醫(yī)療費用減免申請書_第1頁
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文檔簡介

醫(yī)療費用減免申請書尊敬的醫(yī)院：我是某某某（申請人），身份證號碼為XXXXXXXXXXXXX，現(xiàn)因身體不適，經(jīng)醫(yī)院檢查后發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)行治療。由于家庭經(jīng)濟條件有限，我無法承擔(dān)全部的醫(yī)療費用，希望能夠申請醫(yī)療費用減免。個人基本情況姓名：某某某性別：男/女年齡：XX歲病名：XXXXXXX醫(yī)療費用：XXXX元家庭經(jīng)濟狀況本人所在家庭經(jīng)濟條件有限，主要收入來源為：家庭主要收入來源：_______________家庭每月收入：_______________家庭可支配收入：_______________家庭每月固定開支：_______________經(jīng)過初步核算，本人無力承擔(dān)全部醫(yī)療費用。申請減免理由本人家庭經(jīng)濟條件有限，無法承擔(dān)全部醫(yī)療費用，希望醫(yī)院能夠給予一定的減免。同時，本人在生活中也遇到了其他困難，對本次的醫(yī)療需求造成了一定影響。本次申請減免的主要理由如下：家庭收入有限本人主要收入來源為___________，由于工資/收入不高，難以承擔(dān)高額醫(yī)療費用。家庭成員其他疾病本人家庭中還有（父母/配偶/子女）患有其他疾病，需要支付一定的醫(yī)療費用，導(dǎo)致本人承擔(dān)醫(yī)療費用的能力降低。其他原因其他原因，如（身體狀況/突發(fā)事件/自然災(zāi)害等）也給本人的生活帶來了很大的困難，導(dǎo)致本人承擔(dān)醫(yī)療費用的能力進(jìn)一步降低。申請減免金額本人申請減免的金額為XXXX元，希望醫(yī)院能夠給予一定的減免。申請減免期限申請減免期限為XXXX年X月X日至XX年X月X日。相關(guān)證明如有需要，本人可提交以下證明材料：個人身份證明家庭成員收入證明家庭成員醫(yī)療證明其他相關(guān)證明材料在此，我鄭重申明以上申請減免金額的真實性，并承諾在申請減免期限內(nèi)按照醫(yī)院相關(guān)要求繳納自己應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分。謝謝醫(yī)院的支持和幫助！申請人：___________________（簽字）

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