膿毒癥及感染性休克治療指南課件

膿毒癥及感染性休克治療指南膿毒癥及感染性休克治療指南

A．開始復(fù)蘇

1，一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性酸中毒即要開始復(fù)蘇。復(fù)蘇的頭6個(gè)小時(shí)要達(dá)到以下目標(biāo)：

CVP：8-12mmHg；MAP≥65mmhg；尿量≥0.5ml/kg/hr；SvO2≥70%。

2，如果CVP已經(jīng)達(dá)到8-12mmHg而SvO2沒有達(dá)到70%，則可以輸血使紅細(xì)胞壓積≥30%，同時(shí)或單獨(dú)給予多巴酚丁胺，最大劑量可以到20μg/kg/min。

A．開始復(fù)蘇

1，一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性酸中毒即要開始

B．診斷

1，在抗感染治療前應(yīng)該先留細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)的血標(biāo)本，并至少有兩份，一份取自經(jīng)皮穿刺；一份取自超過48小時(shí)的血管通路。其它體液也應(yīng)根據(jù)臨床情況在使用抗生素前留取。

2，要即刻進(jìn)行鑒別感染源和致病菌的診斷性檢查。要進(jìn)行可疑感染源的影象學(xué)檢查和取得標(biāo)本。

B．診斷

1，在抗感染治療前應(yīng)該先留細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)的血標(biāo)本，并C．抗生素治療1，在膿毒癥被診斷并留取標(biāo)本后，應(yīng)該在1小時(shí)內(nèi)便開始靜脈內(nèi)的抗生素治療。

2，開始的經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)該使用對可疑病原菌（細(xì)菌或真菌）有活性，并且能夠穿透進(jìn)病灶的一種或幾種抗生素。為此，應(yīng)該參照社區(qū)或本醫(yī)院細(xì)菌流行病學(xué)資料進(jìn)行選擇。

C．抗生素治療1，在膿毒癥被診斷并留取標(biāo)本后，應(yīng)該在1小時(shí)3，抗菌治療48-72小時(shí)后通常要根據(jù)細(xì)菌學(xué)和臨床資料對其有效性進(jìn)行再評估，目的是能夠換用窄譜抗生素。一旦病原菌被明確，沒有證據(jù)證明聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥?？股赝ǔｍ氝B續(xù)使用7-10天，取決于臨床對治療的反應(yīng)。

4，如果臨床癥狀被證明是由非感染因素所致，應(yīng)及時(shí)停用抗生素。

3，抗菌治療48-72小時(shí)后通常要根據(jù)細(xì)菌學(xué)和臨床資料對其有D.感染源的控制1，應(yīng)該對每個(gè)膿毒癥病人進(jìn)行感染病灶的評估，并給予引流、清除或移除（潛在可能性的器械）等處理。

2，選擇控制感染方法時(shí)要權(quán)衡利弊，應(yīng)采用對生理干擾最小的方法。

3，對于腹腔膿腫、胃腸道穿孔、腸缺血等形成的感染灶，在復(fù)蘇開始后要盡快早處理。

4，如果血管通路是潛在感染源，則在建立另一通路后即刻拔除。D.感染源的控制1，應(yīng)該對每個(gè)膿毒癥病人進(jìn)行感染病灶的評估E．液體治療1，復(fù)蘇液可用天然或人工的膠體或晶體，沒有證據(jù)支持使用哪類液體更好。

2，在可疑的低容量血癥病人給予補(bǔ)液試驗(yàn)，30分鐘左右輸入晶體液500-1000ml，或膠體300-500ml，并可以視病人的反應(yīng)和耐受性重復(fù)使用（包括血壓、尿量增加，或出現(xiàn)超負(fù)荷的證據(jù)）。E．液體治療1，復(fù)蘇液可用天然或人工的膠體或晶體，沒有證據(jù)F．血管加壓劑1，當(dāng)恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)液試驗(yàn)仍不能使血壓和器官灌注得到恢復(fù)時(shí)，應(yīng)給予血管加壓劑治療。在面臨威脅生命的低血壓時(shí)，允許在低容量尚未被完全糾正的輸液期間暫時(shí)使用血管加壓劑。

2，對于膿毒性休克，去甲腎上腺素和多巴胺是首選血管加壓劑。

F．血管加壓劑1，當(dāng)恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)液試驗(yàn)仍不能使血壓和器官灌注得3，低劑量多巴胺不應(yīng)用于嚴(yán)重膿毒癥的腎保護(hù)治療。

4，所有需要使用血管加壓劑的病人均應(yīng)該建立動(dòng)脈測壓。

5，對已經(jīng)接受了足夠液體復(fù)蘇和大劑量常用的血管加壓劑后，仍不能提升血壓的頑固性休克，可以考慮使用血管加壓素。成人的劑量為0.01-0.04單位/min。3，低劑量多巴胺不應(yīng)用于嚴(yán)重膿毒癥的腎保護(hù)治療。

4，所有需G．正性心肌力藥物治療1，對已經(jīng)接受了足夠液體復(fù)蘇而心排出量仍低的病人，可以使用多巴酚丁胺。如果同時(shí)合并低血壓，則聯(lián)用血管加壓劑。

2，不推薦將CI提高到目標(biāo)性高氧輸送水平的治療策略。G．正性心肌力藥物治療1，對已經(jīng)接受了足夠液體復(fù)蘇而心排出H．激素1.對已接受了足夠液體復(fù)蘇，但仍需要用升壓藥維持血壓的膿毒性休克，推薦靜脈給予氫化可的松200-300mg/d，分3-4次或持續(xù)給藥，連用7天。

2.不應(yīng)為治療膿毒性休克而使激素劑量＞300mg/d。

3.無休克時(shí)，不推薦用激素治療膿毒癥。但對有使用激素或內(nèi)分泌治療史的病人，可以繼續(xù)維持激素治療或給予應(yīng)激劑量的激素。

H．激素1.對已接受了足夠液體復(fù)蘇，但仍需要用升壓藥維持I．重組人體活化蛋白C（rhAPC）在APACHEⅡ＞25、MODS、膿毒性休克、ARDS，以及對出血風(fēng)險(xiǎn)沒有絕對禁忌癥，或沒有可能弊大于利的相對禁忌癥的高危病人，推薦早期使用rhAPC。I．重組人體活化蛋白C（rhAPC）在APACHEⅡ＞25J．血液制品的使用1，一旦組織低灌注已經(jīng)解決，并且不存在明顯的冠脈疾病、急性出血或乳酸性酸中毒等情況時(shí)，僅在Hb降低到7.0g/dL以下才可考慮輸血，并維持在7.0-9.0g/dL。

2，膿毒癥病人如伴有貧血，不推薦使用促紅細(xì)胞生成素，但如合并腎衰則例外。

3，對無出血或計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作的病人，不推薦常規(guī)使用新鮮冰凍血漿來糾正實(shí)驗(yàn)室顯示的凝血異常。

J．血液制品的使用1，一旦組織低灌注已經(jīng)解決，并且不存在明4，不推薦抗凝血酶用于嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的治療。

5，在嚴(yán)重膿毒癥，如血小板計(jì)數(shù)＜5×109/L，不管有無出血，都應(yīng)補(bǔ)充血小板。在計(jì)數(shù)5-30×109/L時(shí)，會(huì)有明顯的出血風(fēng)險(xiǎn)，故也可考慮輸血小板。對于外科和有創(chuàng)性操作來說，經(jīng)典的要求是血小板≥50×109/L。4，不推薦抗凝血酶用于嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的治療。

5，在K．機(jī)械通氣1，在ALI/ARDS應(yīng)該避免使用導(dǎo)致高平臺壓的高潮氣量。在頭1-2小時(shí)先使用較低的潮氣量，然后降至6ml/kg，并維持平臺壓＜30cmH2O。

2，病人能夠耐受因降低平臺壓和潮氣量而出現(xiàn)的高碳酸血癥（注：本指南沒有提供“可允許的高碳酸血癥”的數(shù)據(jù)）。

3，以不使呼氣末肺塌陷為前提，設(shè)置最低的PEEP，同時(shí)確保足夠的氧合。其方法可以通過滴定式地增加PEEP，尋找達(dá)到最高順應(yīng)性的PEEP值來確定。K．機(jī)械通氣1，在ALI/ARDS應(yīng)該避免使用導(dǎo)致高平臺壓4，對于吸氧水平和平臺壓力較高，并且對變換體位無不良后果的病人，可考慮采用俯臥位通氣。

5，除非有禁忌，對行機(jī)械通氣的病人應(yīng)采取半臥位，頭部抬高45°。4，對于吸氧水平和平臺壓力較高，并且對變換體位無不良后果的病6，應(yīng)該為機(jī)械通氣病人制訂脫機(jī)計(jì)劃。如果病人滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：a.可被喚醒；b.無升壓藥支持，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；c.沒有新出現(xiàn)具有潛在嚴(yán)重危害的情況；d.需要低的通氣量條件和PEEP水平較低；e.所需氧濃度能夠安全地被面罩或鼻導(dǎo)管提供，便可以進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)以決定脫機(jī)的可能性。自主呼吸試驗(yàn)方法是同時(shí)提供低水平的壓力支持和5cmH2O的CPAP，或者使用T管。6，應(yīng)該為機(jī)械通氣病人制訂脫機(jī)計(jì)劃。如果病人滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：aL．鎮(zhèn)靜、麻醉及神經(jīng)肌肉阻滯劑1，對需要使用鎮(zhèn)靜劑的機(jī)械通氣病人應(yīng)該制訂程序，包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)和鎮(zhèn)靜效果評估。

每天都需要中斷或減少鎮(zhèn)靜劑輸入，直到病人能夠被喚醒。如果必要，應(yīng)重新“滴定”給藥的方式。

2，應(yīng)該盡可能避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑。如果必須使用并超過1個(gè)小時(shí)，則應(yīng)在對阻滯深度進(jìn)行監(jiān)測下使用。L．鎮(zhèn)靜、麻醉及神經(jīng)肌肉阻滯劑1，對需要使用鎮(zhèn)靜劑的機(jī)械通M．血糖控制1，病人一旦穩(wěn)定，應(yīng)連續(xù)使用胰島素將血糖濃度控制在＜150mg/dL(8.3mmol/L)的水平。開始時(shí)，要30-60min測量一次血糖。待穩(wěn)定后，改為4hr復(fù)查1次。

2，血糖控制策略應(yīng)該包括營養(yǎng)治療方案，并最好采用經(jīng)胃腸道途徑。M．血糖控制1，病人一旦穩(wěn)定，應(yīng)連續(xù)使用胰島素將血糖濃度控N．腎替代治療對于急性腎衰，如果沒有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，連續(xù)血濾與間斷血透的效果是一樣的。但在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人，連續(xù)血濾能夠更容易地管理好液體平衡。目前尚沒有證據(jù)支持在無腎衰的膿毒癥病人有使用連續(xù)血濾的需要。N．腎替代治療對于急性腎衰，如果沒有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，連續(xù)O．碳酸氫鹽治療對于因低灌注導(dǎo)致的乳酸性酸中毒，如果pH≥7.15，不推薦把碳酸氫鹽用于改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥用量的治療目的。O．碳酸氫鹽治療對于因低灌注導(dǎo)致的乳酸性酸中毒，如果pH≥P．預(yù)防深靜脈血栓對膿毒癥病人應(yīng)該用普通肝素或低分子肝素進(jìn)行預(yù)防深靜脈血栓的治療。如果有使用肝素的禁忌情況（如血小板減少癥、嚴(yán)重凝血病、活動(dòng)性出血、新近發(fā)生的顱內(nèi)出血等），可以改用機(jī)械的方法（彈力襪、間歇性壓縮裝置），除非有外周血管疾病。在嚴(yán)重膿毒癥、有過深靜脈血栓病史的十分高危的病人，推薦藥物治療和機(jī)械治療聯(lián)合應(yīng)用。P．預(yù)防深靜脈血栓對膿毒癥病人應(yīng)該用普通肝素或低分子肝素進(jìn)Q．預(yù)防應(yīng)激性潰瘍對所有嚴(yán)重膿毒癥病人都應(yīng)該給予預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的治療。H2受體阻滯劑比硫醣鋁更有效。沒有就H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑的療效進(jìn)行過對比，但在增加pH方面效果是一樣的。Q．預(yù)防應(yīng)激性潰瘍對所有嚴(yán)重膿毒癥病人都應(yīng)該給予預(yù)防應(yīng)激性膿毒癥及感染性休克治療指南課件膿毒癥及感染性休克治療指南課件后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方