醛固酮與難治性高血壓課件

1

難治性高血壓定義

（DefinitionofResistantHypertension,RH）使用包括利尿劑在內(nèi)足量的3種降壓藥物，血壓仍在目標(biāo)水平之上

或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)1難治性高血壓定義

（Definition2RH約占高血壓患者的20%~30%常伴有亞臨床器官損害和高發(fā)心血管危險(xiǎn)2RH約占高血壓患者的20%~30%3難治性高血壓原因

（CauseofRH）Drug-relatedcauses58%Nonadherence16%Unknown6%Officeresistance6%Psychologicalcauses9%SecondaryHTN5%Interferingsubstances1%

AmJHypertens2003;16:925-9303難治性高血壓原因

（CauseofRH）Drug-re4假性抵抗

（Pseudoresistance）不正確的血壓測(cè)量

ImproperBPmeasurement治療方案不合理

Inadequatediuretictherapy劑量不足

Inadequatedoses白大衣高血壓

Whitecoathypertension:20%~30%依從性差

Pooradherence4假性抵抗

（Pseudoresistance）不正確的血5藥物原因

（Drug-RelatedCauses）

生活方式不科學(xué)

(LifestyleFactors)NSAID減肥藥dietpills口服避孕藥oralcontraceptives中藥甘草

ephedra

肥胖Obesity鹽攝入過多Excesssodiumintake過量飲酒等Excessalcoholintake5藥物原因

（Drug-RelatedCauses）6繼發(fā)性原因

（SecondaryCauses）阻塞性睡眠呼吸暫停癥

Obstructivesleepapnea腎動(dòng)脈狹窄

Renalarterystenosis慢性腎臟疾病

Chronickedneydisease主動(dòng)脈縮窄Aoticcoarctation6繼發(fā)性原因

（SecondaryCauses）阻塞性睡眠7嗜鉻細(xì)胞瘤Preochromocytoma庫(kù)欣綜合征Cushingdisease

繼發(fā)性原因

（SecondaryCauses）醛固酮增多癥

Aldosteronism（20%以上）7繼發(fā)性原因

（SecondaryCauses）醛固酮增多8醛固酮

(Aldosterone)腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌的類固醇激素心臟、腦、血管壁也能合成和分泌醛固酮其受體廣泛分布于心肌細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞生理值260～560pmol／L生理作用：保鈉排鉀8醛固酮

(Aldosterone)腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌9醛固酮過多與腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管細(xì)胞中受體結(jié)合，導(dǎo)致水鈉潴留和高血壓可誘導(dǎo)心肌的肥厚、纖維化和壞死可減少NO的生成，損害血管內(nèi)皮功能，介導(dǎo)靶器官損害9醛固酮過多與腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管細(xì)胞中受體結(jié)合10腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）10腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）1111MeanBPbeforeandduringspironolactonetreatment.ARR:立位血漿醛固酮/腎素活性比值Psychological但這些藥物未發(fā)現(xiàn)明顯拮抗高醛固酮的作用AmJHypertens2003;16:925-930術(shù)前控制血壓：可用螺內(nèi)酯100~400mg，分2~4次服用每日攝鈉240mmol共1周，如血鉀降低，尿醛固酮>10μg/24h，則可診斷原醛Psychological繼發(fā)性醛固酮增多癥的治療CushingdiseaseDrug-related方法：口服卡托普利25mg，2h后測(cè)血漿醛固酮。(LifestyleFactors)Nonadherence如不能手術(shù)，則用醛固酮受體拮抗劑治療（Glucocorticoid-remediableAldosteronismGRA）繼發(fā)醛固酮增多癥過量飲酒等Excessalcoholintake最高可增至400mgqd原發(fā)性醛固酮增多癥診斷12IncidenceofAldosteronismIncreaseswithHypertensionSeverityMossoLetal.Hypertension42:161,2003隨著高血壓嚴(yán)重程度升高，原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）所占比例增加MeanBPbeforeandduringspir13血漿醛固酮增高患者，即使臨床未診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥，也會(huì)發(fā)展成RH檢出這類患者有助于更有效地降壓并保護(hù)靶器官受損13血漿醛固酮增高患者，即使臨床未診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥，14血漿醛固酮增高鈉潴留、血容量增多、腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制，臨床表現(xiàn)為高血壓和低血鉀引起的癥狀（肌無力、周期性麻痹、感覺異常，多尿、口渴、多飲）原發(fā)性醛固酮增高癥繼發(fā)性醛固酮增高癥

14血漿醛固酮增高鈉潴留、血容量增多、腎素-血管緊張素系15原發(fā)性醛固酮增多癥診斷ARR:立位血漿醛固酮/腎素活性比值

15原發(fā)性醛固酮增多癥診斷ARR:立位血漿醛固酮/腎素活性比16篩選試驗(yàn):ARR（立位血漿醛固酮/腎素活性比值）：ARR>25為可疑ARR>50診斷可能性較大

ARR>30且血漿醛固酮>20ng/dl時(shí)，診斷敏感性可達(dá)90%,特異性為91%原發(fā)性醛固酮增多癥診斷16篩選試驗(yàn):原發(fā)性醛固酮增多癥診斷17原發(fā)性醛固酮增多癥診斷證實(shí)試驗(yàn)：鹽負(fù)荷試驗(yàn)ACEI試驗(yàn)血漿醛固酮氟氫可的松抑制試驗(yàn)(FST)17原發(fā)性醛固酮增多癥診斷證實(shí)試驗(yàn)：18鹽負(fù)荷試驗(yàn)：病情輕、血鉀降低不明顯的疑似患者每日攝鈉240mmol共1周，如血鉀降低，尿醛固酮>10μg/24h，則可診斷原醛或靜脈輸注鹽水后測(cè)量血漿醛固酮，原發(fā)性高血壓患者鹽負(fù)荷后血漿醛固酮<8g/dL，原醛無變化對(duì)嚴(yán)重低血鉀的典型病例不應(yīng)作此試驗(yàn)以免加重病情18鹽負(fù)荷試驗(yàn)：19ACEI試驗(yàn)：方法：口服卡托普利25mg，2h后測(cè)血漿醛固酮。非原醛者血醛固酮水平下降，原醛者仍>15mg/dL氟氫可的松抑制試驗(yàn)(FST)：方法：留24h尿測(cè)醛固酮，后給氟氫可的松0.1mg/6h，連服3天后留第三天24h尿測(cè)醛固酮。

非原醛者醛固酮降至55.4nmol/24h，原醛不受抑制19ACEI試驗(yàn)：20繼發(fā)性醛固酮增高癥的原因1.有效血容量減少，腎素分泌增多：低鈉：失鈉性腎臟疾?。耗I小球腎炎腎小管性酸中毒腎盂腎炎腎小球旁細(xì)胞增生癥（巴特綜合征）浮腫：肝硬化腹水期腎病綜合征充血性心功能衰竭20繼發(fā)性醛固酮增高癥的原因1.有效血容量減少，腎素分泌增21繼發(fā)性醛固酮增高癥2.腎血管灌注壓降低，腎動(dòng)脈缺血，腎素分泌增多：腎動(dòng)脈狹窄性高血壓惡性高血壓慢性腎臟疾病伴高血壓21繼發(fā)性醛固酮增高癥2.腎血管灌注壓降低，腎動(dòng)脈缺血，腎素22繼發(fā)性醛固酮增高癥3.腎素分泌瘤：腎小球旁細(xì)胞瘤腎胚胎細(xì)胞瘤4.血管緊張素增多：雌激素治療(包括口服避孕藥)妊娠22繼發(fā)性醛固酮增高癥3.腎素分泌瘤：及時(shí)檢測(cè)，早期診斷，氟氫可的松抑制試驗(yàn)(FST)：但這些藥物未發(fā)現(xiàn)明顯拮抗高醛固酮的作用生活方式不科學(xué)醛固酮增多癥在難治性高血壓中占20%，故當(dāng)遇到難治性高血壓時(shí)，需考慮：鹽攝入過多Excesssodiumintake螺內(nèi)酯作為治療一線用藥每日攝鈉240mmol共1周，如血鉀降低，尿醛固酮>10μg/24h，則可診斷原醛原發(fā)性醛固酮增多癥診斷腎動(dòng)脈狹窄性高血壓鈣通道阻滯劑（CCB）血管緊張素受體阻滯劑（ARB）過量飲酒等Excessalcoholintake方法：口服卡托普利25mg，2h后測(cè)血漿醛固酮。藥物原因

（Drug-RelatedCauses）醛固酮與難治性高血壓

AldosteroneandResistantHypertensionChapman等以ASCOT試驗(yàn)中1411例平均服用3種降壓藥物未能控制血壓的患者為對(duì)象，評(píng)價(jià)螺內(nèi)酯（2.Preochromocytoma但這些藥物未發(fā)現(xiàn)明顯拮抗高醛固酮的作用Pooradherence231.單側(cè)醛固酮分泌瘤或單側(cè)腎上腺增生：腹腔鏡單側(cè)腎上腺手術(shù)切除術(shù)如不能手術(shù)，則用醛固酮受體拮抗劑治療術(shù)前控制血壓：可用螺內(nèi)酯100~400mg，分2~4次服用術(shù)后輸液需用不含氯化鉀的生理鹽水，術(shù)后數(shù)月避免高鉀飲食以免引起醛固酮減少原發(fā)性醛固酮增多癥的治療EndocrineSociety.Casedetection,diagnosis,andtreatmentofpatientswithprimaryaldosteronism:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab

2008Sep;93(9):3266-81.

及時(shí)檢測(cè)，早期診斷，231.單側(cè)醛固酮分泌瘤或單側(cè)腎上腺24原發(fā)性醛固酮增多癥的治療2.雙側(cè)腎上腺增生：

螺內(nèi)酯作為治療一線用藥

依普利酮作為選擇用藥螺內(nèi)酯由12.5mgqd或25mgqd起加量最高可增至100mgqd

依普利酮25mgqd或25mgbid起加量最高可增至400mgqdEndocrineSociety.Casedetection,diagnosis,andtreatmentofpatientswithprimaryaldosteronism:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab

2008Sep;93(9):3266-81.

24原發(fā)性醛固酮增多癥的治療2.雙側(cè)腎上腺增生：Endo25原發(fā)性醛固酮增多癥的治療3.糖皮質(zhì)激素可調(diào)節(jié)的醛固酮增多癥：（Glucocorticoid-remediableAldosteronism

GRA

）小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素地塞米松成人開始劑量：0.125mgqn～0.25mgqn強(qiáng)的松成人開始劑量：2.5mgqn～5mgqnEndocrineSociety.Casedetection,diagnosis,andtreatmentofpatientswithprimaryaldosteronism:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab

2008Sep;93(9):3266-81.

25原發(fā)性醛固酮增多癥的治療3.糖皮質(zhì)激素可調(diào)節(jié)的醛固酮26原發(fā)性醛固酮增多癥的治療其他：基礎(chǔ)降壓治療：鈣通道阻滯劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體阻滯劑（ARB）但這些藥物未發(fā)現(xiàn)明顯拮抗高醛固酮的作用EndocrineSociety.Casedetection,diagnosis,andtreatmentofpatientswithprimaryaldosteronism:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab

2008Sep;93(9):3266-81.

26原發(fā)性醛固酮增多癥的治療其他：EndocrineSoc27醛固酮受體拮抗劑

螺內(nèi)酯（Spironolactone）

Chapman等以ASCOT試驗(yàn)中1411例平均服用3種降壓藥物未能控制血壓的患者為對(duì)象，評(píng)價(jià)螺內(nèi)酯（2.5mg/d）的療效結(jié)果顯示,螺內(nèi)酯治療期間患者血壓平均下降21.9/9.5mmHg血壓下降不受年齡、性別、吸煙及糖尿病等影響小劑量螺內(nèi)酯耐受性良好，常見的不良反應(yīng)是男性乳房發(fā)育、高血鉀癥、胃腸道反應(yīng)27醛固酮受體拮抗劑28Figure2.MeanBPbeforeandduringspironolactonetreatment.Effectin1411ASCOTparticipantswhoreceivedspironolactonefortreatmentofhighBPwithavailableBPmeasurementsbefore(pre-),andduring(post-),spironolactonetreatment.Hypertension2007;49;839-845ASCOTUseofSpironolactoneForResistant

Hypertension28Figure2.MeanBPbeforeand29

依普利酮（Eplerenone）為新型選擇性醛固酮受體拮抗劑通過抑制醛固酮與其受體結(jié)合，降低血壓、延遲左室肥厚的發(fā)生依普利酮發(fā)生性激素相關(guān)副作用少，如果螺內(nèi)酯不能耐受，可作為替代使用29依普利酮（E30積極治療原發(fā)病余藥物治療與原發(fā)性醛固酮增多癥相同，癥狀消失可漸停用繼發(fā)性醛固酮增多癥的治療30積極治療原發(fā)病繼發(fā)性醛固酮增多癥的治療31醛固酮增多癥在難治性高血壓中占20%，故當(dāng)遇到難治性高血壓時(shí)，需考慮：原發(fā)醛固酮增多癥繼發(fā)醛固酮增多癥及時(shí)檢測(cè)，早期診斷，有效治療，控制血壓！

醛固酮與難治性高血壓

Aldosterone

andResistantHypertension31醛固酮增多癥在難治性高血壓中占20%，故當(dāng)遇到難治性高血32Thanks32Thanks33RH約占高血壓患者的20%~30%常伴有亞臨床器官損害和高發(fā)心血管危險(xiǎn)33RH約占高血壓患者的20%~30%34難治性高血壓原因

（CauseofRH）Drug-relatedcauses58%Nonadherence16%Unknown6%Officeresistance6%Psychologicalcauses9%SecondaryHTN5%Interferingsubstances1%

AmJHypertens2003;16:925-93034難治性高血壓原因

（CauseofRH）Drug-r35藥物原因

（Drug-RelatedCauses）

生活方式不科學(xué)

(LifestyleFactors)NSAID減肥藥dietpills口服避孕藥oralcontraceptives中藥甘草

ephedra

肥胖Obesity鹽攝入過多Excesssodiumintake過量飲酒等Excessalcoholintake35藥物原因

（Drug-RelatedCauses）36原發(fā)性醛固酮增多癥診斷ARR:立位血漿醛固酮/腎素活性比值

36原發(fā)性醛固酮增多癥診斷ARR:立位血漿醛固酮/腎素活性比通過抑制醛固酮與其受體結(jié)合，降低血壓、延遲左室肥厚的發(fā)生Aldosteronism（20%以上）ofhighBPwithavailableBPmeasurementsbefore(pre-),andduring(post-),spironolactonetreatment.非原醛者醛固酮降至55.依普利酮發(fā)生性激素相關(guān)副作用少，如果螺內(nèi)酯不能耐受，可作為替代使用原發(fā)醛固酮增多癥腹腔鏡單側(cè)腎上腺手術(shù)切除術(shù)鹽負(fù)荷試驗(yàn)血壓下降不受年齡、性別、吸煙及糖尿病等影響依普利酮發(fā)生性激素相關(guān)副作用少，如果螺內(nèi)酯不能耐受，可作為替代使用ofhighBPwithavailableBPmeasurementsbefore(pre-),andduring(post-),spironolactonetreatment.原發(fā)性醛固酮增多癥診斷繼發(fā)醛固酮增多癥MossoLetal.EndocrineSociety.原發(fā)醛固酮增多癥Casedetection,diagnosis,andtreatmentofpatientswithprimaryaldosteronism:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.過量飲酒等ExcessalcoholintakePreochromocytomaACEI試驗(yàn)37篩選試驗(yàn):ARR（立位血漿醛固酮/腎素活性比值）：ARR>25為可疑ARR>50診斷可能性較大

ARR>30且血漿醛固酮>20ng/dl時(shí)，診斷敏感性可達(dá)90%,特異性為91%原發(fā)性醛固酮增多癥診斷通過抑制醛固酮與其受體結(jié)合，降低血壓、延遲左室肥厚的發(fā)生37ARR:立位血漿醛固酮/腎素活性比值可誘導(dǎo)心肌的肥厚、纖維化和壞死醛固酮與難治性高血壓

AldosteroneandResistantHypertensionAmJHypertens2003;16:925-930有效治療，控制血壓！RenalarterystenosisEndocrineSociety.檢出這類患者有助于更有效地降壓并保護(hù)靶器官受損低鈉：失鈉性腎臟疾?。耗I小球腎炎EndocrineSociety.腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌的類固醇激素通過抑制醛固酮與其受體結(jié)合，降低血壓、延遲左室肥厚的發(fā)生IncidenceofAldosteronismIncreaseswithHypertensionSeverity小劑量螺內(nèi)酯耐受性良好，常見的不良反應(yīng)是男性乳房發(fā)育、高血鉀癥、胃腸道反應(yīng)ImproperBPmeasurementARR（立位血漿醛固酮/腎素活性比值）：低鈉：失鈉性腎臟疾?。耗I小球腎炎（Glucocorticoid-remediableAldosteronismGRA）但這些藥物未發(fā)現(xiàn)明顯拮抗高醛固酮的作用Chapman等以ASCOT試驗(yàn)中1411例平均服用3種降壓藥物未能控制血壓的患者為對(duì)象，評(píng)價(jià)螺內(nèi)酯（2.其受體廣泛分布于心肌細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞中藥甘草ephedra惡性高血壓ARR>30且血漿醛固酮>20ng/dl時(shí)，診斷敏感性可達(dá)90%,特異性為91%原發(fā)性醛固酮增多癥診斷原發(fā)性醛固酮增多癥診斷過量飲酒等ExcessalcoholintakeRH約占高血壓患者的20%~30%結(jié)果顯示,螺內(nèi)酯治療期間患者血壓平均下降21.病情輕、血鉀降低不明顯的疑似患者螺內(nèi)酯作為治療一線用藥InadequatediuretictherapyPsychological（Glucocorticoid-remediableAldosteronismGRA）ARR:立位血漿醛固酮/腎素活性比值肥胖Obesity鹽攝入過多Excesssodiumintake減肥藥dietpills檢出這類患者有助于更有效地降壓并保護(hù)靶器官受損原發(fā)性醛固酮增多癥診斷ARR>30且血漿醛固