急診醫(yī)學(xué)-多發(fā)傷

2023/8/812023/8/82主要內(nèi)容概述病理生理特點臨床特點早期診斷各部位損傷嚴(yán)重程度的判定標(biāo)準(zhǔn)治療

預(yù)防及預(yù)后

2023/8/83

多發(fā)傷占全部創(chuàng)傷的1%～1.8%，在發(fā)達國家，死亡率居第4位，童年與青壯年高居第1位。我國，創(chuàng)傷為城市第4位死因，農(nóng)村則為第5位。多發(fā)傷成為急診醫(yī)學(xué)及創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)重要的研究課題。2023/8/84定義

多發(fā)傷指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的。2023/8/85

復(fù)合傷

指兩個或兩個以上的致傷因子引起的創(chuàng)傷稱復(fù)合傷，如原子彈爆炸產(chǎn)生的物理、化學(xué)、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是一個典型的復(fù)合傷。定義2023/8/86

聯(lián)合傷狹義上指胸腹聯(lián)合傷，因為胸腹兩個解剖位置以膈肌相隔，有時腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。廣義上稱多發(fā)傷。定義2023/8/87

概述病理生理特點臨床特點早期診斷各部位損傷嚴(yán)重程度的判定標(biāo)準(zhǔn)治療

預(yù)防及預(yù)后

2023/8/88致傷因素與臨床特征

多發(fā)傷因創(chuàng)傷部位多，傷情嚴(yán)重，組織破壞廣泛，生理擾亂大。尤其鈍性傷往往比貫穿傷的傷情更嚴(yán)重而復(fù)雜。建筑倒塌—多處骨折，高處墜落—骨折，胸腹部的創(chuàng)傷。2023/8/89機體應(yīng)激反應(yīng)劇烈由于疼痛、失血、失液激活：交感---腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)下丘腦-垂體系統(tǒng)腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素、生長激素、兒茶酚胺釋出增多。2023/8/810免疫功能抑制，易繼發(fā)感染

嚴(yán)重創(chuàng)傷后，破壞的組織激活血管活性介質(zhì)及活性裂解產(chǎn)物，導(dǎo)致異常炎性反應(yīng)，抑制免疫功能，尤其是細胞免疫功能。2023/8/811高代謝狀態(tài)

機體在遭受燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)和大出血等情況下發(fā)生的一種應(yīng)激反應(yīng)。傷后3天可出現(xiàn)，持續(xù)14～21天。高代謝反應(yīng)包括心血管和代謝的變化。2023/8/812易發(fā)生多器官衰竭

多發(fā)傷病人在休克基礎(chǔ)上合并感染易發(fā)生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭是指傷前器官功能良好的健康人群受到嚴(yán)重創(chuàng)傷后，在治療過程中序貫發(fā)生的兩個或兩個以上的器官衰竭。2023/8/813

其發(fā)生機理非常復(fù)雜，通過研究，已達成“失控的全身炎癥反應(yīng)”的共識，并提出“二相打擊學(xué)說”。

創(chuàng)傷后低血容量性休克是多器官功能衰竭的一個重要誘因。2023/8/814

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預(yù)防及預(yù)后

2023/8/815

多發(fā)傷受傷部位越多，死亡率越高。受傷2、3、4、5個部位的死亡率分別為49.3%、58.3%、60.4%、71.4%。顱腦傷伴休克者死亡率高達90%。生理紊亂嚴(yán)重、傷情變化快、死亡率高2023/8/816休克發(fā)生率高

多發(fā)傷損傷范圍廣、傷情重、失血量大，易發(fā)生低血容量休克。有時可與心源性休克（血氣胸、心包填塞、心肌挫傷等）同時存在。休克發(fā)生率一般為50%。2023/8/817

多發(fā)傷早期低氧血癥高達90%，尤其顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。臨床可分兩型：①呼吸困難型，缺氧現(xiàn)象較明顯，易于識別；②隱蔽型，臨床上缺氧體征不明顯，僅有煩躁不安的現(xiàn)象。如不注意低氧血癥，給予止痛劑，可能發(fā)生呼吸停止。 嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高2023/8/818容易漏診早期漏診率15%左右。主要原因：

①未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進行重點檢查。

②?？漆t(yī)生受專業(yè)限制只滿足于本?？圃\治，而忽略了其他部位創(chuàng)傷。③被易于覺察的傷情所左右，忽視了深在、隱蔽的創(chuàng)傷。④某些閉合傷或內(nèi)臟損傷的癥狀和體征早期表現(xiàn)不明顯，沒有引起重視。

2023/8/819

最易漏診的部位：

胸、腹、腹膜后大出血、腸道損傷、骨關(guān)節(jié)損傷2023/8/820多發(fā)傷存在處理順序上矛盾

多發(fā)傷約有半數(shù)以上需要手術(shù)治療。醫(yī)師們極易把注意力集中在傷口大、出血明顯的部位上，而忽略了表面上不嚴(yán)重但實際上足以威脅生命的創(chuàng)傷。2023/8/821

由于嚴(yán)重創(chuàng)傷后機體免疫功能受到抑制，傷口污染重，腸道細菌移位，以及各種侵入性導(dǎo)管的使用，使傷后感染發(fā)生率高，并發(fā)癥多，尤其多臟器功能衰竭發(fā)生率高。傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高2023/8/822

多發(fā)傷感染的特點

混合感染，菌群包括革蘭氏陽、陰性菌及厭氧菌。

耐藥菌和真菌的感染,由于大量使用廣譜抗生素，易發(fā)生。創(chuàng)傷感染致死率占全部死亡的78%。多臟器衰竭發(fā)生的順序依次是肺、肝、胃粘膜和腎。

2023/8/823

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預(yù)防及預(yù)后

2023/8/824

⑴迅速判斷傷員有無威脅生命的征象。

首先應(yīng)對傷員進行快速全面的粗略檢查，注意傷員的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏及出血情況，以及有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。2023/8/825

⑵迅速進行全面檢查。

①病史采集：可通過多種途徑獲得，應(yīng)盡可能詳細準(zhǔn)確?？稍儐柌∪?、護送人員或事故目擊者，必須問清受傷時間、受傷方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過、上止血帶時間、是否有昏迷等。

2023/8/826

②體格檢查：為了防止漏診，F(xiàn)reeland等建議應(yīng)牢記“CRASHPLAN”二字，以指導(dǎo)檢查。

C＝cardiac（心臟），R＝respiration（呼吸），A＝abdomen（腹部），S＝spine（脊柱），H＝head（頭部），P＝pelvis（骨盆），L＝limb（四肢），A＝arteries（動脈），N＝nerves（神經(jīng)）。2023/8/827

③化驗及特殊檢查：血常規(guī)、血型和交叉配血，胸腔穿刺、腹腔穿刺，電解質(zhì)、肝腎功能、動脈血氣分析如果傷員全身情況允許，可以搬動，則進行X線檢查、超聲檢查、CT檢查及MRI檢查等如果病情危重，血壓、呼吸不穩(wěn)，不宜搬動，應(yīng)做床旁拍片、床旁B超檢查

2023/8/828FAST

創(chuàng)傷患者的B超評估（fastfocusedassessmenetwithsomographfortrauma，F(xiàn)AST）床旁B超檢查優(yōu)點：無需搬動或轉(zhuǎn)送危重患者；整個檢查能在5分鐘完成，且在觀察過程中可隨時重復(fù)檢查；B超檢查對人體無損害。2023/8/829

FAST重點檢查下列6個區(qū)域：

右上腹肝膽區(qū)；心包區(qū)；脾周區(qū)；恥骨上區(qū)；雙側(cè)腹股溝及盆腔區(qū)。2023/8/830

⑶多發(fā)傷傷情再評估。重點：①注意腹膜后內(nèi)臟的損傷如十二指腸、胰腺損傷，早期體征不明顯。

②注意隱性出血如遲發(fā)性血氣胸，發(fā)生率為16.7%。遲發(fā)最短時間5小時，最長15日，50%的病人發(fā)生在傷后24小時，出血量大，平均可引出血性液體1000－1500ml。2023/8/831

③軀干軟組織損傷合并附近內(nèi)臟破裂

如腰背部軟組織傷并發(fā)腹膜后結(jié)腸破裂，早期常無腹部癥狀和體征，當(dāng)引起局部蜂窩組織炎，膿毒血癥時才被發(fā)現(xiàn)。2023/8/832

⑷多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度評估。

目前較常用的評分方法是簡明創(chuàng)傷分度法（AIS）和創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分法（ISS）。

①輕度創(chuàng)傷；②中度創(chuàng)傷；③重度創(chuàng)傷

④嚴(yán)重創(chuàng)傷；⑤危重創(chuàng)傷；⑥極重創(chuàng)傷。

2023/8/833

概述病理生理特點臨床特點早期診斷各部位損傷嚴(yán)重程度的判定標(biāo)準(zhǔn)治療

預(yù)防及預(yù)后

2023/8/834顱腦創(chuàng)傷

顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者。（易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓→腦疝→腦干功能衰竭→呼吸心跳停止。）2023/8/835

發(fā)生率較高，各種多發(fā)傷的總死亡率為20%，其中伴有顱腦傷者高達35-40％，而不伴有顱腦傷者僅為10％。檢查與診斷重點是觀察傷員的意識，生命體征，瞳孔反應(yīng)及肢體活動情況。2023/8/836

格拉斯哥昏迷計分標(biāo)準(zhǔn)睜眼反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分運動反應(yīng)計分自動睜眼４回答正確５按吩咐動作６呼叫睜眼３回答錯誤４刺痛能定位５刺痛睜眼２亂講亂說３刺痛能躲避４不睜眼１只能發(fā)音2過屈反應(yīng)3

不能言語1過伸反應(yīng)2

不能運動

12023/8/837

重型：GCS3～8分，傷員多處于昏迷，昏迷時間超過６小時。中型：GCS9～12分，昏迷20分鐘至６小時。輕型：GCS13～15分，傷后昏迷在20分鐘內(nèi)，為輕型顱腦傷或腦震蕩。2023/8/838

意識障礙加重—顱內(nèi)血腫。

清醒病人的超早期意識變化，精神狀態(tài)的異常：從抑制轉(zhuǎn)為興奮，或從興奮轉(zhuǎn)為抑制—意識狀態(tài)開始變化，對出現(xiàn)異常躁動，或出現(xiàn)嗜睡加深—顱內(nèi)壓增高、繼發(fā)顱內(nèi)血腫。2023/8/839

頜面創(chuàng)傷頜面部開放性骨折并大出血。（易出現(xiàn)失血性休克，氣道堵塞→窒息。）頸部創(chuàng)傷頸部創(chuàng)傷并大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫、頸椎骨折。（易出現(xiàn)失血性休克，血腫壓迫氣道窒息，損傷頸髓致高位截癱。）頜面創(chuàng)傷、頸部創(chuàng)傷

2023/8/840胸部創(chuàng)傷

多發(fā)性肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血管傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心包填塞。（易出現(xiàn)呼吸功能障礙→低氧血癥。心臟損傷→心肌供血供氧受限→乏氧代謝→PH↓→心肌收縮力↓→傳導(dǎo)阻滯→心律失?！墓δ堋牧λソ摺脑葱孕菘嘶蛐奶Ｖ?。）2023/8/841

對張力性氣胸或血胸應(yīng)先進行緊急處理，絕不可先行X線檢查后再搶救處理而延誤搶救時機。伴有胸骨骨折、梿枷胸、左第4或第5肋骨骨折的病人警惕心肌挫傷或心包填塞癥。2023/8/842腹部創(chuàng)傷

腹腔內(nèi)大出血、內(nèi)臟損傷。（易出現(xiàn)肝、膽、腸破裂→腹膜炎→感染性休克→微循環(huán)障礙→MODS。肝、脾、腎破裂→失血性休克→微循環(huán)障礙→心跳停止。）2023/8/843

檢查與診斷關(guān)鍵：確定有無內(nèi)臟損傷（手術(shù)探查指征）。常規(guī)的物理檢查+實驗室檢查，診斷性腹腔穿刺，診斷性腹腔灌洗術(shù)，B超檢查，X線檢查，CT檢查等即能確診。2023/8/844

伴有腹內(nèi)臟器傷時，常出現(xiàn)下列征象：

1、昏厥；

2、休克；

3、腹痛；

4、惡心和嘔吐；

5、腹部壓痛和肌痙攣；2023/8/845

6、腹脹和腹式呼吸受限；

7、肝濁音界消失；

8、移動性濁音陽性；

9、腸蠕動音減弱或消失；

10、血尿和排尿困難。2023/8/846

診斷性腹腔穿刺對病史不詳、神志不清者或兒童，診斷性胸腹穿刺有其重要地位。腹穿如抽出不凝血或有混濁液，涂片檢查有膿血球可視為陽性。2023/8/847

診斷性腹腔灌洗術(shù)（1）灌洗液中含有肉眼可見的血液、膽汁、胃內(nèi)容物或證明是尿液；（2）顯微鏡下紅細胞計數(shù)超過100×109/L或白細胞計數(shù)超過0.5×109/L；（3）淀粉酶超過100Somogyi單位；（4）灌洗液中發(fā)現(xiàn)細菌者。2023/8/848

骨盆部創(chuàng)傷骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克。

泌尿生殖系統(tǒng)創(chuàng)傷腎臟損傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道撕裂傷。（易出現(xiàn)失血性休克，腎功能衰竭，感染。）2023/8/849

尿道斷裂或挫傷診斷依據(jù)傷后尿道流血或尿道外口有血跡膀胱脹滿，但不能自動排尿不能插入導(dǎo)尿管肛門指診前列腺移位者多為尿道斷裂2023/8/850

直腸破裂嚴(yán)重骨盆損傷易合并直腸破裂，且有休克，直腸指檢時有壓痛，手指染有血跡，有時可觸及破口，傷者多有腹部體征。

2023/8/851

生殖道損傷

女性多，發(fā)生率17%，死亡率高達30.4%。凡女性骨盆骨折傷員，尤其是碾壓傷—警惕生殖道損傷。凡有血尿、陰道出血、排尿困難，或尿管插不進去者—膀胱、尿道、陰道損傷。2023/8/852

脊柱創(chuàng)傷脊柱骨折并神經(jīng)系統(tǒng)損傷。（易出現(xiàn)截癱。）

肢體創(chuàng)傷四肢開放性骨折、四肢長骨干骨折、四肢大血管傷。（易出現(xiàn)失血性休克，脂肪栓塞等。）軟組織創(chuàng)傷廣泛性軟組織損傷并大出血或擠壓綜合征。（易出現(xiàn)失血性休克，膿毒血癥→嚴(yán)重感染性休克，腎功能衰竭。）2023/8/853

概述病理生理特點臨床特點早期診斷各部位損傷嚴(yán)重程度的判定標(biāo)準(zhǔn)治療

預(yù)防及預(yù)后

2023/8/854

創(chuàng)傷后死亡高峰期

第一個高峰：傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)。主要見于腦干、高位脊髓、心臟、主動脈和大血管損傷。第二個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)。多由于硬膜外、硬膜下血腫，血氣胸，肝、脾破裂，骨盆骨折，大量失血所致。第三個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)天至數(shù)周。死亡原因為創(chuàng)傷后感染、器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。2023/8/855

創(chuàng)傷后搶救黃金時間

創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)，與第二個死亡高峰期重合。強調(diào)急診救治的重要性，在創(chuàng)傷后的數(shù)小時內(nèi)成功地處理患者，可以使患者的死亡率、致殘率降至最低。2023/8/8561、現(xiàn)場搶救

平時多發(fā)傷常因交通事故或爆炸引起，傷員常成批出現(xiàn)?，F(xiàn)場搶救方式主要有：①盡快離開現(xiàn)場，盡快后送；②在現(xiàn)場做緊急救治和簡易分類，然后再后送；③在現(xiàn)場做簡單處理，確保呼吸道通暢，控制進行性大出血，然后再轉(zhuǎn)運。2023/8/857

第一種方式適合于現(xiàn)場附近有醫(yī)院或稍晚救治不致危及患者生命時第二種方式適用于患者數(shù)量不太多（＜60名），現(xiàn)場有足量的醫(yī)療救助人員或現(xiàn)場離醫(yī)療單位較遠時第三種方式適合于目前國內(nèi)情況2023/8/858

關(guān)鍵是氣道開放、心肺復(fù)蘇、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全地運送，使病人能活著到醫(yī)院。2023/8/859程序化規(guī)范化的創(chuàng)傷急救系統(tǒng)

COFT

(ControlbleedingOperationFixationTransitiontechnic。)VIP2023/8/860

C(controlbleeding)

明顯的出血：壓迫、縫合下肢開放性骨折伴活動性出血及嚴(yán)重的骨盆骨折伴出血休克：抗休克褲，既可壓抑止血，固定骨折，又可提高血壓。2023/8/861

O(operation)

從氣管切開、靜脈切開、清創(chuàng)、減壓到胸腹部急癥手術(shù),均應(yīng)有備無患,一旦明確指征就有的放矢。而為減少不必要的二次打擊,手術(shù)宜簡捷,手術(shù)創(chuàng)傷宜小不宜大,有條件可開展有介入外科減少創(chuàng)傷及出血。

損傷控制方法（DC）2023/8/862

f(fixation)

固定可避免創(chuàng)傷后再損傷,故從現(xiàn)場搬運到病房護理均要求合理科學(xué)的固定以便搬運轉(zhuǎn)移病人過程中以及病人自身活動時均不會造成再次繼發(fā)損傷。如現(xiàn)場及搬運中可采取負壓定型襯墊，開發(fā)新型內(nèi)外固定器具,為早期活動關(guān)節(jié)創(chuàng)造條件。2023/8/863

T(transition)

從開始接觸、搬運傷員就應(yīng)考慮到如何保持氣道通暢，防止誤吸，怎樣才能杜絕對可能存在的脊柱脊髓損傷的再次損傷，怎樣有利于維持心肺功能，保持肢體骨折合理固定等。同樣在院內(nèi)搶救中，從救護車上搬至搶救室，再至手術(shù)室、ＩＣＵ、病房乃至作各項必要檢查時均無例外地注意上述諸多原則及要領(lǐng)。2023/8/864

2

、生命支持

多在急診科進行,嚴(yán)重多發(fā)傷的搶救必須迅速、準(zhǔn)確、有效，要有一個搶救計劃和處理順序VIP（1）V=Ventilation保持呼吸道通暢及充分吸氧，進行氣道處理應(yīng)放在最優(yōu)先的地位。2023/8/865

顱腦外傷伴昏迷：及時清除口腔內(nèi)的污物，血塊，必要時氣管插管或切開；頜面、頸椎或喉部外傷：早期作環(huán)甲膜切開或氣管切開；胸部外傷、血氣胸、張力性氣胸：先胸腔穿刺引流后通氣；2023/8/866

（2）I=infusion輸血，輸液補充血容量多發(fā)傷的休克是有效血容量不足，應(yīng)根據(jù)血壓、脈搏、皮溫、面色判斷休克及程度，Lucas主張對多發(fā)傷病人一律在15～30分鐘內(nèi)快速輸入平衡液2000ml,以求傷情迅速好轉(zhuǎn)2023/8/867

輸全血是抗休克的最好的膠體液，晶：膠比例一般為2：1，嚴(yán)重大出血時可為1：1。當(dāng)血容量補足時可用血管活性藥物。2023/8/868

對有骨折的病人出血量的估計

骨盆骨折1500~

2000ml

一側(cè)髂骨骨折500~1000ml

一側(cè)股骨骨折800~1200ml

一側(cè)脛骨骨折350~500ml

一側(cè)肱骨骨折200~500ml

一側(cè)橈骨骨折300ml

一條肋骨骨折100~150ml2023/8/869

（3）P=pulsation心功能的監(jiān)測多發(fā)傷引起的休克除了低容量性休克外，亦要考慮心源性休克，特別是伴有胸部外傷的病人，可因張力性氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞或冠狀動脈氣栓而致心泵衰竭。

2023/8/870

有些病例中，低血容量休克和心源性休克同時存在：監(jiān)測心電圖、如頸靜脈怒張、CVP正?；蛟龈叨獕翰簧紤]心源性休克，但往往在糾正休克后出現(xiàn)—查出原因。處理：胸腔閉式引流、心包穿刺、控制補液量、心血管藥物。2023/8/871

3.進一步處理

當(dāng)傷員的生命體征穩(wěn)定或基本穩(wěn)定后，下一步處理各系統(tǒng)的損傷

(1)顱腦損傷的處理

A保證呼吸道通暢

B迅速診斷并清除顱內(nèi)占位病變（包括血腫和2023/8/872

挫傷壞死組織）C監(jiān)測和控制顱內(nèi)壓改善腦灌注壓D進行腦保護治療，防止或減少繼發(fā)性神經(jīng)元損傷 防治腦水腫：甘露醇+地塞米松，白蛋白、血漿提高膠體滲透壓。

高壓氧倉2023/8/873

（2）

胸部損傷的處理反常呼吸—呼吸機正壓通氣，血氣胸—胸腔閉式引流（如一次引流量達1000～1500ml或引流3小時內(nèi)，引流速度仍在每小時200ml以上者—剖胸探查術(shù)）。2023/8/874

（3）

四肢骨盆、脊柱損傷的處理