妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病課件

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病課件像天上美麗的繁星，像地上散落的珍珠，像春天美麗的花環(huán)，像冬天飄零的白雪，是冷酷的殺手！

像天上美麗的繁星，像地上散落的珍珠，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病課件

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(gestationaltrophoblasticdisease,GTD)是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病，包括(including)：葡萄胎

(hydatidiformmole)侵蝕性葡萄胎(Invasivemole)絨毛膜癌(Choriocarcinoma)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(placentalsitetrophoblastictumor）Conception妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(gestationaltrophobl侵蝕性葡萄胎、絨癌和胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，統(tǒng)稱為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(gestationaltrophoblasticneoplasia,GTN)Conception侵蝕性葡萄胎、絨癌和胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，統(tǒng)稱為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞第一節(jié)葡萄胎葡萄胎(hydatidiformmole，HM)：胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生(hyperplasiaofplacetalvilli)、間質(zhì)水腫形成大小不等的水泡，水泡間借蒂相連成串形如葡萄。又稱水泡狀胎塊。部分性葡萄胎(partialhydatidiformmole)完全性葡萄胎(completehydatidiformmole)占多數(shù)葡萄胎第一節(jié)葡萄胎葡萄胎(hydatidiformmole，H一相關(guān)因素(pathogenicfactors)1.地域或種族因素(areaorracefactor)亞洲和拉丁美洲國家的發(fā)生率，北美和歐洲國家的發(fā)生率2.細(xì)胞遺傳異常(abnormalcellheredity)完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體(thechromosomekaryotypeofcompleteHMisdiploid),

均來自父系。90%為46XX，10%為46XY。完全性葡萄胎（completehydatidiformmole）一相關(guān)因素(pathogenicfactors)1.地域一相關(guān)因素(pathogenicfactors)3.其他因素(otherfactors)營養(yǎng)因素(nutrationfactor)食物中缺乏維生素A(vitaminA）、胡蘿卜素(carotene)和動(dòng)物脂肪

(animalfat)者，機(jī)會(huì)增多。年齡因素(agefactor)前次妊娠葡萄胎史(casehistoryofHMinreviouspregnancy)有過1次葡萄胎史者再次妊娠的發(fā)生率為1%有過2次葡萄胎史者再次妊娠的發(fā)生率為15~20%完全性葡萄胎（completehydatidiformmole）一相關(guān)因素(pathogenicfactors)3.其一相關(guān)因素(pathogenicfactors)部分性葡萄胎(partialhydatidiformmole)

發(fā)生率遠(yuǎn)低于完全性葡萄胎有關(guān)部分性葡萄胎高危因素(highriskbfactor)

的報(bào)道很少

部分性葡萄胎的核型90%以上為三倍體

(morethan90%ofthekaryotypeofpartialhydatidiformmoleistriploid)，最常見的核型是

69XXY(themostcommonkaryotypeis69XXY)，其余為69XXX或69XYY。一相關(guān)因素(pathogenicfactors)部分性葡一相關(guān)因素(pathogenicfactors)部分性葡萄胎(partialhydatidiformmole)

由1個(gè)單倍體卵子(ovum)和兩個(gè)正常單倍體精子(sperm)或一個(gè)減數(shù)分裂缺陷的雙倍體精子結(jié)合形成。多余的父源基因是造成滋養(yǎng)細(xì)胞增生的主要原因(principlecause)一相關(guān)因素(pathogenicfactors)部分二、病理

(pathology)完全性葡萄胎二、病理(pathology)完全性葡萄胎CompletehydatidiformmoleCompletehydatidiformmole妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病課件妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病課件妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病課件二、病理

(pathology)肉眼觀(macroscopicobservation)

形如葡萄串，水泡直徑(diameter)由數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，水泡由纖細(xì)的纖維素相連。葡萄胎組織中?；煊醒獕K及蛻膜碎片(oftenmixedwithbloodclotandthepiecesofdeciduas)完全性葡萄胎二、病理(pathology)肉眼觀(macroscopi鏡下觀(microscopicobservation)可見絨毛體積增大，間質(zhì)水腫，絨毛內(nèi)血管消失(thebloodvesselsinvillaaredisappeared)，還可見彌漫性滋養(yǎng)細(xì)胞增生(diffuseproliferationoftrophocyte)二、病理

(pathology)完全性葡萄胎鏡下觀(microscopicobservation)可見完全性葡萄胎二、病理

(pathology)超聲圖像完全性葡萄胎二、病理(pathology)超聲圖像二、病理

(pathology)完全性葡萄胎CT圖像二、病理(pathology)完全性葡萄胎CT圖像二、病理

(pathology)部分性葡萄胎肉眼觀(macroscopicobservation)僅部分絨毛變?yōu)樗?，常合并有胚胎或胎兒組織

(embryonicorfetaltissue)。胎兒多數(shù)已死亡，少數(shù)幸存胎兒常合并宮內(nèi)生長遲緩(intrauterinegrowthretardation)或多發(fā)性畸形(multiplemalformations)二、病理(pathology)部分性葡萄胎肉眼觀(mac二、病理

(pathology)部分性葡萄胎二、病理(pathology)部分性葡萄胎二、病理

(pathology)部分性葡萄胎二、病理(pathology)部分性葡萄胎二、病理

(pathology)部分性葡萄胎二、病理(pathology)部分性葡萄胎二、病理

(pathology)部分性葡萄胎鏡下觀(microscopicobservation)可見滋養(yǎng)細(xì)胞(trophocyte)增生程度較輕,間質(zhì)內(nèi)可見胎源性血管、胚胎(embryo)和胎膜

(fetalmembranes)的組織結(jié)構(gòu)二、病理(pathology)部分性葡萄三、臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestations)完全性葡萄胎是最常見的癥狀(mostlycommonsymptom)停經(jīng)時(shí)間一般在8~12周(theperiodofmenolipsisisabout8to12weeks)長期反復(fù)出血可導(dǎo)致貧血和繼發(fā)感染(maycauseanemiaandsecondaryinfection)大量流血可引起失血性休克(hemorrhagicshock)1.停經(jīng)后陰道流血(vaginalbleedingaftermenolipsis)三、臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestations三、臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestations)完全性葡萄胎2.子宮異常增大(abnormalenlargementofuterus)約半數(shù)以上患者子宮大于停經(jīng)月份3.血清人絨毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotrophin,

HCG)水平異常升高(theserumlevelofHCGisabnormallyelevated)4.腹痛（abdominalpain）

子宮收縮痛（uterotonicpain）

卵巢黃素囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂（pediculotorsionorruptureofthecaluteinovariancyst）三、臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestations5.妊娠劇吐(vomitingofpregnancy)

出現(xiàn)時(shí)間較正常妊娠早、癥狀重、持續(xù)時(shí)間長(theonsetisearlier,thesymptomismoreserious,theperiodofsymptomislongerthannormalpregnancy)妊娠期高血壓疾病征象(signsandsymptomsofpregnancyinducedhypertension)

可在妊娠20周前出現(xiàn)高血壓(hypertension)、蛋白尿

(proteinuria)、水腫(edema)，容易發(fā)展至子癇前期

(preeclampsia)三、臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestations)完全性葡萄胎5.妊娠劇吐(vomitingofpregnancy7.卵巢黃素化囊腫(thecaluteinovariancyst)系大量HCG刺激卵泡內(nèi)膜細(xì)胞(thecainternacells)發(fā)生黃素化而形成的囊腫多在葡萄胎清除后2-4個(gè)月自然消退(spontaneouslydisappeared)甲狀腺功能亢進(jìn)征象(signsandsymptonsofhyperthyroidism)HCG水平的升高常伴有T3、T4水平的增高三、臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestations)完全性葡萄胎7.卵巢黃素化囊腫(thecaluteinovar可有完全性葡萄胎的大多數(shù)癥狀，但程度較輕(therearegreatmajorityofsymptomsofcompletehydatidiformmole,butthedegreeofsymptomsareslighterthanthecompleteone)最終的確診通常需要組織學(xué)檢查(theconfirmeddiagnosisisusuallyneededbymeansofhistologicorpathologicexamination)三、臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestations)部分性葡萄胎可有完全性葡萄胎的大多數(shù)癥狀，但程度較輕最終的確診通常需要組四、自然轉(zhuǎn)歸(spontaneousend-result)1.完全性葡萄胎具有局部侵犯和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的潛在危險(xiǎn)(completehydatidiformmolehasthepotentialrisksoflocalinvasionand/ordistantmetastasis)葡萄胎排出后，子宮局部侵犯的發(fā)生率約為15%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為4%(theincidenceoflocalinvasionofuterusisabout15%,theIncidenceofdistantmetastasisisabout4%）四、自然轉(zhuǎn)歸(spontaneousend-result

HCG＞100000U/L

子宮體積明顯大于相應(yīng)孕周

(correspondingpregnancyweeks)卵巢黃素囊腫直徑＞6cm（thediameterofthecaluteinovariancystismorethan6cm)患者年齡＞40歲重復(fù)性葡萄胎(repeatedhydatidiformmole)局部侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的高危因素(thehighriskfactorsoflocalinvasionanddistantmetastasisareasfollows）四、自然轉(zhuǎn)歸(spontaneousend-result)HCG＞100000U/L局部侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的高危首次降至正常的時(shí)間約為9周，最長不超過14周葡萄胎排空后，HCG持續(xù)陽性者應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(persistentgestationaltrophoblastictumor）部分性葡萄胎發(fā)生子宮局部侵犯的幾率為2-4%，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移。4.葡萄胎排空后HCG下降的的規(guī)律

(descendingregularruleofHCG)四、自然轉(zhuǎn)歸(spontaneousend-result)首次降至正常的時(shí)間約為9周，最長不超過14周部分性葡萄胎五、診斷（diagnosis）臨床表現(xiàn)（clinicalmanifestations）

停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血（abnormalvaginalbleedingaftermenolipsis）

子宮異常增大（abnormalenlargementofuterus）

陣發(fā)性下腹疼痛（paroxysmalpaininthelowerabdomen）

嚴(yán)重的妊娠劇吐（seriousvomitingofpregnancy）

孕5個(gè)月時(shí)尚不能觸及胎位，聽不到胎心

較早出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病征象（thesignsofpregnancyinducedhypertension）五、診斷（diagnosis）臨床表現(xiàn)（clinicalm輔助檢查

(accessoryexaminations)

血清β-HCG測定（β-HCGassayofserum）

HCG滴度高于正常妊娠，且孕12周后繼續(xù)升高

B超檢查：重要檢查方法(Btypeultrasoundexaminationorultrasonography)

多普勒胎心測定(Dopplerfetalheartdetection)五、診斷（diagnosis）輔助檢查(accessoryexaminations六、鑒別診斷(differentialdiagnosis)可借助HCG測定及B超檢查(withthehelpofHCGassayandBtypeultrasonography)可借助B超檢查(withthehelpofBtypeultrasonography)羊水過多(hydramniousorpolyhydramnious)流產(chǎn)(abortion)雙胎妊娠（twinpregnancy）六、鑒別診斷(differentialdiagnosis)七、處理(management)1.清除宮腔內(nèi)容物，注意事項(xiàng)如下：

選用吸宮術(shù)，術(shù)中選用大號(hào)吸管手術(shù)應(yīng)在輸血輸液的條件下進(jìn)行

注意預(yù)防子宮穿孔(payattentiontopreventionofuterineperforation)

小于12周妊娠的子宮可一次刮凈，大于12周妊娠的子宮可于一周后刮宮。

刮出物送病理學(xué)檢查（pathologicexamination）七、處理(management)1.清除宮腔內(nèi)容物，注意事3.預(yù)防性化療(preventivechemotherapy)適用于有高危因素或隨訪困難者可用于甲氨喋呤(methotrexate,MTX)或氟脲嘧啶(5-fluorouracil,5-FU)或放線菌素D(actinomycinD,Act-D)

,單一化療一個(gè)療程七、處理(management)2.卵巢黃素化囊腫的處理

(managementofthecaluteinovariancyst)3.預(yù)防性化療(preventivechemothera七、處理(management)4.子宮切除術(shù)(hysterectomy)年齡大于40歲，有惡變的高危因素，無生育要求者可考慮行子宮切除術(shù)，保留雙側(cè)附件子宮小于14周妊娠者可直接切除子宮七、處理(management)4.子宮切除術(shù)(hyste八、隨訪(follow-upsurvey)葡萄胎日后可惡變?yōu)榍治g性葡萄胎(invasivemole)或絨癌(choriocarcinoma)，所以隨訪極為重要(thefollow-upsurveyisextremelyimportant)八、隨訪(follow-upsurvey)葡萄胎日后可惡變八、隨訪(follow-upsurvey)1.HCG定量測定(quantitativedeterminationofHCG)葡萄胎排空后每周一次(onceaweek)直至正常3次正常后每月一次持續(xù)6個(gè)月(tolast6months)每半年一次(onceevery6months)持續(xù)2年八、隨訪(follow-upsurvey)1.HCG定量隨訪期必須嚴(yán)格避孕(contraception)1年2.注意月經(jīng)是否規(guī)則(payattentiontothatthemenstruationisregularornot)有無轉(zhuǎn)移灶

(therearemanifestationsofmetastasisornot)八、隨訪(follow-upsurvey)隨訪期必須嚴(yán)格避孕(contraception)1年2.注意第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

(gestationaltrophoblasticneoplasia,GTN)

第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

(gestationaltrop第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者，53歲，G5P5，葡萄胎吸宮術(shù)后2個(gè)月，血HCG持續(xù)高值，無不規(guī)則陰道出血，無咳痰咳血。婦科檢查未發(fā)現(xiàn)異常。超聲僅示子宮下段小肌瘤，胸片無異常。血HCG高值，10萬u/L。診斷為侵蝕性葡萄胎而手術(shù)。術(shù)后血HCG下降明顯，18000U/L?；颊呃^續(xù)接受化療。

第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者，53歲，G5P5，葡萄胎吸宮術(shù)第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者女，24歲，侵蝕性葡萄胎吸宮及化療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者女，24歲，侵蝕性葡萄胎吸宮及化妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病課件妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病課件侵蝕性葡萄胎吸宮后1月

侵蝕性葡萄胎吸宮后1月侵蝕性葡萄胎吸宮后2月，化療后2周

侵蝕性葡萄胎吸宮后2月，化療后2周侵蝕性葡萄胎吸宮后2月，化療后4周

侵蝕性葡萄胎吸宮后2月，化療后4周侵蝕性葡萄胎吸宮后2月，化療后6周

侵蝕性葡萄胎吸宮后2月，化療后6周侵蝕性葡萄胎吸宮后2月，化療后12周

侵蝕性葡萄胎吸宮后2月，化療后12周第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤葡萄胎排空后半年以內(nèi)的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，組織學(xué)診斷多稱為侵蝕性葡萄胎

(thetissueofhydatidiformmoleinvadedmyometriumandcausedtissuedestruction,orcomplicatedbymetastasisoutofuterus,itiscalledinvasivemole)第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤葡萄胎排空后半年以內(nèi)的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤葡萄胎排空后1年以上或繼發(fā)于流產(chǎn)、足月妊娠及異位妊娠后者，組織學(xué)診斷為絨癌

(itiscalledchoriocarnoma

)第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤葡萄胎排空后1年以上或繼發(fā)于流產(chǎn)、第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

侵蝕性葡萄胎僅繼發(fā)于葡萄胎之后

(invasivemoleisakindofsecondarydisease,theonsetisonlyafterhydatidiformmole)，具有惡性行為，但惡性程度不高。絨癌是一種高度惡性腫瘤，預(yù)后較差

(theprognosisofchoriocarnomaisworse)第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤侵蝕性葡萄胎僅繼發(fā)于葡萄胎之后第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎，30%繼發(fā)于流產(chǎn)10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎，第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤絨毛膜癌是一種繼發(fā)于正常或異常妊娠之后的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

(choriocarcinomaisakindofmalignanttrophoblastictumor,itisasecondarydiseaseafternormalorabnormalpregnancy)。其中50%發(fā)生于葡萄胎之后，25%發(fā)生于流產(chǎn)(abortion)后，22.5%發(fā)生于足月(termpregnancy)妊娠后，2.5%發(fā)生于異位妊娠(ectopicpregnancy)后第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤絨毛膜癌是一種繼發(fā)于正?；虍惓Ｈ岩?、病理(pathology)侵蝕性葡萄胎(invasivemole)1.大體檢查可見子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織。宮腔內(nèi)可有原發(fā)病灶，也可以沒有。一、病理(pathology)侵蝕性葡萄胎(invasive一、病理(pathology)侵蝕性葡萄胎(invasivemole)鏡下可見肌層內(nèi)水泡狀組織的形態(tài)和葡萄胎相似，可見絨毛結(jié)構(gòu)、滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化不良(itcanbeseenthatincludevillusstructure,hypeplasiaoftrophocyteandtheundifferentiatedtrophocyte）一、病理(pathology)侵蝕性葡萄胎(invasi一、病理(pathology)侵蝕性葡萄胎(invasivemole)CT圖像一、病理(pathology)侵蝕性葡萄胎(invasive1.絨癌絕大多數(shù)原發(fā)于子宮，肉眼可見腫瘤位于子宮肌層內(nèi)，單個(gè)或多個(gè)，大小不等（0.5~5cm）無固定形態(tài)，與周圍組織分界清。暗紅色、質(zhì)脆，伴出血壞死。一、病理(pathology)絨癌(choriocarcinoma)1.絨癌絕大多數(shù)一、病理(pathology)絨癌(chor鏡下可見滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞成片高度增生，廣泛侵入子宮肌層并破壞血管，造成出血壞死。一、病理(pathology)絨癌(choriocarcinoma)鏡下可見滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞成片高度增生，廣一、病理(pathology)絨癌(choriocarcinoma)一、病理(pathology)絨癌(choriocarcin一、病理(pathology)絨癌(choriocarcinoma)一、病理(pathology)絨癌(choriocarcin一、病理(pathology)絨癌(choriocarcinoma)一、病理(pathology)絨癌(choriocarcin二、臨床表現(xiàn)(clinicalmenifestations)發(fā)病時(shí)間(theperiodofonset)多數(shù)侵蝕性葡萄胎發(fā)生于葡萄胎排出后6個(gè)月內(nèi)

(theonsetofinvasivemoleismostlywithin6monthsafterthatthehydatidiformmolehasbeenremoved）繼發(fā)于葡萄胎后的絨癌大多數(shù)1年以上發(fā)病

(theonsetofchoriocacinomaafterhydatidiformismostlyexceededoneyear)二、臨床表現(xiàn)(clinicalmenifestations發(fā)病時(shí)間(theperiodofonset)繼發(fā)于流產(chǎn)和足月產(chǎn)的絨癌50%在1年內(nèi)發(fā)病

(theonsetofchoriocarcinomaafterabortionandtermpregnancyisabout50%withinoneyear)二、臨床表現(xiàn)(clinicalmenifestations)發(fā)病時(shí)間(theperiodofonset)繼發(fā)于流產(chǎn)無轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤不規(guī)則陰道流血（irregularvaginalbleeding）子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大(subinvolutionorheterogeneousenlargementofuterus）卵巢黃素化囊腫持續(xù)存在(persistenttheluteinovariancyst)腹痛(abdominalpain)假孕癥狀(thesymptomsoffalsepregnancy)二、臨床表現(xiàn)(clinicalmenifestations)無轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤不規(guī)則陰道流血（irregular轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤1.轉(zhuǎn)移的一般規(guī)律(generalregularofmetastisis)主要為絨癌(choriocarcinoma)，尤其是繼發(fā)于非葡萄胎

妊娠后絨癌腫瘤主要經(jīng)血行播散(hematogenous)，轉(zhuǎn)移發(fā)生早且廣泛最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺(lung)，其次是陰道(vagina)，盆腔(pelviccavity)，肝(liver)和腦(brain)二、臨床表現(xiàn)(clinicalmenifestations)共同點(diǎn)特點(diǎn)：出血轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤1.轉(zhuǎn)移的一般規(guī)律(general轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤2.肺轉(zhuǎn)移(lungmetastasis)通常表現(xiàn)為胸痛(chestpain)、咳嗽

(cough)、咯血(hemoptysis)及呼吸困難(expiratorydyspnea)轉(zhuǎn)移灶較小時(shí)也可無任何癥狀

(mayhavenoanysymptoms)二、臨床表現(xiàn)(clinicalmenifestations)轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤2.肺轉(zhuǎn)移(lungme3.陰道轉(zhuǎn)移(vaginametastasis)4.肝轉(zhuǎn)移(livermetastasis)可見紫蘭色結(jié)節(jié)，陰道前壁居多表現(xiàn)為上腹部及肝區(qū)疼痛轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤二、臨床表現(xiàn)(clinicalmenifestations)3.陰道轉(zhuǎn)移(vaginametastasis)4.肝轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤5.腦轉(zhuǎn)移(brainmetastasis)二、臨床表現(xiàn)(clinicalmenifestations)瘤栓期(stageoftumorcellembolus)，表現(xiàn)為一過性腦缺血癥狀，如猝然跌倒

(falldownsuddenly)，暫時(shí)性失語或失明等(temporaryaphasiaorblindness，etc)轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤5.腦轉(zhuǎn)移(brainmetas轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤5.腦轉(zhuǎn)移(brainmetastasis)二、臨床表現(xiàn)(clinicalmenifestations)腦瘤期

(stageofencephaloma)，患者出現(xiàn)頭痛

(headache)、噴射樣嘔吐(progectilevomiting)、偏癱(hemiplegia)、抽搐(tic)甚至昏迷(coma)腦疝期

(stageofcerebralhernia)腦轉(zhuǎn)移為主要的致死原因轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤5.腦轉(zhuǎn)移(brainmetas轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤6.其他轉(zhuǎn)移(metastasisofotherplace)包括脾、腎、膀胱、消化道、骨等(includingspleen,kidney,bladder,alimentarycanal,bone,etc)，其癥狀隨轉(zhuǎn)移部位不同而異。二、臨床表現(xiàn)(clinicalmenifestations)轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤6.其他轉(zhuǎn)移(metastasis三、診斷

(diagnosis)葡萄胎清宮后63~98天;人流術(shù)后30天;自然流產(chǎn)后19天;足月妊娠分娩后12天;宮外孕術(shù)后8~9天.血β-HCG下降規(guī)律：三、診斷(diagnosis)葡萄胎清宮后63~98天;血三、診斷

(diagnosis)1.可根據(jù)病史（casehistory）、臨床表現(xiàn)（clinicalmenifestations）、發(fā)病時(shí)間（theperiodofonset）、

前次妊娠的性質(zhì)等作出初步判斷血β-HCG測定（β-HCGassayofserum）：葡萄胎后的主要診斷依據(jù)血β-HCG測定4次呈平臺(tái)狀態(tài)并持續(xù)3周或更長（1、7、14、21日），血β-HCG測定3次升高，并至少持續(xù)2周或更長（1、7、14日）血β-HCG水平持續(xù)異常達(dá)6個(gè)月或更長三、診斷(diagnosis)1.可根據(jù)病史（case三、診斷

(diagnosis)2.血β-HCG測定（β-HCGassayofserum）：非葡萄胎后

足月產(chǎn)、流產(chǎn)及異位妊娠后4周以上，血β-HCG仍持續(xù)高水平或一度下降又上升排除妊娠物殘留或再次妊娠

三、診斷(diagnosis)2.血β-HCG測定（B型超聲檢查(Btypeultrasonography)

可見子宮增大(enlargementofuterus)和肌層內(nèi)的高回聲團(tuán)塊4.X線胸片檢查(X-raychest-radiography)

可見肺紋理增粗或斑片狀、結(jié)節(jié)狀、棉球狀、團(tuán)塊狀陰影5.CT和磁共振檢查

(computerizedtomography,CTandmagnaticresonanceimages,MRIexaminations)三、診斷

(diagnosis)B型超聲檢查(Btypeultrasonography)組織學(xué)診斷(histologicaldiagnosis)鏡下見到絨毛結(jié)構(gòu)者應(yīng)診斷為侵蝕性葡萄胎

(ifthevillusstructurecanbeseenmicroscopicallythatthediagnosisofinvasivemoleshouldbemade)若僅見滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤及壞死出血，未見絨毛結(jié)構(gòu)者應(yīng)診斷為絨癌

(ifthevillusstructurecannotbeseenmicroscopicallythatthediagnosisofchoriocarcinomashouldbemade)

三、診斷

(diagnosis)組織學(xué)診斷(histologicaldiagnosis)鏡四、臨床分期和預(yù)后評(píng)分

(clinicalstagingandprognosticscoring)

臨床分期目前采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟

(internationalfederationofgynecologyandobstetrics,FIGO)2000年制訂的分期標(biāo)準(zhǔn)（表34—2）

四、臨床分期和預(yù)后評(píng)分

(clinicalstagingⅠ期病變局限于子宮（thelesionislimitedtotheuterus）Ⅱ期病變擴(kuò)散，但仍局限于生殖器官，如附件、陰道、闊韌帶等（thelesionhasbeendiffusedbutlimitedtogenitaliasuchasappendix,vagina,broadligamentetc）Ⅲ期病變轉(zhuǎn)移至肺（thelesionhasbeenmovedtothelung），有或無生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期所有其他轉(zhuǎn)移（allofothermetastasis）解剖學(xué)分期（FIGO2000）(表34-2，P297）Ⅰ期病變局限于子宮Ⅱ期病變擴(kuò)散，但仍局限于生殖器官，如附預(yù)后評(píng)分

(prognosticscoring)

目前采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2000年制訂的新方法

（表34—3，P297）

≤6分者為低危，≥7分者為高危評(píng)分內(nèi)容包括患者年齡、前次妊娠的性質(zhì)、發(fā)病距前次妊娠的時(shí)間、治療前血HCG定量、最大腫瘤直徑、轉(zhuǎn)移部位、轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目，先前有無化療失敗等。五、臨床分期和預(yù)后評(píng)分

(clinicalstagingandprognosticscoring)

預(yù)后評(píng)分(prognosticscoring)≤改良FIGO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分0123年齡<40≥40前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)距前次妊娠時(shí)（月）<44-67-12≥13治療前血β-HCG<103103-104＞104-105＞105最大腫瘤大小3-4cm≥5cm轉(zhuǎn)移部位肺脾腎胃腸道肝腦轉(zhuǎn)移病灶大小1-45-8＞8先前化療失敗單藥2種或以上藥物改良FIGO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分六、治療(treatment)總的治療原則(generalprinciplesoftreatment)是以化療(chemotherapy)為主，輔以手術(shù)(operation)和放療

(radiotherapy)的綜合治療(combiningtherapy)原則六、治療(treatment)總的治療原則(general化療(chemotherapy)1.目前國內(nèi)常用的一線化療藥物甲氨喋呤（methotrexate,MTX）放線菌素D（dactinomycin,Act-D）或更生霉素（kengshengmycin,KSM）氟脲嘧啶（5-fluorouracil,5-FU）環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide,CTX）長春新堿（vincristine,VCR）依托泊苷（etoposide,VP-16）藥物用法詳見表34—5六、治療(treatment)化療(chemotherapy)1.目前國內(nèi)常用的一線化療藥化療(chemotherapy)2.化療原則（principleofchemotherapy）Ⅰ期患者采用單一化療（singlechemotherapy）Ⅱ~Ⅲ期選取用聯(lián)合化療（combiningchemotherapy）Ⅳ期或耐藥患者選取用強(qiáng)聯(lián)合化療方案（如EMA-CO方案）六、治療(treatment)化療(chemotherapy)2.化療原則（princip3.療效評(píng)價(jià)(evaluationoftherapeuticefficiency)化療結(jié)束后應(yīng)每周測定一次β-HCG

化療結(jié)束后18日內(nèi)（或3周內(nèi)）血β-HCG至少下降1個(gè)對(duì)數(shù)方為有效。例如由化療前的100000U/L降至10000U/L方為有效還應(yīng)結(jié)合婦科檢查(gynecologicalexamination)、B超、CT等檢查綜合判斷化療(chemotherapy)六、治療(treatment)3.療效評(píng)價(jià)(evaluationoftherape4.毒副反應(yīng)防治(prophylaxisandtreatmentoftoxicreactionandsidereaction)骨髓抑制

(arrestofbonemarrow)消化道反應(yīng)

(reactionofalimenearycanal)肝功能損害(damageofliverfunction)腎功能損害(damageofrenalfunction)脫發(fā)(alopecia)化療(chemotherapy)六、治療(treatment)4.毒副反應(yīng)防治(prophylaxisandtrea5.停藥指征

(indicationofstopingremedy)癥狀和體征消失

(disappearingofsymptomsandsigns)原發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶消失(disappearingofprimaryfocusandmetastaticfocus)血β-HCG每周測定一次，連續(xù)3次正常以上三者稱為臨床痊愈(clinicalcure)化療(chemotherapy)六、治療(treatment)5.停藥指征(indicationofstoping5.停藥指征

(indicationofstopingremedy)低?；颊吲R床痊愈后鞏固化療至少1個(gè)療程若β-HCG下降緩慢和病變廣泛的給予2~3個(gè)療程高?；颊吲R床痊愈后鞏固化療2~3個(gè)療程隨訪5年無復(fù)發(fā)者稱為治愈（radicalcure）化療(chemotherapy)六、治療(treatment)5.停藥指征(indicationofstoping子宮切除術(shù)(hysterectomy)：低危無生育要求無轉(zhuǎn)移的患者初次手術(shù)即行之大病灶、耐藥病灶或子宮穿孔者化療基礎(chǔ)上手術(shù)2.肺葉切除(pneumonectomy)手術(shù)(operation)六、治療(treatment)年輕患者可保留一側(cè)或雙側(cè)卵巢有生育要求者可考慮行病灶剜出術(shù)子宮切除術(shù)(hysterectomy)：手術(shù)(opera選擇二線化療藥物聯(lián)合化療PVB方案順鉑（cisplatin,DDP）長春新堿（vincristin,VCR）博來霉素（bleomycin,BLM）BEP方案博來霉素（bleomycin,BLM）依托泊苷（etoposide,VP-16）順鉑（cisplatin,DDP）耐藥復(fù)發(fā)病例的治療(thetreatmentof

drug-resistantandrecurrencecases)六、治療(treatment)選擇二線化療藥物聯(lián)合化療PVB方案順鉑（cisplatin,選擇二線化療藥物聯(lián)合化療依托泊苷（etoposide,VP-16）異環(huán)磷酰胺（ifosfamide,IFO）順鉑或卡鉑（carboplatic,CBP）VIP方案合理使用手術(shù)(operation)和放療(radiotherapy)耐藥復(fù)發(fā)病例的治療(thetreatmentofdrug-resistantandrecurrencecases)六、治療(treatment)選擇二線化療藥物聯(lián)合化療依托泊苷（etoposide,VP七、隨訪(follow-upsurvey)出院后3個(gè)月1次以后每6個(gè)月1次直至3年以后每年1次共5年隨訪內(nèi)容同葡萄胎以后每2年1次化療停止≥12個(gè)月方可妊娠七、隨訪(follow-upsurvey)出院后3個(gè)月1次七、隨訪(follow-upsurvey)國外推薦：Ⅰ～Ⅲ期隨訪1年Ⅳ期隨訪2年七、隨訪(follow-upsurvey)國外推薦：Ⅰ～Ⅲ

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病包括：葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨癌及胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤葡萄胎有八大臨床表現(xiàn)葡萄胎可以發(fā)生局部侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移B超為重要診斷方法治療清宮：吸宮術(shù)隨訪非常重要葡萄胎小結(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病包括：葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、葡萄胎小

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤包括：侵蝕性葡萄胎、絨癌及胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤多繼發(fā)于葡萄胎后繼發(fā)于流產(chǎn)、足月產(chǎn)及異位妊娠后為絨癌侵蝕性葡萄胎可見到絨毛，絨癌的絨毛不可見主要臨床表現(xiàn)為不規(guī)則流血

血HCG的監(jiān)測為重要診斷方法治療化療為主滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤小結(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤包括：侵蝕性葡萄胎、絨癌滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者28歲，足月產(chǎn)后6個(gè)月，陰道不規(guī)則出血兩個(gè)月余，咳嗽咯血20天，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按氣管炎治療無效，并以不全流產(chǎn)先后清宮兩次，術(shù)后因出血不止，抗休克治療好轉(zhuǎn)后于2002年8月2日急診入院。

病例分析