高血壓治療目的及原則課件

高血壓病的治療思達(dá)中獅國際心肺血管醫(yī)院高血壓病的治療1

高血壓治療目的及原則

最大限度地降低心血管病的死亡和危險(xiǎn)在治療高血壓的同時(shí)

干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險(xiǎn)因素

高血壓治療目的及原則

2高血壓的治療演變

序貫治療階梯治療聯(lián)合治療（規(guī)范化）

高血壓的治療演變3高血壓治療應(yīng)規(guī)范化和個(gè)體化規(guī)范化：按指南辦事個(gè)體化：醫(yī)生對(duì)每一位患者的具體判斷而采取不同的治療措施，兩者應(yīng)在指南上達(dá)到統(tǒng)一。高血壓治療應(yīng)規(guī)范化和個(gè)體化規(guī)范化：按指南辦事4為什么要規(guī)范化？為逆轉(zhuǎn)我國高血壓的三高三低狀況，，為了在高血壓的防治上有一個(gè)統(tǒng)一的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。什么是規(guī)范化？按指南辦事：指南怎么來的？總結(jié)相關(guān)的研究成果，參考其他國家的指南，并結(jié)合我國的國情，經(jīng)全國著名專家反復(fù)論證后提出的共識(shí)藥物的規(guī)范要達(dá)標(biāo)治療要進(jìn)行改善生活方式的治療要干預(yù)危險(xiǎn)因素高血壓治療目的及原則ppt課件5為什么要個(gè)體化？①高血壓是由多種（不同）復(fù)雜的常不清楚的病因引起的，以高血壓為主要表現(xiàn)之一的臨床綜合征②由不同病因下產(chǎn)生的高血壓的病理生理機(jī)制也不同③每個(gè)患者對(duì)不同的抗高血壓治療的反應(yīng)也不同

如何個(gè)體化？---個(gè)體化也離不開指南取得血壓的準(zhǔn)確數(shù)值進(jìn)行分級(jí)羅列危險(xiǎn)因素及靶器官受損情況進(jìn)行危險(xiǎn)分層指導(dǎo)改善生活方式措施后提出藥物治療方案為什么要個(gè)體化？6高血壓治療應(yīng)注重改善生活行為

減重。腹型肥胖者更易發(fā)生高血壓。減鹽6g/日，（12克/日）減脂限酒：40℃白酒30ml,紅酒100ml,啤酒300ml補(bǔ)鈣鉀增運(yùn)動(dòng)高血壓治療應(yīng)注重改善生活行為減重。腹型肥胖者更易發(fā)生高血壓7規(guī)范的降壓藥有哪幾類利尿劑Ｂ受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑規(guī)范的降壓藥有哪幾類利尿劑8（一）利尿劑優(yōu)點(diǎn)：降壓起效平穩(wěn)，緩慢，持續(xù)時(shí)間長，作用持久，價(jià)格便宜。適用于輕中度高血壓，在鹽敏感性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血壓有較強(qiáng)降壓效應(yīng)。能增強(qiáng)其它降壓藥的療效。副作用：低血鉀癥，單用發(fā)生率5%，與ACEI合用0.41%,呈劑量依賴型，小劑量長期應(yīng)用是安全的（12550例6年觀察）影響血脂、血糖、血尿酸代謝，見于大劑量時(shí)。不良反應(yīng)主要是乏力、尿量增多。痛風(fēng)患者禁用。（一）利尿劑優(yōu)點(diǎn)：降壓起效平穩(wěn)，緩慢，持續(xù)時(shí)間長，作用持久，9利尿劑的種類氫氯噻嗪（雙克）氯噻酮螺內(nèi)酯氨苯蝶啶阿米洛利呋噻米（速尿）吲達(dá)帕胺（壽比山鈉催離）利尿劑的種類氫氯噻嗪（雙克）10（二）Β受體阻滯劑優(yōu)點(diǎn)：適用于各種程度的高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者。不僅降低靜息血壓，而且能抑制體力應(yīng)激和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下血壓急劇升高。不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過緩、乏力、四肢發(fā)冷。急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病禁用。（二）Β受體阻滯劑優(yōu)點(diǎn)：適用于各種程度的高血壓，尤其是心率較11

（三）鈣通道阻滯劑優(yōu)點(diǎn)：降壓起效快、強(qiáng)力，療效與劑量呈正相關(guān)，個(gè)體差異小，除心衰外較少有治療禁忌癥，對(duì)血脂、血糖等代謝無明顯影響，長期控制血壓的能力和依從性好。對(duì)老年患者降壓好；高鈉攝入不影響降壓療效；其它藥物不干擾降壓效果；有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。缺點(diǎn)：開始治療階段引起心率快、面紅、頭痛、下肢水腫等。

（三）鈣通道阻滯劑優(yōu)點(diǎn)：降壓起效快、強(qiáng)力，療效與劑量呈正相12常用鈣通道阻滯劑硝苯地平（心痛定樂欣平）硝苯地平控制劑（拜心同）尼卡地平（蘇卡、佩爾地平）尼群地平（洛普恩、舒麥特）非洛地平緩釋劑（波依定、康寶得維、可立平、立諾）氨氯地平（安內(nèi)真、絡(luò)活喜、壓氏達(dá)）拉西地平（樂息平、司樂平）維拉帕米緩釋劑（異搏定）地爾硫唑緩釋劑（合貝爽）常用鈣通道阻滯劑硝苯地平（心痛定樂欣平）13（四）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑特點(diǎn)：降壓起效緩，３～４周達(dá)最大效應(yīng)，限鈉和并用利尿劑時(shí)可使起效加快和作用增強(qiáng)，在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟等器官受損的高血壓有較好的療效，特適用于伴心衰、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的患者的高血壓患者。不良反應(yīng)主要是干咳和血管性水腫。高血鉀、妊娠婦女、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，血肌酐超過３mg/dl(265umol/L)時(shí)禁用（四）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑特點(diǎn)：降壓起效緩，３～４周達(dá)最大14血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑常用種類卡托普利（巰甲丙脯酸、開搏通開富特）依那普利（依蘇、悅寧定）貝那普利（苯那普利、洛丁新）賴諾普利（捷賜瑞、利壓定）雷米普利（瑞泰）福辛普利（蒙諾，磷諾普利）西拉普利（一平蘇）培哚普利（雅施達(dá)）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑常用種類卡托普利（巰甲丙脯酸、開搏通15常用B受體阻滯劑種類普萘洛爾（心得安）美托洛爾（倍他洛克）阿替洛爾（氨酰心安）比索洛爾（康克、搏蘇）卡維洛爾（達(dá)利全、金洛）拉貝洛爾常用B受體阻滯劑種類普萘洛爾（心得安）16（五）血管緊張素II受體拮抗劑特點(diǎn)：降壓起效緩，但作用持久而平穩(wěn)，6~8周時(shí)才達(dá)最大作用。低鈉飲食和并用利尿劑可增強(qiáng)療效。常用藥：替米沙坦（美卡素）厄貝沙坦（安搏維，蘇適）氯沙坦鉀（科素亞）氯沙坦鉀氫氯噻嗪（海捷亞）纈沙坦（代文、麗珠維可）（五）血管緊張素II受體拮抗劑特點(diǎn)：降壓起效緩，但作用持久而17主題高血壓治療規(guī)范化和個(gè)體化降壓藥物的聯(lián)合治療高血壓急癥及處理其他合并癥的降壓治療頑固性高血壓的治療主題高血壓治療規(guī)范化和個(gè)體化18聯(lián)合治療在血壓控制較好的病人中，82%需要聯(lián)合用2種，51%需要用3種降壓藥。2級(jí)高血壓開始就應(yīng)聯(lián)合2種降壓藥三種合理聯(lián)合除有禁忌癥外必須包括利尿劑聯(lián)合治療在血壓控制較好的病人中，82%需要聯(lián)合用2種，51%19

為什么要聯(lián)合治療

大型臨床研究中的治療策略均聯(lián)合應(yīng)用降壓治療。RAAS阻斷劑、CCB+利尿劑為指南所推薦的聯(lián)合治療。單藥治療只能使血壓降低＜10mmHg，聯(lián)合治療是達(dá)標(biāo)的最重要途徑。

為什么要聯(lián)合治療

大型臨床研究中的治療策略均聯(lián)合應(yīng)用降壓治20血壓未達(dá)標(biāo)的可能原因——

GAP調(diào)查：依從性\單藥療效不夠位居前列治療依從性差血壓已經(jīng)降低到一個(gè)可以接受的水平單藥治療療效不夠隨訪間隔時(shí)間太長增加劑量患者無法耐受副作用聯(lián)合治療開始得不夠早需要太多的劑量調(diào)整步驟GP知識(shí)不足文化、社會(huì)問題藥品太貴肥胖/生活方式不適應(yīng)不知道72414135342624211113醫(yī)生%一項(xiàng)全球性調(diào)查研究，對(duì)17個(gè)國家的1259位全科醫(yī)生進(jìn)行的調(diào)查顯示血壓未達(dá)標(biāo)的可能原因——

GAP調(diào)查：依從性\單藥療效不夠位21WaldDS,etal.TheAmericanJournalofMedicine(2009)122,290-300利尿劑CCBβ阻滯劑ACEI安慰劑校正的血壓降低值(mmHg)單藥治療血壓降幅均<10mmHg鈣拮抗劑等單藥治療高血壓患者

收縮壓降幅有限均<10mmHgWaldDS,etal.TheAmericanJ22高血壓治療目的及原則ppt課件23歐州高血壓指南A：ACEARBB：BBC：CCBD：利尿劑A或B+C或D三聯(lián)：A或B+C+D歐州高血壓指南A：ACEARB24基于循證和藥物作用機(jī)制：

RAAS阻斷劑（ARB和ACEI）、CCBs和利尿劑成為指南聯(lián)合用藥的主要推薦可聯(lián)合使用不推薦聯(lián)合使用在對(duì)照性干預(yù)研究中證實(shí)有效的降壓藥Source:ESH/ESCtaskforce.2007Guidelinesforthemanagementofarterialhypertension.EurHeartJ.2007β受體阻滯劑ARBsACE抑制劑CCBsα受體阻滯劑利尿劑基于循證和藥物作用機(jī)制：

RAAS阻斷劑（ARB和ACEI25高血壓急癥的治療原則迅速、節(jié)制、合理迅速降低血壓控制性降壓合理選擇降壓藥避免使用的藥高血壓急癥的治療原則迅速、節(jié)制、合理26高血壓急癥降壓藥的選擇和應(yīng)用一、硝普鈉同時(shí)直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈用法：50mg/500ml,10~25ug靜滴；適用于各種高血壓急癥；可用微量泵，5ug/分開始，根據(jù)血壓調(diào)劑量。必須嚴(yán)密監(jiān)測血壓，藥物避光。停止用藥后作用僅維持3~5分鐘。不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、肌肉顫動(dòng)。長期大量用引起氰化物中毒（尤其腎功能不全者）高血壓急癥降壓藥的選擇和應(yīng)用一、硝普鈉27二、硝酸甘油擴(kuò)張靜脈、冠狀動(dòng)脈、大動(dòng)脈用于急性左心衰和急性冠脈綜合征的高血壓急癥開始以5~10ug/min,每5~10分鐘增加滴注速率至20~50ug/min起效迅速，停藥后數(shù)分鐘作用消失。不良反應(yīng):心動(dòng)過速、面部潮紅、頭痛和嘔吐。二、硝酸甘油擴(kuò)張靜脈、冠狀動(dòng)脈、大動(dòng)脈28三、尼卡地平降壓、改善腦血流量0.5ug/kg/min6ug/kg/min主要用于高血壓危象及高血壓腦病不良反應(yīng)：心動(dòng)過速、面部潮紅三、尼卡地平降壓、改善腦血流量29四、地爾硫卓（合貝爽）降壓、擴(kuò)冠、控制快速心律失常50mg/500ml,以每小時(shí)5~15mg速率靜滴。不良反應(yīng)：頭痛，面色潮紅。四、地爾硫卓（合貝爽）降壓、擴(kuò)冠、控制快速心律失常30五、拉貝洛爾主要用于妊娠或腎衰竭時(shí)高血壓急癥50mg緩慢靜注不良反應(yīng)有頭暈，直立性低血壓，心臟傳導(dǎo)阻滯五、拉貝洛爾主要用于妊娠或腎衰竭時(shí)高血壓急癥31六、三甲嗪方神經(jīng)節(jié)阻滯劑為主動(dòng)脈夾層的高血壓急癥的首選藥物，可在降壓同時(shí)降低主動(dòng)脈剪切力，阻止夾層擴(kuò)展1g/L濃度每分鐘0.5~5mg速率靜滴。不良反應(yīng)為直立性低血壓、排大小便困難六、三甲嗪方神經(jīng)節(jié)阻滯劑32腦出血和腦梗死一般不施行降壓治療，因有可能減少腦組織的血流灌注極度升高時(shí)超過200/130才控制控制目標(biāo)不低于160/100腦梗死在數(shù)天內(nèi)常自行下降，血壓波動(dòng)大，一般不按高血壓急癥處理。腦出血和腦梗死一般不施行降壓治療，因有可能減少腦組織的血流灌33急性冠脈綜合征起病后血壓升高與疼痛和心肌缺血引致的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)血壓增高可加重心肌缺血和擴(kuò)大梗塞面積；增加溶栓腦出血的發(fā)生率?？蛇x硝酸酸甘油、地爾硫卓。急性冠脈綜合征起病后血壓升高34主題高血壓治療規(guī)范化和個(gè)體化降壓藥物的聯(lián)合治療高血壓急癥及處理其他合并癥的降壓治療頑固性高血壓的治療主題高血壓治療規(guī)范化和個(gè)體化35慢性腎衰宜三種以上降壓藥聯(lián)用ACEI和ARB在早中期能延緩腎功能惡化，但在低血容量期或病情晚期，肌酐超過渡時(shí)期265umol/L時(shí)也可使腎功能惡化。慢性腎衰宜三種以上降壓藥聯(lián)用36糖尿病應(yīng)2種以上降壓藥聯(lián)合應(yīng)用ARBACEI長效鈣拮抗劑和小量利尿劑糖尿病應(yīng)2種以上降壓藥聯(lián)合應(yīng)用37心力衰竭ACEI+BB+利尿劑急性左心衰應(yīng)選硝普鈉，硝酸甘油，強(qiáng)利尿劑靜脈給藥。心力衰竭38冠心病平穩(wěn)降壓，盡可能選長效制劑，如BB+長效鈣拮抗劑，AMI可用ACEI+BB尤其注意清晨血壓ACS可選用硝甘、地爾硫卓靜脈給藥，也可口服。血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓應(yīng)低于100mmHg冠心病平穩(wěn)降壓，盡可能選長效制劑，如BB+長效鈣拮抗劑，AM39主題高血壓治療規(guī)范化和個(gè)體化降壓藥物的聯(lián)合治療高血壓急癥及處理其他合并癥的降壓治療頑固性高血壓的治療主題高血壓治療規(guī)范化和個(gè)體化40頑固性高血壓定義：3種或以上降壓藥聯(lián)合應(yīng)用仍不能使血壓降至正常者需排除1、血壓測量錯(cuò)誤2、