泌尿外科常見疾病及護(hù)理課件

泌尿外科常見疾病及護(hù)理郭健楠泌尿外科常見疾病及護(hù)理郭健楠1授課內(nèi)容泌尿系統(tǒng)常見知識(shí)泌尿系統(tǒng)常見損傷及護(hù)理泌尿系統(tǒng)結(jié)石類型及護(hù)理泌尿系統(tǒng)腫瘤的護(hù)理授課內(nèi)容泌尿系統(tǒng)常見知識(shí)2腎臟的結(jié)構(gòu)腎臟為成對(duì)的扁豆?fàn)钇鞴?，紅褐色，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中。約長(zhǎng)10-12厘米、寬5-6厘米、厚3-4厘米、重腎臟120-150克；左腎較右腎稍大。每個(gè)腎臟由100多萬個(gè)腎單位組成。每個(gè)腎單位包括腎小球、腎小囊和腎小管三個(gè)部分，腎小球和腎小囊組成腎小體。

腎臟的結(jié)構(gòu)腎臟為成對(duì)的扁豆?fàn)钇鞴?，紅褐色，位于腹膜后脊柱兩旁3輸尿管的結(jié)構(gòu)輸尿管上接腎盂，下連膀胱，是一條細(xì)長(zhǎng)的管道，呈扁圓柱狀，管徑平均為0.5～0.7厘米。成人輸尿管全長(zhǎng)25～35厘米，位于腹膜后，沿腰大肌內(nèi)側(cè)的前方垂直下降進(jìn)入骨盆。輸尿管有三個(gè)狹窄部：一個(gè)在腎盂與輸尿管移行處（輸尿管起始處）；一個(gè)在越過小骨盆入口處；最后一個(gè)在進(jìn)入膀胱壁的內(nèi)部。這些狹窄是結(jié)石、血塊及壞死組織容易停留的部位。女性輸尿管則越過子宮頸外側(cè)至膀胱。輸尿管的結(jié)構(gòu)輸尿管上接腎盂，下連膀胱，是一條細(xì)長(zhǎng)的管道，呈扁4泌尿外科常見疾病及護(hù)理課件5泌尿外科常見疾病及護(hù)理課件6男性生殖系統(tǒng)女性生殖系統(tǒng)男性生殖系統(tǒng)女性生殖系統(tǒng)7泌尿系統(tǒng)——結(jié)石癥尿石癥是腎、輸尿管、膀胱及尿道結(jié)石的統(tǒng)稱。多數(shù)原發(fā)于腎臟和膀胱，絕大多數(shù)輸尿管和尿道結(jié)石是結(jié)石排出過程中停留該處所致。結(jié)石沿輸尿管行徑移動(dòng)，常停留或嵌頓于三個(gè)生理狹窄處，并以輸尿管下1/3處最多見。多見于青壯年，發(fā)生率男性高于女性，約3：1。引起尿路梗阻和感染后，對(duì)腎功能損害較大。泌尿系統(tǒng)——結(jié)石癥尿石癥是腎、輸尿管、膀胱及尿道結(jié)石的統(tǒng)稱。8結(jié)石形成的因素流行病學(xué)因素尿液因素解剖異常尿路感染結(jié)石形成的因素流行病學(xué)因素9流行病學(xué)因素

年齡、性別

（上尿路結(jié)石好發(fā)于20～50歲。男性多于女性）職業(yè)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位飲食成份和結(jié)構(gòu)、水分?jǐn)z入量氣候代謝遺傳流行病學(xué)因素

年齡、性別10尿液因素

形成結(jié)石物質(zhì)排出過多：尿液中鈣、草酸、尿酸排出量增加。長(zhǎng)期臥床，甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)等疾病，使尿鈣排出增加，引起高草酸尿癥。尿pH改變：尿酸結(jié)石-酸性尿中形成；

磷酸鈣結(jié)石-堿性尿中形成尿量減少，使鹽類和有機(jī)物質(zhì)的濃度增高。尿中抑制晶體形成物質(zhì)含量減少，如枸櫞酸、焦磷酸鹽、鎂、酸性粘多糖尿液因素

形成結(jié)石物質(zhì)排出過多：尿液中鈣、草酸、尿酸排出量增11解剖結(jié)構(gòu)異常如尿路梗阻，導(dǎo)致晶體或基質(zhì)在引流較差部位沉積，尿液滯留繼發(fā)尿路感染，有利于結(jié)石形成。尿路感染大多數(shù)草酸鈣結(jié)石原因不明。磷酸鈣和磷酸鎂銨結(jié)石與感染和梗阻有關(guān)。尿酸結(jié)石與痛風(fēng)等有關(guān)。胱氨酸結(jié)石是罕見的家族性遺傳性疾病，尿中排出大量胱氨酸所致。解剖結(jié)構(gòu)異常12結(jié)石的危害直接損害：粘膜充血、水腫、出血、癌變梗阻：尿流梗阻導(dǎo)致腎積水及輸尿管擴(kuò)張感染：多伴有感染，特別是尿路梗阻時(shí)結(jié)石的危害直接損害：13腎結(jié)石臨床表現(xiàn)主要有腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩痛。較大結(jié)石可能無明顯癥狀和鈍痛，活動(dòng)性結(jié)石出現(xiàn)腎絞痛表現(xiàn)。

疼痛腰痛或腹痛，突然發(fā)生，疼痛劇烈，如刀割樣，沿患側(cè)輸尿管向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射，同時(shí)伴惡心嘔吐血尿直接損傷粘膜，常在劇痛后出現(xiàn)血尿，以鏡下血尿多見，血尿的嚴(yán)重程度與損傷程度有關(guān)

膿尿并發(fā)感染時(shí)尿中出現(xiàn)膿細(xì)胞

其它腎積水，腎功能不全等腎結(jié)石臨床表現(xiàn)主要有腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩痛。疼痛血尿膿尿14膀胱結(jié)石臨床表現(xiàn)尿路刺激癥狀尿頻、尿急和終末性排尿疼痛，尿流突然中斷伴劇烈疼痛且放射至?xí)幓蜿幥o頭，改變體位后能繼續(xù)排尿或重復(fù)現(xiàn)尿流中斷。膀胱結(jié)石臨床表現(xiàn)尿路刺激癥狀15尿道結(jié)石臨床表現(xiàn)尿痛：前尿道結(jié)石痛局限在結(jié)石停留處，后尿道結(jié)石痛放射至陰莖頭或會(huì)陰部。排尿困難：阻塞尿道引起排尿困難，尿線變細(xì)、滴瀝、甚至急性尿潴留。尿道結(jié)石臨床表現(xiàn)尿痛：前尿道結(jié)石痛局限在結(jié)石停留處，后尿道結(jié)16輔助檢查一、實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿液檢查2.血液生化檢查3.結(jié)石成分分析二、影像學(xué)檢查1.X片2.排泄性尿路造影3.B超4.逆行腎盂造影三、輸尿管鏡檢查輔助檢查一、實(shí)驗(yàn)室檢查17治療方法非手術(shù)治療適用于結(jié)石小于0.6cm，光滑、無尿路梗阻或感染、腎功能正常者大量飲水控制感染調(diào)節(jié)尿液ph值飲食調(diào)節(jié)中草藥治療跳躍活動(dòng)或拍擊活動(dòng)，多活動(dòng)對(duì)體內(nèi)存在代謝紊亂者，治療原發(fā)疾病體外沖擊波碎石（ESWL）（適用于直徑小于2.5cm的結(jié)石）治療方法適用于結(jié)石小于0.6cm，光滑、無尿路梗阻或感染、腎18治療方法開放手術(shù):腎盂或腎竇切開取石術(shù)腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)腎部分切除術(shù)、腎切除術(shù)輸尿管切開取石術(shù)

非開放手術(shù):經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）輸尿管鏡碎石取石術(shù)治療方法開放手術(shù):腎盂或腎竇切開取石術(shù)19經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）

定義：經(jīng)腰背部細(xì)針穿刺直達(dá)腎盞或腎盂，擴(kuò)張并建立皮膚至腎內(nèi)的通道，插放腎鏡，直視下取石或碎石。適應(yīng)癥：適用于>2.5cm的腎盂結(jié)石及腎下盞結(jié)石。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）

定義：經(jīng)腰背部細(xì)針穿刺直達(dá)腎20腎造瘺管護(hù)理

妥善固定、防止脫落，引流液位置不高于床平面，活動(dòng)時(shí)不得高于造瘺口平面。觀察引流液的色質(zhì)量并記錄，一般在24h內(nèi)由鮮紅漸轉(zhuǎn)清。腎造瘺管一般留置3-5天，拔管前需夾管24-48h，觀察腎盂至膀胱引流是否通暢，通暢則可拔除。拔管后局部傷口以無菌敷料覆蓋，并囑患者取健側(cè)臥位，以防止手術(shù)側(cè)造瘺口漏尿。腎造瘺管護(hù)理

妥善固定、防止脫落，引流液位置不高于床平面，活21健康教育飲食調(diào)節(jié)和藥物預(yù)防體外沖擊波碎石的病人，要注意過濾尿液中結(jié)石活動(dòng)與休息：有結(jié)石病人在飲水后多活動(dòng)，但切開取石術(shù)后的病人要注意休息，避免過多運(yùn)動(dòng)及過重勞動(dòng)長(zhǎng)期臥床者，增加功能鍛煉，防止骨脫鈣，減少尿鈣排除健康教育飲食調(diào)節(jié)和藥物預(yù)防22泌尿系統(tǒng)常見腫瘤

腎癌

1.腎腫瘤

腎母細(xì)胞瘤2.腎盂輸尿管癌3.膀胱癌（最常見）4.尿道癌泌尿系統(tǒng)常見腫瘤腎23腎癌概述：亦稱腎細(xì)胞癌、腎腺癌，占原發(fā)性腎臟惡性腫瘤的85%。高發(fā)年齡是50-60歲，男：女比2：1。臨床表現(xiàn)：腎內(nèi)表現(xiàn):（三大表現(xiàn)）血尿：最早出現(xiàn)的表現(xiàn)；無痛、間歇、全程、肉眼血尿（也由只是鏡下血尿）腫塊：腹部或腰部、質(zhì)堅(jiān)硬疼痛：鈍痛、隱痛（擴(kuò)張）絞痛（血塊）腎癌概述：亦稱腎細(xì)胞癌、腎腺癌，占原發(fā)性腎臟惡性腫瘤的85%24臨床表現(xiàn)腎外表現(xiàn)低熱（腫瘤壞死、出血、毒性物質(zhì)吸收）RBC增多（促RBC生成因子增多）血沉加快高血壓（腎素-血管緊張素-醛固酮）精索靜脈曲張（同側(cè)，平臥不能消失）晚期：消瘦、貧血臨床表現(xiàn)腎外表現(xiàn)25輔助檢查(1)X線：KUB、IVP---腎盂腎盞不規(guī)則變形，狹窄，拉長(zhǎng)，充盈缺損，腎功能下降。(2)B超:簡(jiǎn)單易行，常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)無癥狀腎癌。(3)CT、MRI、腎動(dòng)脈造影：有助于早期診斷和鑒別腎實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤的性質(zhì)。輔助檢查(1)X線：KUB、IVP---腎盂腎盞不規(guī)則變形，26治療手術(shù)治療為主：

根治性腎切除手術(shù)（腎、腎周脂肪、淋巴組織）部分腎切除術(shù)放/化療效果差治療手術(shù)治療為主：27術(shù)后護(hù)理觀察生命體征：腎癌根治性切除術(shù)后，手術(shù)切除腎臟、腎上腺、腎周圍脂肪和腎門淋巴結(jié)，創(chuàng)面大，滲血會(huì)多做好傷口引流管的觀察和護(hù)理體位的合理安置：根治性切除術(shù)-半臥位；部分切除術(shù)-臥床1周，以防出血監(jiān)測(cè)腎功能，準(zhǔn)確記錄24h尿量術(shù)后禁食，待腸功能恢復(fù)后，合理飲食適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，減輕疼痛術(shù)后護(hù)理觀察生命體征：腎癌根治性切除術(shù)后，手術(shù)切除腎臟、腎上28膀胱癌

膀胱癌發(fā)病與下列哪些因素有關(guān)：長(zhǎng)期工作在染料、橡膠塑料、油漆等工業(yè)長(zhǎng)期生活在接觸苯胺類化學(xué)物質(zhì)色氨酸、煙酸代謝異常吸煙膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿結(jié)石膀胱癌

膀胱癌發(fā)病與下列哪些因素有關(guān)：29臨床表現(xiàn)多發(fā)于50-70歲血尿是最早和最常見的癥狀，全程、無痛、肉眼血尿，偶見終末或鏡下血尿（出血程度與腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度不一致；血尿間歇出現(xiàn)，可自行停止，易造成錯(cuò)覺）膀胱刺激征：多是晚期表現(xiàn)，腫瘤壞死潰瘍、感染所致排尿困難：堵塞尿道內(nèi)口下腹侵潤(rùn)性腫塊、貧血、浮腫----晚期腰骶部疼痛----盆腔廣泛侵潤(rùn)臨床表現(xiàn)多發(fā)于50-70歲30輔助檢查B超：發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm以上的膀胱腫瘤尿脫落細(xì)胞檢查---三次陽(yáng)性---腫瘤膀胱鏡檢查：首要手段，可以直接觀察腫瘤大小、位置、數(shù)目、形態(tài)、浸潤(rùn)范圍，并可以取活檢輔助檢查B超：發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm以上的膀胱腫瘤31治療以手術(shù)為主的綜合治療方式經(jīng)尿道電切膀胱部分切除

全膀胱切除術(shù)原則：T1、T2期----保留膀胱 較大、多發(fā)、反復(fù)復(fù)發(fā)、后期腫瘤----全切（復(fù)發(fā)有惡性程度增高的趨勢(shì)，故術(shù)后每3月復(fù)查一次）治療以手術(shù)為主的綜合治療方式32術(shù)后護(hù)理健康指導(dǎo)觀察生命體征膀胱腫瘤電切術(shù)后常規(guī)膀胱沖洗各種引流管的護(hù)理造口的護(hù)理“膀胱灌注”可以預(yù)防或推遲腫瘤的復(fù)發(fā)。每周灌注1次，共6次，以后每月1次，持續(xù)兩年。灌注時(shí)，留置導(dǎo)尿管排空膀胱，以等滲鹽水稀釋的藥液灌入膀胱后，平臥位、俯臥位、左側(cè)位和右側(cè)位，每15分鐘輪換體位一次，保證藥液充分的接觸膀胱壁，充分吸收，共2小時(shí)。術(shù)后護(hù)理健康指導(dǎo)觀察生命33泌尿系統(tǒng)損傷泌尿系損傷的概述腎損傷膀胱損傷尿道損傷泌尿系統(tǒng)損傷泌尿系損傷的概述34概述泌尿系損傷系高空墜落撞擊、交通事故刀刺傷、打擊傷等導(dǎo)致腎輸尿管、膀胱尿道、陰囊睪丸等處損傷，包括：腎挫傷、腎破裂、輸尿管斷裂、膀胱挫裂、尿道斷裂、陰囊裂傷、睪丸挫傷等。受損部位男性尿道損傷最多見，腎、膀胱次之，輸尿管損傷最少見前尿道、球部尿道位置表淺，易受損腎、輸尿管、膀胱、后尿道位置隱蔽，一般不易受損概述泌尿系損傷系高空墜落撞擊、交通事故刀刺傷、打擊傷等導(dǎo)致腎35診療要點(diǎn)主要病理改變?yōu)槌鲅把蛲鉂B（腎臟）輸尿管、后尿道等在損傷的早期，往往癥狀和體征不明顯，胸部、腹部、腰部、骨盆等部位損傷后應(yīng)注意有無合并泌尿系損傷早診、早治、預(yù)后佳診療要點(diǎn)主要病理改變?yōu)槌鲅把蛲鉂B（腎臟）36腎損傷開放傷：槍彈傷、刀傷、銳器傷等，常伴有胸腹部聯(lián)合損傷閉合傷：直接暴力（撞擊、跌打），間接暴力（對(duì)沖傷）“自發(fā)性”破裂

腎本身的病變易受外傷作用破裂腎損傷開放傷：槍彈傷、刀傷、銳器傷等，常伴有胸腹部聯(lián)合損傷37腎損傷分型腎損傷分型38腎臟損傷的臨床表現(xiàn)休克血尿:與損傷程度不一致疼痛:局部痛、全腹痛、腎絞痛腫塊:腫脹、尿外滲、積血或血腫發(fā)熱:血腫吸收、繼發(fā)感染、腎周膿腫腎臟損傷的臨床表現(xiàn)休克39腎臟損傷的治療治療與損傷程度直接相關(guān)急救處理：有大出血、休克者應(yīng)即予搶救手術(shù)治療指征：（1）開放性腎損傷（2）保守治療、抗休克治療病情不穩(wěn)定（3）血尿加重、血紅蛋白和紅細(xì)胞比積下降（4）腫塊進(jìn)行性增大或可及搏動(dòng)性腫塊（5）腎蒂損傷（6）合并其他腹腔內(nèi)臟器損傷腎臟損傷的治療治療與損傷程度直接相關(guān)40膀胱損傷開放性損傷：槍彈、銳器所致閉合性損傷：骨盆骨折、骨刺穿透膀胱壁醫(yī)療性損傷：內(nèi)鏡檢查、電切術(shù)等膀胱損傷開放性損傷：槍彈、銳器所致41膀胱破裂

①腹膜外型尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨后間隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿輸尿管周圍疏松組織蔓延到腎區(qū)。大多由膀胱前壁的損傷引起。②腹膜內(nèi)型膀胱壁破裂，伴腹膜破裂，尿液流入腹腔引起腹膜炎。多見于膀胱后壁和頂部損傷。膀胱破裂

①腹膜外型尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨后間隙，沿42膀胱損傷的臨床表現(xiàn)1、休克2、腹痛3、血尿和排尿難受困難4、尿瘺（多見于開放性損傷，閉合性損傷在后期合并感染，可形成皮膚破口，發(fā)生尿瘺。）膀胱損傷的臨床表現(xiàn)1、休克43膀胱損傷的治療緊急處理合并的其他臟器損傷，搶救休克，常規(guī)抗感染。保守治療小裂口經(jīng)充分引流尿液多可自愈（7~10天）。手術(shù)修補(bǔ)膀胱裂口，嚴(yán)重時(shí)需做膀胱造瘺，預(yù)防術(shù)后出血和膀胱痙攣的發(fā)生。并發(fā)癥的處理包括：腹膜炎、盆腔膿腫、輸尿管梗阻、尿失禁、尿漏等。膀胱損傷的治療緊急處理合并的其他臟器損傷，搶救休克，常規(guī)抗感44尿道損傷陰莖部尿道前尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道各部均可發(fā)生損傷，尤以球、膜部多見

球部尿道尿道損傷陰莖部尿道前尿道前列腺部后尿道膜部尿道各部均可發(fā)生損45前尿道損傷的病因及臨床表現(xiàn)男性前尿道損傷多發(fā)生于球部，這段尿道固定在會(huì)陰部。會(huì)陰部騎跨傷時(shí)，將球部尿道積壓向尺骨聯(lián)合下方，引起尿道球部損傷。臨床表現(xiàn)：1、尿道出血、滴血或血尿2、疼痛3、排尿困難、可伴尿潴留4、局部血腫5、尿外滲6、尿瘺前尿道損傷的病因及臨床表現(xiàn)男性前尿道損傷多發(fā)生于球部，這段尿46后尿道損傷的病因和臨床表現(xiàn)當(dāng)骨盆骨折時(shí)覆著于恥骨下支的尿生殖膈突然移位，產(chǎn)生剪切樣暴力，使薄弱的膜部尿道斷裂，甚至在前列腺尖處撕斷。當(dāng)后尿道斷裂后，尿液沿前列腺尖處外滲到恥骨后間隙和膀胱周圍后尿道損傷的臨床表現(xiàn)：1、休克2、疼痛3、排尿困難4、尿