腰椎間盤突出疾病研究報告

腰椎間盤突出疾病爭論報告疾病別名：椎間盤突出，腰椎間盤脫出癥所屬部位：腰部就診科室：骨科外科病癥體征：馬尾損傷，反射性腰痛，牽涉痛，神經(jīng)根激惹病癥，神經(jīng)痛疾病介紹：腰椎間盤突出是怎么回事？腰椎間盤突出癥是西醫(yī)的診斷，中醫(yī)沒有此病名，而是把該癥統(tǒng)歸于腰痛，腰腿痛這一范疇內，本病是臨床上較為常見的腰部疾患之一，是骨傷科的常見病，多發(fā)病，主要是由于腰椎間盤各局部〔髓核，纖維環(huán)及軟骨板〕，尤其是髓核，有不同程度的退行性轉變后，在外界因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)裂開，髓核組織從裂開之處突出(或脫出)于前方或椎管內，導致相鄰的組織，如脊神經(jīng)根，脊髓等患病刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部苦痛，一側下肢或雙下肢麻木，苦痛等一系列臨床病癥病癥體征：腰椎間盤突出有什么病癥？以下就是腰椎間盤突出的病癥介紹：1、腰椎間盤突出癥的臨床病癥依據(jù)髓核突〔脫〕出的部位、大小以及椎管矢狀徑大小、病理特點、機體狀態(tài)和個體敏感性等不同，其臨床病癥可以相差懸殊。因此，對本病病癥的生疏與判定，必需全面了解，并從其病理生理與病理解剖的角度加以推斷?，F(xiàn)就本病常見的病癥闡述如下。腰痛：95%以上的腰椎間盤突〔脫〕出癥患者有此病癥，包括椎體型者在內。①機制：主要是由于變性髓核進入椎體內或后縱韌帶處，對鄰近組織〔主為神經(jīng)根及竇-椎神經(jīng)〕造成機械性刺激與壓迫，或是由于髓核內糖蛋白、-蛋白溢出和組胺〔H物質〕釋放而使相鄰近的脊神經(jīng)根或竇-椎神經(jīng)等患病刺激引起化學性和〔或〕機械性神經(jīng)根炎之故。②表現(xiàn)：臨床上以持續(xù)性腰背部鈍痛為多見，平臥位減輕，站立則加劇，在一般狀況下可以忍受，并容許腰部適度活動及慢步行走，主要是機械壓迫所致。持續(xù)時間少則2周，長者可達數(shù)月，甚至數(shù)年之久。另一類苦痛為腰部痙攣樣劇痛，不僅發(fā)病急驟突然，且多難以忍受，非臥床休息不行。此主要是由于缺血性神經(jīng)根炎所致，即髓核突然突出壓迫神經(jīng)根，致使根部血管同時受壓而呈現(xiàn)缺血、淤血、乏氧及水腫等一系列轉變，并可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周〔而椎管狹窄者亦可消滅此征，但持續(xù)時間甚短，僅數(shù)分鐘〕。臥木板床、封閉療法及各種脫水劑可起到早日緩解之效。下肢放射痛：80%以上病例消滅此癥，其中后型者可達95%以上。①機制：與前者同一機制，主要是由于對脊神經(jīng)根造成機械性和〔或〕化學性刺激之故。此外，通過患節(jié)的竇椎神經(jīng)亦可消滅反射性坐骨神經(jīng)痛〔或稱之為假性坐骨神經(jīng)痛〕。②表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為由腰部至大腿及小腿后側的放射性刺痛或麻木感，直達足底部；一般可以忍受。重者則表現(xiàn)為由腰至足部的電擊樣劇痛，且多伴有麻木感?？嗤摧p者雖仍可步行，但步態(tài)不穩(wěn)，呈跛行；腰部多取前傾狀或以手扶腰以緩解對坐骨神經(jīng)的張應力。重者則臥床休息，并喜實行屈髖、屈膝、側臥位。凡增加腹壓的因素均使放射痛加劇。由于屈頸可通過對硬膜囊的牽拉使對脊神經(jīng)的刺激加重〔即屈頸試驗〕，因此患者頭頸多取仰伸位。放射痛的肢體多為一側性，僅極少數(shù)中心型或中心旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢病癥。5%左右。此主要是脊神經(jīng)根內的本體感覺和觸覺纖維受刺激之故。其范圍與部位取決于受累神經(jīng)根序列數(shù)。肢體冷感：有少數(shù)病例〔約5%～10%〕自覺肢體發(fā)冷、發(fā)涼，主要是由于椎管內的交感神經(jīng)纖維受刺激之故。臨床上常可覺察手術后當天患者主訴肢體發(fā)熱的病例，與此為同一機制。間歇性跛行：其產(chǎn)生氣制及臨床表現(xiàn)與腰椎椎管狹窄者相像，主要緣由是在髓核突出的狀況下，可消滅繼發(fā)性腰椎椎管狹窄癥的病理和生理學根底；對于伴有先天性發(fā)育性椎管矢狀徑狹小者，脫出的髓核更加重了椎管的狹窄程度，以致易誘發(fā)本病癥。肌肉麻痹：因腰椎間盤突〔脫〕出癥造成癱瘓者格外罕見，而多系因根性受損致使所支配肌肉消滅程度不同的麻痹征。輕者肌力減弱，重者該肌失去功能。臨床上以腰5脊神經(jīng)所支配的脛前肌、腓骨長短肌、趾長伸肌及姆長伸肌等受累引起的足下垂癥為多見，其次為股四頭肌〔腰3～4脊神經(jīng)支配〕和腓腸肌〔1脊神經(jīng)支配〕等。馬尾神經(jīng)病癥：主要見于后中心型及中心旁型的髓核突〔脫〕出癥者，因此臨床上少見。其主要表現(xiàn)為會陰部麻木、刺痛，排便及排尿障礙，陽痿〔男性〕，以及雙下肢坐骨神經(jīng)受累病癥。嚴峻者可消滅大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等病癥。2、3、4神經(jīng)根受累時，則消滅神經(jīng)根支配區(qū)的下腹部腹股溝區(qū)或大腿前內側苦痛。另外，尚有局部低位腰椎間盤突出癥患者也可消滅腹股溝區(qū)或大腿前內側苦痛。有腰3～41/34～5與5～1間隙椎間盤突出者的消滅率根本相等。此種苦痛多為牽涉痛。患肢皮溫較低：與肢體冷感相像，亦因患肢苦痛，反射性地引起交感神經(jīng)性血管收縮?；蚴怯捎诩と橇俗蹬缘慕桓猩窠?jīng)纖維，引發(fā)坐骨神經(jīng)痛并小腿及足趾皮溫降低，尤以足趾為著。此種皮溫減低的現(xiàn)象，在骶1神經(jīng)根受壓者較5神經(jīng)根受壓者更為明顯。反之，髓核摘除術后，肢體即消滅發(fā)熱感。其他：視受壓脊神經(jīng)根的部位與受壓程度、鄰近組織的受累范圍及其他因素不同，尚可能消滅某些少見的病癥，如肢體多汗、腫脹、骶尾部痛及膝部放射痛等多種病癥。2、腰椎間盤突出癥的體征〔1〕一般體征：主要指腰部與脊柱體征，屬本病共性表現(xiàn)，包括：①步態(tài)：在急性期或神經(jīng)根受壓明顯時，患者可消滅跛行、一手扶腰或患足怕負重及呈跳動式步態(tài)等。而輕型者可與常人無異。②腰椎曲度轉變：一般病例均顯示腰椎生理曲線消逝、平腰或前凸減小。少數(shù)病例甚至消滅后凸畸形〔多系合并腰椎椎管狹窄癥者〕。③脊柱側凸：一般均有此征。視髓核突出的部位與神經(jīng)根之間的關系不同而表現(xiàn)為脊柱彎向健側或彎向患側。如髓核突出的部位位于脊神經(jīng)根內側，因脊柱向患側彎曲可使脊神經(jīng)根的張力減低，所以腰椎彎向患側；反之，如突出物位于脊神經(jīng)根外側，則腰椎多向健側彎曲〔圖1〕。實際上，此僅為一般規(guī)律，尚有很多因素，包括脊神經(jīng)的長度、椎管內創(chuàng)傷性炎性反響程度、突出物距脊神經(jīng)根的距離以及其他各種緣由均可轉變脊柱側凸的方向。④壓痛及叩痛：壓痛及叩痛的部位根本上與病變的椎節(jié)相全都，約80%～90%的病例呈陽性。叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動病變部所致。壓痛點主要位于椎旁相當于骶棘肌處。局部病例伴有下肢放射痛，主要是由于脊神經(jīng)根的背側支受刺激之故。此外，叩擊雙側足跟亦可引起傳導性苦痛。合并腰椎椎管狹窄癥時，棘間隙部亦可有明顯壓痛。⑤腰部活動范圍：依據(jù)是否為急性期、病程長短等因素不同，腰部活動范圍的受限程度差異亦較大。輕者可近于正常人，急性發(fā)作期則腰部活動可完全受限，甚至拒絕測試腰部活動度。一般病例主要是腰椎前屈、旋轉及側向活動受限；合并腰椎椎管狹窄癥者，后伸亦受影響。⑥下肢肌力及肌萎縮：視受損的神經(jīng)根部位不同，其所支配的肌肉可消滅肌力減弱及肌萎縮征。臨床上對此組病例均應常規(guī)行大腿及小腿周徑測量和各組肌肉肌力測試，并與健側比照觀看并記錄之，再于治療后再加以比照。⑦感覺障礙：其機制與前者全都，視受累脊神經(jīng)根的部位不同而消滅該神經(jīng)支配區(qū)感覺特別。陽性率達80%以上，其中后型者達95%。早期多表現(xiàn)為皮膚過敏，漸而消滅麻木、刺痛及感覺減退。感覺完全消逝者并不多見，因受累神經(jīng)根以單節(jié)單側為多，故感覺障礙范圍較?。坏僭O馬尾神經(jīng)受累〔中心型及中心旁型者〕，則感覺障礙范圍較廣泛。⑧反射轉變：亦為本病易發(fā)生的典型體征之一。腰4脊神經(jīng)受累時，可消滅膝跳反射障礙，早期表現(xiàn)為活潑，之后快速變?yōu)榉瓷錅p退，臨床上以后者多見。腰5脊神經(jīng)受損時對反射多無影響。第1骶神經(jīng)受累時則跟腱反射障礙。反射轉變對受累神經(jīng)的定位意義較大。化驗檢查：腰椎間盤突出要做什么檢查？腰椎間盤突出的檢查有下面幾種：一、試驗室檢查：1、腦脊液檢查除中心型引起椎管完全堵塞者可消滅蛋白含量增高、潘氏試驗及奎氏試驗陽性外，通常均屬正常。2、其他化驗諸如紅細胞沉降率、康華反響、類風濕因子、膠狀金試驗等化驗檢查，主要用于對其他疾患的鑒別診斷。二、體格檢查體格檢查：大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者，依據(jù)臨床病癥或體征即可作出正確的診斷。主要的病癥和體征是：①腰痛合并坐骨神經(jīng)痛，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗陽性;②在腰4-5或腰5骶1棘間韌帶側方有明顯的壓痛點，同時有至小腿或足部的放射性痛;③小腿前外或后外側皮膚感覺減退，趾肌力減退，患側跟腱反射減退或消逝。X線片可排解其它骨性病變。三、影像學檢查X線平片、椎間盤造影、CTX線平片即可達診斷目的，困難者則需承受磁共振〔CT檢查，但其確診率較低〕。非不得已，不輕易選用脊髓造影。1X線平片腰椎后前位片〔正位〕：多顯示腰椎側彎征，椎間隙寬度于病變早期多無轉變;如病程較久，則顯示椎間隙狹窄，并于椎體邊緣有各種形態(tài)的骨刺消滅。棘突的偏移雖較常見，但不肯定有什么意義。腰椎側位片：其診斷價值較前者更為重要。①多數(shù)病例腰椎生理曲線消逝，尤其是急性發(fā)作者。②椎體型中的前緣型可于側位片上顯示典型的三角形骨裂征等。③椎間隙狹窄及椎體邊緣骨刺形成說明病程較長。④椎間盤鈣化〔罕見〕或脫出的髓核鈣化〔稍多見〕，主要在側位片上顯示。腰椎斜位片：主要用于除外下腰椎椎弓斷裂及腰骶〔或骶髂〕關節(jié)病變。而在單純椎間盤脫出癥患者多無特別所見，因此，診斷明確者勿需攝此片。2、CTCT檢查脊椎與椎管內病變在臨床上已廣泛開展，區(qū)分率相對為高的CT圖像，可較清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的形象，同時可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關節(jié)增生肥大、椎管及側隱窩狹窄等狀況，并可以三維技術重建椎管與根管的立體形態(tài)。從影像CT圖像上的主要轉變有以下幾點：椎間盤后緣變形：正常狀況下，椎間盤后緣與椎體骨性斷面的邊緣平行;在髓核突出的患者，椎間盤后緣有一局部突出。依據(jù)局部轉變的形態(tài)與性質，可區(qū)分椎間盤膨出、突出或脫出〔裂開〕，前者為退行性變的早期表現(xiàn)，后兩者則屬中、后期轉變。4～55～骶1平面，硬脊膜囊通常有豐富的硬膜外脂肪，硬膜外透亮區(qū)的形態(tài)和大小對稱。當椎間盤裂開時，脫出的髓核可以替代低密度的硬膜外脂肪，在椎間盤裂開的平面上，兩側比照觀看，密度并不對稱。硬膜外間隙中的軟組織密度增高：突出或脫出髓核的密度高于硬脊膜囊和硬膜外脂肪，硬膜外間隙中的軟組織密度陰影代表突出的碎片〔大小和位置〕。當碎片較小而外面有后縱韌帶連著時，其軟組織塊影與椎間盤影相連續(xù)。當碎片已裂開到后縱韌帶外面，且與椎間盤失去連續(xù)性和從纖維環(huán)裂開處游離時，可消滅分別狀影像。依據(jù)椎間盤裂開的部位，軟組織密度可能位于中線或后外側緣，假設裂開完全發(fā)生在外側緣，則軟組織密度位于椎間孔內。當突出的碎片較大時，在病變椎間盤平面以外的層面上也可顯示軟組織密度。依據(jù)碎片游離方向，可能位于椎間盤下方的椎體后緣，或緊靠椎弓根的側隱窩內;亦可能位于椎孔內，頗像增大的神經(jīng)節(jié)。硬脊膜囊變形：硬脊膜及其內容物的密度低于椎間盤。在上部腰椎區(qū)域，整個骨性椎管全部由脊膜囊占據(jù)。脊膜囊緣和椎間盤邊緣之間由于密度差的關系，分界清楚。當椎間盤突出時，硬脊膜囊也可變形。在下部腰椎區(qū)域，硬脊膜囊并不充盈整個骨性椎管，也不與椎間盤后緣接觸，僅當椎間盤突出相當大，足以將硬膜外脂肪堵塞并壓迫脊膜囊壁時，光滑圓形的脊膜囊輪廓才消滅變形，突出的碎片可能壓迫神經(jīng)根;亦有少數(shù)病例并不引起脊膜囊變形。神經(jīng)根鞘的受壓移位：在正常狀況下，神經(jīng)根鞘在硬膜外脂肪比照下表現(xiàn)為軟組織密度，其位于骨性椎管的后側、椎弓根的內側，在椎弓根稍下方的平面上，當碎片向骨性椎管后側突出時，將根鞘向后推移，根鞘與突出的碎片常無法區(qū)分，這本身就是神經(jīng)根受壓的一種征象。突〔脫〕出髓核的鈣化：髓核突〔脫〕出時間較久者，可漸漸形成鈣化，并在CT檢查中消滅相全都的轉變。碎片與椎間隙邊緣可以相延緩。CTM檢查技術：CT檢查技術對椎間盤突出的診斷準確率為80%～92%CTX線照耀量小，可列為根本無害的診斷手段。此CT檢查結合〔CTM〕，能提高診斷的準確性。在CTM檢查時，上述征象更為明顯。在大多數(shù)椎間盤突出癥患者，受椎間盤壓迫的神經(jīng)根和硬膜囊在同一平面。游離型椎間盤脫出則可發(fā)生于椎管內的其他部位。3、磁共振〔MRI〕MRI的消滅，可以說是影像學中的重大進展，是非侵入性和無放射性損害中以往任何檢查手段都無法相比較的，其對人體組織結CT檢查更為精準和真實。MRI圖像上所表現(xiàn)的信號，大體上分為高、中、低三種強度。通常，在T1加權條件下，骨皮質、韌帶、軟骨終板和纖維環(huán)為低信號強度;富有脂肪組織的椎體、棘突等骨松質則表現(xiàn)中等信號〔由于含多量骨髓組織之故〕;椎間盤介于前兩者之間。脂肪組織為高強度信號，脊髓和腦脊液次之。T2加權對椎間盤組T1加權圖像上顯示較低信號，T2加權反而加強。由于T2加權腦脊液信號強而發(fā)亮，致使椎間盤突出壓迫硬膜囊時的顯示更加清楚。MRI檢查對椎間盤突出癥的診斷具有重要意義。通過不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤的橫切位影像，可以觀看病變椎間盤突出的形態(tài)及其與硬膜囊、神經(jīng)根等四周組織的關系。MRI檢查除了可以獲得三維影像用于診斷〔陽性率可達99%以上〕，更為重要的是此項技術尚可用于定位及區(qū)分膨隆、突出與脫出，從而有利于治療方法和手術入路的選擇〔作者建議對脫出者選擇后路摘除術，而突出者以前路手術為佳〕。42070PORTER先后兩次報道了有關這方面的爭論狀況后，國內亦開展了此項爭論。該技術是利用超聲波測定腰椎椎管管徑，而椎管管徑的大小牽涉到是否產(chǎn)生根性病癥。但在應用上有肯定的局限性，對腰椎及腰骶部的三葉形椎管尚難以表現(xiàn)出來。目前，MRI及CT技術已普遍開展，少有再選用此項技術者。5CT、磁共振及數(shù)字減影技術應用以來，已使脊髓造影在臨床上的應用大量削減。盡管其對本病的診斷、鑒別診斷及病變定位幫助較大，但由于其副作用，當前均主見慎重選用，對非格外必要者切勿濫用，并應以選擇非離子碘造影劑為前提。視髓核突〔脫〕出的部位不同，在影像學上可顯示根袖缺如〔側型為多〕、根袖尾部充盈不全〔多為外側型〕、硬膜囊受壓〔中心型〕或硬膜囊伴根袖受壓〔中心旁型〕等形態(tài)。6、椎間盤造影由于穿刺技術及藥物給患者帶來的反響較大，且陽性率受多種因素影響而難以照實反映出病變的客觀狀況，因此，目前已不再受臨床醫(yī)師歡送，故不贅述。7、硬脊膜外造影分腰前路和腰后路兩種途徑將造影劑注至硬膜囊外觀看、推斷椎管矢狀徑、硬膜囊及根袖受壓狀況等。其影像判定與脊髓造影相像，目前已很少應用。8、其他如椎靜脈造影、腰骶神經(jīng)根造影及骶管造影等，雖各有特點，但亦有其肯定局限性或因操作技術上的困難而多處于探究階段。9、肌電圖一般勿需此項檢查，但對有馬尾神經(jīng)損害或兩根以上脊神經(jīng)受累者可選用。陽性率約為80%～90%，略低于脊髓造影技術，尤其是表現(xiàn)對脊神經(jīng)根定位診斷的牢靠性較差。但如將兩者合用，可使陽性率提高到95%98%的陽性率，故目前已不再為患者所歡送?，F(xiàn)將其檢查方法及結果判定簡介于后。檢查方法：主要檢查腰椎段脊神經(jīng)所分布、支配的肌組。分以下兩種情況：①常規(guī)雙側比照檢查：主要檢查以下肌組：4、5脊神經(jīng)支配。B4、5脊神經(jīng)支配。C51脊神經(jīng)支配。②酌情加測：此外尚可依據(jù)神經(jīng)受損節(jié)段而酌情加測：A3、4脊神經(jīng)支配。B4、5脊神經(jīng)支配。C4、5脊神經(jīng)支配。結果判定：主要依據(jù)受測肌肉肌電圖的波形是否消滅特別判定。3～4椎間盤突出：主要累及股四頭肌及其他肌組。4～5椎間盤突出：主要涉及脛前肌及腓骨長肌。5～1椎間盤突出：主要涉及腓腸肌〔包括內、外側頭〕。10H波〔HOFFMANN波的簡稱〕埋伏期是否延長〔與健側比照〕及誘發(fā)電位幅度是否消逝或低于正常來推斷脊神經(jīng)根是否受累。由于此項檢查所用設備價格昂貴，且檢測時受各種因素影響，因此臨床上主要用于爭論工作及對脊柱畸形訂正術的術中監(jiān)護，而對腰椎間盤診斷上的有用價值，目前尚有爭議。鑒別診斷：腰椎間盤突出要做什么鑒別診斷？由于本病的分型，以及視脫〔突〕出髓核在椎管內的位置不同，其所引起的類型較多，以致病癥與體征差異較大，因此所需鑒別的疾患亦較多。依據(jù)近50年的臨床閱歷，建議：第一步，首先確定患者所表現(xiàn)出的苦痛特征是否屬于根性痛。腰椎間盤突出癥患者的苦痛應是根性痛，而非干性痛或叢性痛。其次步，依據(jù)患者根性痛的性質、特點、部位及影響因素等與其他相像疾患進展鑒別。如此，則不至于將診斷引入歧途。固然，對個別特別類型者，再另作識別。有關根性痛、干性痛與叢性痛三者的鑒別：①屈頸試驗陽性，可能是椎管內病變。②棘突及棘突旁壓痛及叩痛，以椎管內病變多見。③以環(huán)跳穴壓痛為主而不伴有腰部及股神經(jīng)壓痛者，多為坐骨神經(jīng)出口狹窄癥。④下腰部叩診有舒適感的女性，多為婦科疾患。⑤股神經(jīng)出口部壓痛，以盆腔內病變居多。以上數(shù)項可在短短數(shù)分鐘內完成，加上感覺區(qū)測試、足底麻木區(qū)判定以及膝、10MIN內完畢，并為三者的鑒別供給依據(jù)，其可信90%以上。再輔以肛門指診、婦科會診、X線攝片、各種化驗及治療試驗等，一般不難鑒別。對下腰部病癥明顯并伴有錐體束征陽性者，應考慮為頸腰綜合征。把握三者的鑒別是對每位矯形外科和神經(jīng)科醫(yī)師的根本要求，均需重視。否則，盲目依靠高、精、尖等現(xiàn)代技術，勢必反使診斷工作簡單化，此在臨床上不乏先例?，F(xiàn)將臨床上易與腰椎間盤突〔脫〕出癥混淆的疾患鑒別如下。1〔脫〕出癥伴發(fā)〔50%以上〕。本病的根本病癥雖與后者有相像之處，但其主要特點是三大臨床病癥：間歇性跛行：即由于步行引起椎管內相應椎節(jié)缺血性神經(jīng)根炎，以致出現(xiàn)明顯的下肢跛行、苦痛及麻木等病癥，稍許蹲下休息即可重再行走；之后再次發(fā)作，又需再次休息方可連續(xù)行走。如此反復發(fā)作，并有間歇期，故稱為間歇性跛行，在腰椎間盤突出癥合并本病時可同時發(fā)生。單純腰椎間盤突出癥雖有時也可消滅相類似現(xiàn)象，但其休息后僅稍許緩解，難以完全消逝。主客觀沖突：指此類患者主訴很多，而在體檢時由于檢前候診時的休息而使神經(jīng)根缺血性神經(jīng)根炎病癥消逝，以致無陽性覺察。此與腰椎間盤突出時消滅的持續(xù)性根性病癥及體征明顯不同。腰后伸受限，但可前屈：由于腰后伸時使腰椎椎管內有效間隙更加減小而使病癥加重，并引起苦痛，因此，患者腰部后伸受限，并寵愛實行能使椎管內容積增大的前屈位。由于這一緣由，患者可騎自行車，但難以步行。此與腰椎間盤突出癥者明顯不同。以上幾點一般足以鑒別，對個別不典型或是伴發(fā)者，可承受其他關心檢查手CT檢查等加以判定。2、坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥此為引起坐骨神經(jīng)干性痛的常見病，且多見于因腰痛而行重手法推拿術后者，因此易與腰椎間盤突出癥相混淆，需鑒別〔但有時二者可伴存〕。本病的主要特點是：壓痛點：位于坐骨神經(jīng)自盆腔穿出的部位，即環(huán)跳穴，并沿坐骨神經(jīng)向下放射達足底部。有時腘點與腓點亦伴有壓痛。下肢內旋試驗：雙下肢內旋時可使坐骨神經(jīng)出口部肌群處于緊急狀態(tài)，以致該出口處狹窄加劇而引起坐骨神經(jīng)放射痛。腰椎間盤突出癥時則無此現(xiàn)象。感覺障礙：本病時表現(xiàn)為范圍較廣的多根性感覺特別，并多累及足底出現(xiàn)麻木感等。而腰椎間盤突出癥時，則以單根性感覺障礙為主。其他：本病時屈頸試驗陰性，腰部多無陽性體征。對個別鑒別困難者可行其他特別檢查。因梨狀肌本身病變所致的梨狀肌癥候群較少見，且病癥與本病相像，不另述。3、馬尾部腫瘤為臨床上易與中心型腰椎間盤突出癥相混淆的疾患，且后果嚴重，應留意鑒別。二者共同的病癥特點是：多根性或馬尾神經(jīng)損害，雙下肢及膀胱、直腸病癥，腰部劇痛及活動障礙等。但馬尾部腫瘤時的以下特點可與腰椎間盤突出癥相鑒別。腰痛：呈持續(xù)性劇痛，夜間尤甚，甚至非用強鎮(zhèn)痛藥而不能使患者入眠；而腰椎間盤突出癥者平臥休息后即腰痛緩解，且夜間多明顯減輕。病程：多呈進展性，雖經(jīng)各種治療仍無法緩解或停頓進展。腰椎穿刺：多顯示蛛網(wǎng)膜下隙呈完全性堵塞，腦脊液中蛋白含量增高，以及潘氏試驗陽性等。CTM等檢查確診及判定病變定位；對有手術指征者，可行椎管探查術。4、腰段繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎由于腰椎穿刺、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯及脊髓造影的廣泛應用，本病近年來已非少見，且其病變差異較大，可引起各種病癥而易與多種腰部疾患相混淆。如粘連位于脊神經(jīng)根處，則可引起與椎間盤突出癥完全相像的病癥，在鑒別時應留意本病的以下特點：病史：多有腰椎穿刺等病史?？嗤矗憾喑食掷m(xù)性，且漸漸加劇。體征：屈頸試驗多為陰性，直腿抬高試驗可陽性，但抬舉受限范圍小?！?〕XX線平片上覺察燭淚狀陰影或囊性陰影。本病可繼發(fā)于椎間盤突出癥后，尤其是病程長者，應留意。5、下腰椎不穩(wěn)癥為老年者的多發(fā)病，尤以女性為多。本病特點如下：根性病癥：雖常伴有，但多屬根性刺激病癥。站立及步行時消滅，平臥或休息后即緩解或消逝，體檢時多無陽性體征覺察。體型：以肥胖及瘦弱兩類體型者多發(fā)?！?〕X線平片：動力性平片可顯示椎節(jié)不穩(wěn)及滑脫征〔故本病又稱為假性脊柱滑脫〕?！?〕其他：屈頸試驗、直腿抬高試驗等多屬陰性。6、腰椎增生性〔肥大性〕脊椎炎亦屬需鑒別的常見病之一。本病特點為：者多見。腰痛：晨起時消滅，活動后即消逝或減輕，勞累后又復現(xiàn)。腰部活動：呈僵硬狀，但仍可任意活動，無劇痛。〔4〕X線平片：顯示典型退變性轉變。本病不難鑒別，一般勿需特別檢查。7、一般性盆腔疾患為中年以上婦女的常見病，包括附件炎、卵巢囊腫、子宮肌瘤等，致使盆腔內壓力增高，刺激或壓迫盆腔內骶叢而消滅多干性病癥。其特點如下：性別：90%以上病例見于中年以后女性。病癥：系多個神經(jīng)干受累病癥，其中尤以坐骨神經(jīng)干、股神經(jīng)干及股外側皮神經(jīng)干為多見，陰部內神經(jīng)及閉孔神經(jīng)亦可受累及。盆腔檢查：對女性患者應請婦產(chǎn)科進展內診檢查以確定有無婦產(chǎn)科疾患?！?〕X線平片：患者易伴發(fā)髂骨致密性骨炎等疾患，應留意觀看。經(jīng)時易與本病混淆。其特點與前者相像。病癥：以多干性神經(jīng)病癥為主。體征：于盆腔內〔肛門指診等〕可觸及腫塊。B型超聲、CTMRI等檢查。要點為：外傷史：較明確。但腰椎間盤突出癥亦有可能見于腰部扭傷后，應留意。壓痛：多位于腰部肌肉附著點處，且較固定，并伴有活動受限。封閉試驗：對肌肉扭傷處封閉后，不僅局部苦痛緩解，且下肢放射痛亦消逝。其他：屈頸試驗、直腿抬高試驗等多為陰性。10受涼而起病。亦可因直承受寒或上呼吸道感染之后而消滅病癥?；颊咧饕杏X脊背苦痛，常見部位為附于髂嵴或髂后上棘的肌群，如骶棘肌和臀肌。其他部位的肌肉和肌筋膜、腱膜等也可受累。腰骶部纖維織炎時，竇椎神經(jīng)受到刺激，可引起局部苦痛和下肢牽涉痛?？嗤闯Ｒ驀篮洼^長時間不活動而加重，亦可與天氣變化和姿勢有關。運動有助于減輕病癥。因受累的肌肉苦痛，可使脊柱活動受限。此種腰背痛病程長短不一，短者幾天，長者可數(shù)年，并且常在首次發(fā)病后反復發(fā)作。檢查時因肌肉保護性痙攣而消滅側彎和運動受限。在多數(shù)患者能捫到痛性結節(jié)或有條索感，這在俯臥位檢查時更為清楚。腰背部痛性結節(jié)常在第3腰椎橫突尖部、髂嵴部和髂后上棘處等。壓迫痛性結節(jié)，特別是肌肉中的痛性結節(jié)，2%普魯卡因局部封閉則苦痛消逝。歸結纖維織炎的主要表現(xiàn)為：局限性、布滿性邊界不清的苦痛。局限性軟組織壓痛點。在軟組織捫及結節(jié)或條索感。11多在正?；顒訒r突然發(fā)病，患者常訴預備彎腰取物或轉身取物時，突然腰部劇1次發(fā)作后，可常常發(fā)作，11個月內可發(fā)病數(shù)次。有腰部慢性勞損史或外傷史者發(fā)病較多，芭蕾舞演員、京劇演員等常常腰部練功者，?；佳啃￡P節(jié)紊亂。某些患者間歇性發(fā)作可持續(xù)多年，就診時主訴反復腰椎脫位。45或34棘突旁有壓痛點。如骶髂關節(jié)有壓痛，即為腰骶關節(jié)不對稱所致的腰椎小關節(jié)紊亂。反復發(fā)作的患者，腰椎前屈不受限，而后伸或向健側彎時即感苦痛加重。直腿抬高試驗可感腰部痛而無坐骨神經(jīng)放射痛，此試驗為陰性。X線腰椎攝片示腰椎側彎，以及腰椎或椎間盤退變等，但不能覺察后關節(jié)半脫位、后關節(jié)間隙增寬等征象。CT檢查可示小關節(jié)突有增生、骨贅形成、硬化、關節(jié)囊四周鈣化和半脫位等轉變。123587例骨關節(jié)結核中占47、28%，其中半數(shù)發(fā)生在腰椎。因此，腰痛為其常見病癥之一；低位腰椎結核還可產(chǎn)生腿痛。腰椎結核患者多有全身結核中毒病癥，伴有較長期的腰部鈍痛，多呈持續(xù)性5151神經(jīng)根支配區(qū)痛，表現(xiàn)為一側或兩側痛。檢查可見腰部保護性強直，全部活動受限，活動時痛重。后期，椎骨楔形壓縮，進而可消滅后凸畸形。髂凹部或腰三角處能捫及寒性膿腫。有區(qū)域性感覺、運動障礙，腱反射轉變，肌萎縮，只影響一條神經(jīng)根者很少。化驗檢查血細胞沉降率增快。X線平片顯示：椎體相鄰緣破壞，椎間隙變狹，腰大肌影增寬或邊MRI檢查，均可確診。13、腰椎椎弓崩裂與腰椎滑脫除先天性病例外，因外傷或退行性變所致的腰椎4～55～1。本病主要表現(xiàn)為腰背痛、臀部痛或下肢痛。有下肢坐骨神經(jīng)痛者占50%，有間歇性跛行者占20%。但在檢查時，腰痛部無明顯畸形，腰椎前屈運XMRI檢查易于確診。14、其他疾患包括各種先天畸形、化膿性脊椎炎、腰椎骨質疏松癥、氟骨癥、小關節(jié)損傷性關節(jié)炎、腰部脂肪脫垂伴神經(jīng)支卡壓癥、第3腰椎橫突過長畸形、棘間韌帶損傷、棘上韌帶損傷及全身各系統(tǒng)疾患的腰部病癥等，均應留意鑒別。并發(fā)癥：腰椎間盤突出的并發(fā)癥有哪些？以下就是腰椎間盤突出的并發(fā)癥：〔大小便失禁〕。不完全性雙下肢癱瘓。2、手術治療腰椎間盤突出癥，常見并發(fā)癥有以下幾類：感染：是較為嚴峻的合并癥。尤其是椎間隙感染給病人帶來的苦痛很大，恢復時間長，一般感染率為14%左右。主要表現(xiàn)是：原有的神經(jīng)痛和腰腿痛病癥消逝，5～14天后發(fā)生猛烈的腰痛伴臀部或下腹部抽痛和肌肉痙攣，不能翻身，苦痛很大。血管損傷：腰椎間盤突出癥手術時血管損傷，主要發(fā)生在經(jīng)后路手術摘除椎間盤時造成。假設經(jīng)前路腹膜內或腹膜外摘取椎間盤時，由于暴露腹主動脈和下腔靜脈或髂總動、靜脈，反而不易誤傷這些大血管。血管損傷的緣由，多系用垂體鉗過深地向前方摘除椎間盤組織，結果組織鉗穿過前側纖維環(huán)，鉗夾大血管后造成血管撕裂傷。神經(jīng)損傷：腰椎間盤突出時，受壓神經(jīng)根本身即因椎間盤組織的壓迫，髓核物質的化學性刺激而充血、水腫、粘連等呈不同程度的神經(jīng)損傷，因此在手術后，可有神經(jīng)病癥較前加重的可能，有的則是因手術操作而引起的神經(jīng)損傷。神經(jīng)損傷可分為：硬膜外單根或多根神經(jīng)損傷、硬膜內馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根損傷、麻醉藥物損傷。臟器損傷：腰椎間盤摘除時，單純臟器損傷少見，幾乎均是血管損傷時伴有其他臟器損傷，如輸尿管、膀胱、回腸、闌尾等。腰椎不穩(wěn)：在行腰椎間盤切除術的一局部病人中，坐骨神經(jīng)痛消逝而腰痛持續(xù)存在，其中一些緣由是由于腰椎不穩(wěn)，表現(xiàn)在腰椎前屈時消滅特別活動。所以對于腰痛病癥嚴峻的，在功能性運動腰椎攝片時，有明顯脊柱特別活動的病人，應行脊柱融合術，解決脊柱不穩(wěn)定所致的腰痛。腦脊液瘺或脊膜假性囊腫：多由于經(jīng)硬膜內手術，硬膜縫合不嚴，或硬3～4天時發(fā)生，除應用大劑量抗菌素及保持切口敷料干凈外，局部實行加壓包扎措施，2～3天后可停頓。硬脊膜假性囊腫多在術后幾個月內消滅腰腿痛，在手術處或腰骶部有球形囊樣物與硬膜粘連。腫物囊壁薄而發(fā)亮，呈粉紅色，腫物邊緣增厚，腫物有微孔和椎管由硬膜下腔相通。壓迫囊樣腫物，可引起坐骨神經(jīng)痛。覺察脊膜囊樣腫物應防止破潰引起蛛網(wǎng)膜下腔感染，并應行硬膜修補術。術后臥床取頭低足高位7～8天，待硬膜修補處愈合。手術效果良好。治療用藥：腰椎間盤突出藥物治療有哪些？以下就是腰椎間盤突出的治療介紹：腰椎間盤突出癥治療方法的選擇，主要取決于該病的不同病理階段和臨床表現(xiàn)。手術和非手術療法各有指征，多數(shù)腰椎間盤突出癥能經(jīng)非手術療法治愈。對于骨科醫(yī)生來說，要具體詢問病史，認真檢查身體，生疏有關特別檢查工程，諸如肌電圖、XCT和MR檢查等，只有這樣才能對其過程有較全面的了解，并實行適當?shù)闹委煼椒ā?、腰椎間盤突出癥的非手術療法視病變的病理生理與病理解剖進程不同，其病癥對機體的影響及轉歸亦不同，并以此來打算治療方法的選擇。但原則上，各組病例均應以非手術療法為開端，此不僅使患者免受手術之苦，且可觀看病程進展，以求獲得修正診治方案的依據(jù)。現(xiàn)將非手術療法分述于后。病例選擇：①首次發(fā)病者：原則上均應先行非手術療法，除非有明顯的馬尾損害病癥時。②病癥較輕者：其病程可能持續(xù)時間較長，但髓核多為突出，而非脫出，易治愈。③診斷不清者：常因多種疾患相混淆，難以早期明確診斷，多需通過邊非手術治療、邊觀看、邊實行相應的檢查措施以明確診斷。④全身或局部狀況不適宜手術者：主要指年邁體弱的患者，或施術局部有其他病變者。⑤其他：包括有手術或麻醉禁忌證，或拒絕手術者。目的與具體措施：非手術療法的主要目的不外乎以下5點，并應依據(jù)其要求而選擇相應的方法。①休息：為任何傷病恢復的根本條件，尤其是對患病椎節(jié)更為重要。依據(jù)病情可實行以下措施：A、確定臥木板床休息：適用于病情較重者。B、臥床加牽引：亦適用于重型，尤其是髓核突出者或在髓核脫出的急性發(fā)作期。C、腰圍制動：用于輕型或恢復期者，其中以石膏腰圍最正確，其次為皮腰圍或帆布腰圍。②促進髓核還納：除休息具有使髓核還納的作用外，主要方式還有：A24H60%以上，尤其是3周，3周后更換石膏腰圍。B、機械牽引：即用各種牽引裝置，包括機械或電動牽引床進展間歇性牽引。適用于急性突出者，有效率略低于前者。C、手法推搬：術者徒手將患者腰椎置于牽引〔拉〕狀態(tài)下施以手法推搬，以使突出的髓核還納。有效率視操作者而異。③消退局部反響性水腫：根袖處水腫不僅是引起猛烈根性痛的主要緣由之一，且易引起繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜粘連，因此，應設法使其早日消退。A、類固醇注射療法：除常用的靜脈滴注外，尚可實行硬膜外注射或骶管注射等。B、利尿藥：一般口服雙氫克脲塞即可。C、局部按摩：通過使局部肌肉解痙及促進血液循環(huán)而到達消退根部水腫目的。D、理療或藥物外敷：作用與前者相像。④促進髓核溶解、吸?。哼@是近年來為局部臨床學家所感興趣的臨床課題之一，雖有療效，但褒貶不一。作者認為，凡今后可能手術的病例均不應選用。當前臨床上常用的藥物有：A、膠原酶：國內已生產(chǎn)，目前處于試用階段。B、木瓜凝乳蛋白酶：國外多用此藥，其副作用較少。A、病例選擇：A、有效病例：主要是診斷明確的腰椎間盤突出癥患者，其病史不短于2個月，行其他非手術保守治療無效；患者有手術指征，經(jīng)保守治療無效；以及經(jīng)手術治療效果欠佳者。B、下述病例不應選擇：對木瓜凝乳蛋白酶過敏者；患腰椎間盤突出癥并有椎管狹窄或側隱窩狹窄的患者；患腰椎間盤突出癥，消滅足下垂以及膀胱、直14歲以下的兒童。B、常用藥物：臨床應用木瓜凝乳蛋白酶。在應用時，將木瓜凝乳蛋白酶溶5ML2023U/ML，5ML1U，相當于木瓜凝20MG2～12MG，平均每個椎間4MG180MG24H0、25MG/KG，鑒于退變和突出的椎間盤組織的主要成分是膠原組織，加之木瓜凝乳蛋白酶的毒性反響，SUSSMAN及MANN提出應用膠原酶〔COLLAGENASE〕進展椎間150U11MG。應用時，將膠原酶100～150U4～6ML等滲氯化鈉注射液內即可。C、注射方法：15CM19號針穿刺，距中線右側10CM，4～55～150～60角度進針。當針尖觸到纖維環(huán)時，可有沙礫樣感覺。針通過纖維環(huán)進入椎間盤內，攝腰椎前、后位片及側位X線片，以確定進針的精準位置。抱負的針尖位置應在中線經(jīng)椎弓根的最1～2ML做椎間盤造影，以確定病變的椎間盤部位和1～2ML，每毫升含酶2023U。藥物應緩慢注入，時間要在3MIN以上。椎間盤造影時，假設顯示兩個椎間隙特別，可行兩個椎間隙注射，最大劑量為1萬U分散注入多個椎間隙，注入藥物后留針5MIN拔出。假設穿刺進針不能通過側方途徑進入椎間隙，則應終止注射療法。而不能經(jīng)中線硬脊膜、蛛網(wǎng)膜下隙入路進針入椎間盤。由于，水溶性碘造影劑及高濃度木瓜凝乳蛋白酶可引起抽搐、蛛網(wǎng)膜下隙出血、蛛網(wǎng)膜炎等神經(jīng)并發(fā)癥。術后處理：給患者注射木瓜凝乳蛋白酶后，應即刻使其平臥，觀看有無副作用。首先觀看患者皮膚有無毛發(fā)運動反響〔PILODMDODTOR〕，這是過敏的第1個表現(xiàn)。其他的過敏表現(xiàn)為頭暈、惡心、皮膚瘙癢、蕁麻疹等。嚴峻者可消滅1∶10000、05～0、1ML靜脈注射，亦可用氫化可的松1G靜脈滴注。術后用潑尼松〔強的松〕10MG3～5天。2、腰椎間盤突出癥的手術療法病例選擇：①手術適應證：A、對診斷明確，經(jīng)正規(guī)非手術療法無效并影響工作和生活者，應及早施術，以防繼發(fā)粘連性蛛網(wǎng)膜炎。B、以馬尾神經(jīng)受累病癥為主，病情嚴峻，已影響根本生活者。C、病癥雖不嚴峻，但久治無效，影響步行或猛烈活動，診斷明確者。D、有椎管探查手術適應證者，包括伴有椎管狹窄的病例等。E、其他，如某些職業(yè)需要其腰椎活動正?！策\