疼痛基礎(chǔ)知識課件

疼痛(Pain)疼痛(Pain)目錄1234疼痛的定義及相關(guān)概念疼痛的分類傷害感受性疼痛的發(fā)生機制疼痛的治療5疼痛的評估2精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用目錄1234疼痛的定義及相關(guān)概念疼痛的分類傷害感受性疼痛的發(fā)

“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。”

--1979年，世界衛(wèi)生組織（WHO)

Pain

“Anunpleasant

sensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage.”

--1994，國際疼痛學(xué)會（IASP）1-1疼痛的定義3精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用1-1疼痛的定義3精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用1-2疼痛的相關(guān)概念痛覺超敏（hyperalgesia）

Anincreasedresponsetoastimuluswhichisnormallypainful.

對正常情況下可引起痛覺的刺激產(chǎn)生了增強的痛覺感受。異常痛覺（allodynia）

Painduetoastimuluswhichdoesnotnormallyprovokepain.

對正常情況下不應(yīng)引起痛覺的刺激產(chǎn)生了痛覺感受。--1994，國際疼痛學(xué)會（IASP）4精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用1-2疼痛的相關(guān)概念痛覺超敏（hyperalgesia）-1-3痛覺敏化：痛覺超敏和異常痛覺疼痛強度1086420

刺激強度

正常疼痛反應(yīng)疼痛反應(yīng)的敏感性增強刺激導(dǎo)致的疼痛強度x疼痛反應(yīng)的敏感性增強刺激導(dǎo)致的疼痛強度X正常疼痛反應(yīng)

損傷X痛覺超敏hyperalgesia

異常痛覺allodyniaGottschalkAetal.AmFamPhysician.2001;63:1980.5精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用1-3痛覺敏化：痛覺超敏和異常痛覺疼痛強度10刺激學(xué)習(xí)回顧1疼痛的定義及相關(guān)概念疼痛痛覺超敏(Hyperalgesia)異常痛覺(Allodynia)使用疼痛曲線圖解釋痛覺超敏和異常痛覺6精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用學(xué)習(xí)回顧1疼痛的定義及相關(guān)概念疼痛6精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)目錄1234疼痛的定義，相關(guān)概念疼痛的分類疼痛的發(fā)生機制5疼痛的評估疼痛的治療7精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用目錄1234疼痛的定義，相關(guān)概念疼痛的分類疼痛的發(fā)生機制5疼2.疼痛的分類疼痛程度持續(xù)時間8精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用2.疼痛的分類疼痛程度8精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用2-1疼痛--按程度分類程度分級法VRS（verbalratingscale,VRS）輕度疼痛中度疼痛重度疼痛數(shù)字分級法NRS（NumericalRatingScale）視覺模擬法VAS（VisualAnalogueScale,VAS）cm/mm9精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用2-1疼痛--按程度分類程度分級法VRS（verbalr2-2疼痛--按持續(xù)時間分類《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓(xùn)》對慢性疼痛的定義為持續(xù)3個月以上

相對短暫的持續(xù)時間（數(shù)小時或數(shù)周,通常<3個月）術(shù)后疼痛損傷

持續(xù)時間較長（數(shù)月或數(shù)年，≥3～6個月）通常伴隨疾病進展非癌性疼痛或癌性疼痛急性疼痛慢性疼痛10精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用2-2疼痛--按持續(xù)時間分類《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓(xùn)持續(xù)時間程度2疼痛的分類學(xué)習(xí)回顧11精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用持續(xù)時間2疼痛的分類學(xué)習(xí)回顧11精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用目錄1234疼痛的定義，相關(guān)概念疼痛的分類疼痛的發(fā)生機制5疼痛的評估疼痛的治療12精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用目錄1234疼痛的定義，相關(guān)概念疼痛的分類疼痛的發(fā)生機制5疼

大腦感覺皮層丘腦

脊髓

3-1痛覺傳遞通路外周神經(jīng)末梢傷害感受器刺激轉(zhuǎn)化為信號13精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用大腦感覺皮層3-1痛覺傳遞通路外周神經(jīng)末梢刺激3-1外周的傷害感受性反應(yīng)傷害性刺激（溫度、化學(xué)、機械等）在感覺神經(jīng)的外周感受器轉(zhuǎn)化為動作電位（轉(zhuǎn)導(dǎo)）傷害感受器、組織和炎癥細(xì)胞產(chǎn)生的一些物質(zhì)可以影響轉(zhuǎn)導(dǎo)。包括緩激肽、神經(jīng)生長因子、前列腺素（PG），等等。AMAmodule1:pathophysiologyofpainandpainassessment2007.14精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用3-1外周的傷害感受性反應(yīng)傷害性刺激（溫度、化學(xué)、機械等）3-2前列腺素（PG）的“放大”效應(yīng)

______________________________________________________PKA2EP受體增強神經(jīng)元細(xì)胞膜的興奮性1前列腺素E2(PGE2)

TTX-RNa+通道*(Nav1.8或Nav1.9)3神經(jīng)元放電閾值降低1

興奮性增強組織損傷1COX-2表達P注：PKA-蛋白激酶A;PKC-蛋白激酶CTTX-RNa+通道：對河豚毒素不敏感型鈉離子通道EP受體：PGE2受體組織損傷可誘發(fā)COX-2表達前列腺素類物質(zhì)可以致敏外周傷害感受器1

______________________________________________________+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+15精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用3-2前列腺素（PG）的“放大”效應(yīng)_____

疼痛傳導(dǎo)通路—COX-2在外周和中樞增加疼痛敏感性脊髓丘腦束外周神經(jīng)背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛COX-2

COX-2上行傳入下行調(diào)節(jié)外周傷害感受器創(chuàng)傷AdaptedfromGottschalkAetal.AmFamPhysician.2001;63:1981,andKehletHetal.AnesthAnalg.1993;77:1049.16精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用疼痛傳導(dǎo)通路—COX-2在外周和中樞增加疼痛敏感性脊髓3-1急性傷害性疼痛的發(fā)生機制小結(jié)傷害性刺激：如組織損傷外周傷害感受器：化學(xué)信號（直接或合成后釋放，如COX-2↑→PG↑）→電信號通過多級神經(jīng)元將傷害性刺激電信號傳遞至大腦感知疼痛疼痛的傳導(dǎo)通路17精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用3-1急性傷害性疼痛的發(fā)生機制小結(jié)傷害性刺激：如組織損傷疼阿片類藥物作用于中樞，阻斷疼痛信號的傳遞阿片類藥物18精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用阿片類藥物作用于中樞，阻斷疼痛信號的傳遞阿片類藥物www.s組織損傷，COX-2.PG疼痛的傳導(dǎo)通路學(xué)習(xí)回顧3疼痛的發(fā)生機制19精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用組織損傷，COX-2.PG學(xué)習(xí)回顧3疼痛的發(fā)生機制19精選目錄1234疼痛的定義，相關(guān)概念疼痛的分類疼痛的發(fā)生機制疼痛的評估5疼痛的治療20精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用目錄1234疼痛的定義，相關(guān)概念疼痛的分類疼痛的發(fā)生機制疼痛4-1疼痛強度的評估數(shù)字分級法（NRS）程度分級法Wong-Bakcr臉21精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用4-1疼痛強度的評估數(shù)字分級法（NRS）21精選課件僅限輝(1)數(shù)字分級法(NRS)

數(shù)字分級法用0~10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。

《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓(xùn)》4-2疼痛強度的評估22精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用(1)數(shù)字分級法(NRS)

數(shù)字分級法用0~10代(2)根據(jù)主訴疼痛的程度分級法

(VRS法)

分級描述0級無疼痛I級(輕度)有疼痛，煩惱，略微影響日?；顒覫I級(中度)疼痛明顯，明顯影響日?；顒覫II級(重度)疼痛劇烈，不能忍受，無法進行日常活動4-3疼痛強度的評估McCaffery,M.,&Beebe,A.(1993).Pain:ClinicalManualforNursingPractice.Baltimore:V.V.MosbyCompany.23精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用(2)根據(jù)主訴疼痛的程度分級法(VRS法)分級描述0(4)疼痛強度評分Wong-Bakcr臉——解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者選擇能夠代表其疼痛程度的表情。4-4疼痛強度的評估24精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用(4)疼痛強度評分Wong-Bakcr臉——解釋每一張學(xué)習(xí)回顧疼痛強度評估的主要方法VAS的單位NRS評分范圍多少是中度疼痛？4疼痛的評估25精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用學(xué)習(xí)回顧疼痛強度評估的主要方法4疼痛的評估25精選課件僅限輝目錄1234疼痛的定義，相關(guān)概念疼痛的分類疼痛的發(fā)生機制疼痛的評估5疼痛的治療26精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用目錄1234疼痛的定義，相關(guān)概念疼痛的分類疼痛的發(fā)生機制疼痛5-1疼痛治療的常用方法藥物治療局部麻醉/鎮(zhèn)痛心理治療物理治療手術(shù)治療其他阿片類藥物非甾體類抗炎藥局麻藥抗抑郁藥抗癲癇藥其他LoeserJD,etal.Bonica‘sManagementofPain-3rdEd，2001

27精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用5-1疼痛治療的常用方法藥物治療阿片類藥物L(fēng)oeserJ阿片類藥物作用于阿片受體，降低神經(jīng)元興奮性（電信號屏蔽功能）阿片受體屬于G蛋白耦聯(lián)受體；當(dāng)阿片類藥物與阿片受體結(jié)合后，G蛋白被激活G蛋白激活后，通過減少cAMP（環(huán)腺苷酸），抑制Na通道和Ca通道，減少離子內(nèi)流，從而降低痛覺傳導(dǎo)通路的神經(jīng)元細(xì)胞膜興奮性，達到鎮(zhèn)痛效果DuPenA,etal.PainManagNurs.2007Sep;8(3):113-21.5-2疼痛藥物治療—阿片類藥物28精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用阿片類藥物作用于阿片受體，降低神經(jīng)元興奮性（電信號屏蔽功能）等效劑量藥物名稱舒芬太尼芬太尼瑞芬太尼(雷米芬太尼)阿芬太尼嗎啡哌替定(杜冷丁)等效劑量0.010.10.1110100麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)

/qypx/mzy_server/page/f2.htm阿片受體亞型及激動受體后的作用PfizerInternalUse阿片類藥物根據(jù)與阿片受體的親和力不同分為：激動劑、部分激動劑、激動-拮抗混合劑、拮抗劑29精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用等效劑量藥物名稱舒芬太尼芬太尼瑞芬太尼阿芬太尼嗎啡哌替定(杜阿片類藥物的不良反應(yīng)惡心、嘔吐便秘呼吸抑制耐受和身體依賴瘙癢肌僵直、肌陣攣和驚厥鎮(zhèn)靜和認(rèn)知功能障礙其他成人手術(shù)后疼痛處理專家共識，200930精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用阿片類藥物的不良反應(yīng)惡心、嘔吐成人手術(shù)后疼痛處理專家共識，25-2.非甾體類抗炎藥--NSAIDsNSAIDs均具有解熱鎮(zhèn)痛和抗炎作用NSAIDs有中等程度鎮(zhèn)痛作用，對頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛和關(guān)節(jié)痛均有較好的鎮(zhèn)痛效果，對炎癥性疼痛療效更好可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌性疼痛治療長期應(yīng)用無耐受性和成癮性NSAIDs的鎮(zhèn)痛作用機制主要在外周，是通過抑制局部的前列腺素(PG)合成而實現(xiàn)的研究還證實其鎮(zhèn)痛作用也可能與中樞機制有關(guān)《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓(xùn)》31精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用5-2.非甾體類抗炎藥--NSAIDsNSAIDs均具有5-3疼痛治療的常用方法/概念患者自控鎮(zhèn)痛（Patient-controlledanalgeisa）多模式鎮(zhèn)痛（multimodalanalgesia）超前鎮(zhèn)痛（Preemptiveanalgesia）32精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用5-3疼痛治療的常用方法/概念患者自控鎮(zhèn)痛（PatientPCA:患者自控鎮(zhèn)痛——更好實現(xiàn)了按需給藥患者感覺疼痛時，通過計算機控制的微量泵主動向體內(nèi)注射既定劑量的藥物。PCA

的臨床分類：靜脈PCA(PCIA)、硬膜外PCA(PCEA)、皮下PCA(PCSA)或外周神經(jīng)阻滯PCA(PCNA)，其中以PCIA和PCEA在臨床上最為常用?！堵樽硭幤放R床使用與規(guī)范化培訓(xùn)》33精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用PCA:患者自控鎮(zhèn)痛——更好實現(xiàn)了按需給藥患者感覺疼痛時，PCA有關(guān)副作用惡心、嘔吐：發(fā)生率很高，主要由阿片類藥物引起。尿潴留：多見，好發(fā)于老年男性病人。除可由阿片類藥物引起外，腰骶部硬膜外用局麻藥也可引起。皮膚瘙癢：較多見，主要由嗎啡引起，其發(fā)生是劑量依賴型的，即劑量越大，發(fā)生率越高。下肢無力，活動受限：多由腰段PCA用局麻藥引起。呼吸抑制：多由阿片類藥物引起。PCA裝置有關(guān)的副作用：按鈕失靈、電源中斷、注藥泵意外破裂等。34精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用PCA有關(guān)副作用惡心、嘔吐：發(fā)生率很高，主要由阿片類藥物引起多模式鎮(zhèn)痛的核心—聯(lián)合不同作用機制的治療KehletH,etal.AnesthAnalg1993;77:1049.通過協(xié)同作用增強鎮(zhèn)痛效果減少鎮(zhèn)痛藥物的用量減少不良反應(yīng)聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于作用機制不同而互補，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，同時每種藥物的劑量減少，副作用相應(yīng)降低，從而達到最大的效應(yīng)/副作用比35精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用多模式鎮(zhèn)痛的核心—聯(lián)合不同作用機制的治療KehletH,用藥時間點：

組織損傷發(fā)生前開始使用鎮(zhèn)痛治療，并在手術(shù)中及手術(shù)后維持使用治療目的：

防止術(shù)中及術(shù)后急性疼痛；

防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生疼痛相關(guān)的病理改變；

防止術(shù)后持續(xù)疼痛及慢性疼痛的發(fā)生概念：

保護外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)免受傷害性刺激的傳入，并預(yù)防疼痛傳遞相關(guān)的病理性改變超前鎮(zhèn)痛：概念、用藥時間及治療目的36精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用用藥時間點：

組織損傷發(fā)生前開始使用鎮(zhèn)痛治療，并在手術(shù)中及手5-4疼痛治療的相關(guān)概念WHO癌痛三階梯術(shù)后鎮(zhèn)痛三階梯37精選課件僅限輝瑞內(nèi)部培訓(xùn)使用5-4疼痛治療的相關(guān)概念WHO癌痛三階梯37精選課件僅限輝WHO癌痛藥物治療三階梯（1986）非阿片類藥物（NSAIDs）

±鎮(zhèn)痛輔助藥

弱效阿片類鎮(zhèn)痛藥