營(yíng)養(yǎng)障礙：消瘦、貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏、缺鈣致骨質(zhì)疏松等。因慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗等所致。急性發(fā)作期有水、電解質(zhì)紊亂。二、全身表現(xiàn)發(fā)熱：常見(jiàn)的全身表現(xiàn)之一，系由于腸道炎癥活動(dòng)或繼80三、腸外表現(xiàn)

部分病人有杵狀指、關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、小膽管周?chē)?、硬化性膽管炎、慢性肝炎等。偶?jiàn)淀粉樣變性或血栓栓塞性疾病。三、腸外表現(xiàn)部分病人有杵狀指、關(guān)節(jié)炎、虹膜睫81四、臨床分型（一）臨床類(lèi)型：狹窄型、貫通型、非狹窄非貫通型。（二）病變部位：小腸型、結(jié)腸型和回腸型。（三）嚴(yán)重程度：輕度：無(wú)全身癥狀、腹部壓痛、包快和梗阻重度：有明顯腹痛、腹瀉、全身癥狀和并發(fā)癥中度：介于輕重度之間。四、臨床分型（一）臨床類(lèi)型：狹窄型、貫通型、非狹窄非貫通型。82并發(fā)癥

腸梗阻：最常見(jiàn)腹腔內(nèi)膿腫吸收不良綜合征急性穿孔、大量便血：偶見(jiàn)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張：罕見(jiàn)癌變：1%腸外并發(fā)癥：膽石癥、尿路結(jié)石、脂肪肝并發(fā)癥腸梗阻：最常見(jiàn)83實(shí)驗(yàn)室和其他檢查貧血，Hb↓，活動(dòng)期WBC↑，ESR↑，血清白蛋白↓，糞便OB試驗(yàn)(+)X線檢查：目的：確定病變性質(zhì)、部位和范圍，了解病變嚴(yán)重程度。

表現(xiàn)：黏膜皺襞粗亂，縱行潰瘍或裂溝，鵝卵石征（縱橫交錯(cuò)深凹陷性潰瘍和裂溝，將殘存的黏膜分割成許多小塊，由于黏膜下病變使黏膜稍隆起，表面呈半球型，周?chē)袧儼@，呈大小不等結(jié)節(jié)。），假性息肉，多發(fā)性狹窄，瘺管形成等征象，病變呈節(jié)段性分布?？梢?jiàn)跳躍征（病變腸段激惹及痙攣、鋇劑很快通過(guò)而不停留該處）、線樣征（鋇劑通過(guò)迅速而遺留一細(xì)線條狀影）。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查貧血，Hb↓，活動(dòng)期WBC↑，ESR↑，血清84炎癥性腸病--課件85炎癥性腸病--課件86結(jié)腸鏡檢查：1、節(jié)段性分布2、見(jiàn)縱行或匐行性潰瘍，潰瘍周?chē)つふ；蛟錾戍Z卵石樣3、腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段之間黏膜外觀正?；顧z：非干酪壞死性肉芽腫結(jié)腸鏡檢查：87大體形態(tài)特點(diǎn)：

鵝卵石樣Pathology

○大體形態(tài)特點(diǎn)：Pathology○88炎癥性腸病--課件89診斷標(biāo)準(zhǔn)Crohn病目前主要根據(jù)病史、X線和結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行綜合分析作出臨床診斷。但必須排除腸道感染性疾病或非感染性疾病及腸道腫瘤。診斷標(biāo)準(zhǔn)Crohn病目前主要根據(jù)病史、X線和結(jié)腸鏡檢90WHO標(biāo)準(zhǔn)：①非連續(xù)性腸道病變；②腸黏膜呈鋪路卵石樣表現(xiàn)或有縱行潰瘍；③全層性腸道炎癥性病變，伴有腫塊或狹窄；④結(jié)節(jié)病樣非干酪壞死性肉芽腫；⑤裂溝或瘺管；⑥肛門(mén)病變，有難治性潰瘍、肛瘺或肛裂。①②③疑診；加上④⑤⑥之一者可確診；④加上①②③中的兩項(xiàng)，也可確診。WHO標(biāo)準(zhǔn)：91