腎挫傷 病人的護理

腎挫傷的護理查房中心醫(yī)院泌尿外科主講：張靜2016.05.9床患者胡某某，ID:16016997男性，35歲，漢族，已婚，務農(nóng)。因“左側(cè)腰腹部外傷3小時”于2016-5-416時平車推入病房入院。急診CT示左腎挫傷、腹部閉合性損傷、脾臟破裂，；體格檢查：T36.8℃，P96次/分，R18次/分，BP136/97mmHg;神志清楚，痛苦面貌。初步診斷：左腎挫裂傷；醫(yī)囑給予I級護理、禁食、吸氧、心電監(jiān)護、并予抗感染、化痰、止血、營養(yǎng)支持等對癥治療；現(xiàn)患者一般狀況良好。概念

腎挫傷是一種比較多見的腎損傷，腎組織損傷較輕，腎包膜和腎盂大多保持完整，腎實質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生瘀血或血腫，并有少量血液流入腎盂導致血尿。腎挫傷在X線造影片上可不顯示形態(tài)上的改變。一般均能自行愈合而不造成嚴重后果。(一)受傷機制

腎損傷可分為閉合性和開放性損傷兩大類，以閉合性損傷最為常見。1.閉合性損傷未與體外交通的腎損傷稱為閉合性腎損傷。其受傷機制為：①腎臟位于腹膜后有一定的活動度，當受到暴力作用時，碰撞于脊柱或肋骨上，形成一種反向作用力，使腎臟發(fā)生裂傷；

②肋骨或脊椎橫突的骨折斷端刺破腎臟；

③腎臟受外力作用擠壓在堅實的脊柱上引起的挫裂；

④由高處墜跌時腎蒂受牽扯面撕裂。

病因及發(fā)病機制2.根據(jù)暴力的方向閉合式腎損傷可以分為：

①直接暴力：腎區(qū)受到直接打擊，如傷員跌倒時腰部墊在硬物上，或車輛的撞擊等；

②間接暴力：自高處跌落，臀部或雙足著地時，因腰背肌肉強烈收縮，腎臟受到劇烈震動而受傷；

③器械傷：進行腎囊封閉，腎穿刺活檢或逆行插管時，可能造成腎損傷。開放性損傷戰(zhàn)傷多原于此類，如彈片及刺刀傷等。常合并有其他臟器損傷(二)病因

1.直接暴力：腎區(qū)受到直接打擊，傷員跌倒在一堅硬的物體上，或被擠壓于兩個外來暴力的中間。

2.間接暴力：自高處跌落時，雙足或臀部著地，由于劇烈的震動而傷及腎臟。穿刺傷常為貫通傷，可以損傷全腎或其一部，一般均伴發(fā)腹腔或胸腔其它內(nèi)臟損傷。

3.自發(fā)破裂：腎也可無明顯外來暴力而自發(fā)破裂，這類“自發(fā)性”的腎破裂常由于腎臟已有病變，如腎盂積水、腫瘤、結(jié)石和慢性炎癥等所引起。臨床表現(xiàn)（一）癥狀和體征：

根據(jù)受傷史、癥狀表現(xiàn)及尿液檢查，即可對腎損傷作出初步診斷。血尿為診斷腎損傷的重要依據(jù)之一，對不能自行排尿的傷員，應導尿進行檢查。KUB、IVU可了解骨折、腎實質(zhì)破裂及腎周圍血腫情況。B超可初步了解腎實質(zhì)的傷情。CT為無創(chuàng)性檢查，可精確了解腎實質(zhì)損傷及血、尿外滲情況，并能及時發(fā)現(xiàn)合并傷。腎損傷出現(xiàn)典型腹膜刺激癥狀或移動性濁音時，應警惕合并腹內(nèi)臟器損傷的可能。腹腔穿刺有一定診斷價值。

1.血尿：重度損傷可出現(xiàn)肉眼血尿，輕度損傷則表現(xiàn)為顯微鏡下血尿，若輸尿管、腎盂斷裂或腎蒂血管斷裂時可無血尿。

2.休克：嚴重腎損傷尤其合并有其他臟器損傷時。表現(xiàn)有創(chuàng)傷性休克和出血性休克，甚至危及生命。

3.疼痛及腹部包塊：疼痛由局部軟組織傷或骨折所致，也可由腎包膜張力增加引起；有時還可因輸尿管血塊阻塞引起腎絞痛。當腎周圍血腫和尿外滲形成時，局部發(fā)生腫脹而形成腫塊。

4.高熱：由于血、尿外滲后引起腎周感染所致。5.傷口流血：刀傷或穿透傷累及腎臟時，傷口可流出大量鮮血。出血量與腎損傷程度以及是否合并有其他臟器或血管的損傷有關。并發(fā)癥

腎損傷后并發(fā)癥分為早期和晚期兩類：

所謂早期并發(fā)癥是指損傷后6周之內(nèi)所發(fā)生的那些威脅病人生命，或者使損傷的腎臟喪失的情況，如繼發(fā)性出血、尿外滲、腎周圍膿腫、急性腎小管壞死、尿瘺等。晚期并發(fā)癥包括高血壓、腎積水、結(jié)石、慢性腎盂腎炎、慢性腎功衰竭、動靜脈瘺等。這兩類并發(fā)癥大都發(fā)生于嚴重腎損傷之后，個別例外。高血壓是晚期并發(fā)癥中最常見者，發(fā)病率為0.7%～33%。主要原因是由于腎缺血引起腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增加，如腎蒂周圍血腫、腎周圍血腫、腎被膜下血腫機化、腎實質(zhì)廣泛瘢痕形成、腎內(nèi)假性動脈瘤等對腎實質(zhì)壓迫造成供血不足，導致近球細胞及顆粒斑分泌腎素增多而繼發(fā)腎素性高血壓。對此應長期隨診觀察。輔助檢查1.CT檢查：在診斷及隨訪中有十分重要的價值。病人全身情況允許的情況下，應作為首選的檢查。它不僅可以準確了解腎實質(zhì)損傷的程度、范圍以及血、尿外滲的情況，還可同時明確有無其他腹腔臟器的損傷。

2.

B超檢查：可初步了解腎損傷的程度以及腎周圍血腫和尿外滲的情況。

3.X線檢查：根據(jù)排泄性尿路造影時造影劑外漏的情況，可了解腎損傷的程度和范圍，并可了解兩側(cè)腎功能的情況。當排泄性尿路造影不顯影，且疑有腎蒂血管傷時，可行腎動脈造影檢查，但應在病情穩(wěn)定時方可實施。腎動脈造影可發(fā)現(xiàn)有造影劑外溢以及腎血管較大分支阻塞。在腎動脈造影確診后，還可行選擇性腎動脈分支栓塞以控制出血。

4.

放射性同位素掃描：對腎損傷的診斷及隨診檢查也有一定幫助，掃描方法簡單而安全，可根據(jù)情況采用。

5.

尿常規(guī)檢查：對腰腹部受傷且疑有腎損傷的病人應立即行尿常規(guī)檢查，了解出血情況。必要時導尿，留尿進行比色觀察。但血尿的多少有時與損傷的程度不一定成比例。治療

(一)非手術(shù)治療

1.大多數(shù)可以通過非手術(shù)治療而保留腎臟，約74%獲得成功，腎臟損傷患者經(jīng)過積極的保守治療和密切的臨床觀察，其中大部分患者病情可以漸趨平穩(wěn)，血尿停止，腫塊縮小，并發(fā)癥少，一般無重大后遺癥，有效的保守治療，不僅可降低腎臟切除率，而且能有效地減少并發(fā)癥。

非手術(shù)治療包括緊急處理和一般治療，緊急處理包括迅速的輸血，輸液，復蘇。對嚴重腎損傷患者，即使血壓在正常范圍，亦應采取防止休克的治療，并密切觀察血壓、脈搏等生命體征變化及腹部腫塊大小，血尿顏色等變化，對伴有休克的患者應在休克被糾正并處于穩(wěn)定情況之后，盡快進行必要的檢查，以確定腎臟損傷的程度和范圍，便于選擇下一步的治療方案。

⑴絕對臥床休息。臥床休息的時間，因腎臟損傷的程度而異，腎臟裂傷應臥床休息4～6周，2～3個月不宜參加體力勞動和競技運動。⑵止血、鎮(zhèn)靜：應立即給予有效的止血藥物，以減少繼續(xù)出血的可能，由于腎損傷出血引起腎周血腫、腎纖維膜及腎周筋膜受牽拉而出現(xiàn)腰部脹痛或出血進入集合系統(tǒng)，血凝塊引起輸尿管梗阻，出現(xiàn)腎絞痛。故腎損傷患者多有明顯的疼痛表現(xiàn)，而疼痛又會引起患者煩躁、不安、活動，進而加重腎臟出血。因此，應給予必要的鎮(zhèn)靜處理。⑶感染的防治及補液：應給予廣譜抗生素，預防感染，防止血腫感染形成膿腫，并注意補入足夠的能量、血容量，維持水、電解質(zhì)平衡，及時補充機體在非常態(tài)下的代謝需要。

⑷保持兩便通暢，嚴重腎損傷患者應立即給予保留導尿，一方面有利于觀察尿液顏色變化，另一方面能防止患者排尿時加重腎臟損傷。必要時給予緩瀉劑幫助患者通便。防止用力排便，增加腹壓，引起繼發(fā)性出血可能。

⑸非手術(shù)治療的注意事項：①密切注意生命體征變化，在腎損傷的非手術(shù)治療過程中，特別是第1周，應嚴密觀察患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征。②絕對臥床休息，對于防止再出血至關重要。③觀察尿液顏色變化，如果尿液逐漸轉(zhuǎn)清，局部癥狀逐漸改善，提示出血停止，若尿液突然轉(zhuǎn)清，而出現(xiàn)腹部疼痛加重?？赡苁茄龎K堵塞輸尿管所致。而不能盲目認為血停止。④觀察局部包塊大小，對于可觸及腫塊的患者，入院時及時給予標記腫塊范圍，并觀察其大小的變化。2.多發(fā)傷病人腎損傷的處理：多發(fā)傷意味著能量大，尿路罹傷率高，傷勢重；尿路器官損傷的發(fā)生率比非多發(fā)傷者高2.48倍，而且腎損傷多在中度以上。多發(fā)性損傷的病人，因深度休克，血尿不嚴重，尿路損傷常被忽略，故多數(shù)病人得不到檢查，只有43.8%能夠完成IVU，與非多發(fā)傷的76.6%形成鮮明對比。鑒于此，對多發(fā)傷伴有腎損傷者，處理應采取較積極的措施。

伴其他臟器傷的處理：

⑴伴胰腺損傷：為了避免術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，既往腎切除率高達33%。如處理得當，就能最大限度地保留腎組織。手術(shù)時應注意：①嚴密縫合腎臟集合系統(tǒng)，且張力不能過大；②將大網(wǎng)膜、筋膜或結(jié)腸置于腎和胰腺之間；③充分引流，而且兩個引流分別從不同部位引出。⑵伴結(jié)腸損傷：腎損傷與結(jié)腸同時損傷約占全部腎損傷病人的2.5%，處理不當，極有可能發(fā)生感染性尿囊腫和腎周圍膿腫。目前所采取的處理原則：①75%由開放傷所致，故而積極手術(shù)探查。②術(shù)前影像學檢查難以對腎損傷做出分類時，應當剖腹探查，既可了解腎損傷的真實情況，又可使結(jié)腸損傷得到及時治療。③腎損傷的處理原則與通常無異，即便有糞便污染依然如此，包括取除無生機的組織，止血、縫合集合系統(tǒng)、覆蓋創(chuàng)面，腎被膜不能應用時，可以大網(wǎng)膜片或腹膜片作覆蓋材料。結(jié)腸傷和腎臟傷較近者，應以大網(wǎng)膜片將其隔開。血管損傷者，并不因結(jié)腸傷而放棄修補④放置引流。⑶伴腔靜脈損傷：這些傷員傷勢極其嚴重，往往由于致命出血而死亡。為了挽救病人生命，關鍵在于各級搶救成員從受傷地點起就應積極復蘇，盡快送往附近醫(yī)院：一旦患者入院，在積極搶救休克之同時經(jīng)腹進行探查，靠近腎門處切開后腹膜，直達腎蒂血管或腔靜脈，迅速控制出血，清理手術(shù)野，依據(jù)傷情給予修補。(二)手術(shù)治療

⑴腎部引流：腎損傷的病人早期手術(shù)常可達到完全修復的目的，引流只是作為整個手術(shù)的一部分。但在尿外滲伴感染、腎周血腫繼發(fā)感染、病情危重又不了解對側(cè)腎臟情況時，則只能單作引流術(shù)。如發(fā)現(xiàn)腹膜破裂，應吸盡腹腔內(nèi)的血液和尿液，然后修補腹膜裂口，在腹膜外放置引流。引流必須徹底。引流不徹底常是腎周感染不能控制、大量纖維疤痕形成的原因。如能放置硅膠負壓球引流，效果最佳。術(shù)后引流至少留置7天，每日引流量少于10ml，連續(xù)3天后才能拔除。如腎臟損傷嚴重而患者處于危險狀態(tài)時，應用填塞法止血(大的出血點加以結(jié)扎)；等待患者情況好轉(zhuǎn)時，再行腎切除術(shù)。⑵腎修補術(shù)或部分腎切除術(shù)：腎實質(zhì)裂傷可用絲線縫合。修補集合系統(tǒng)裂口應用可吸收縫線，如墊入脂肪塊或肌肉塊可防止縫線切割。失去活力的破碎組織應清創(chuàng)。如無明顯感染，一般不必留置內(nèi)支架或造瘺。創(chuàng)面應徹底引流。在平時的閉合性腎損傷，這些方法的療效是良好的。但在戰(zhàn)時有感染的貫通傷，結(jié)果多不滿意。因腎實質(zhì)感染、壞死和晚期出血等常需第二次手術(shù)，甚或被迫切除全腎。

⑶腎切除術(shù)：