意識(shí)障礙課件

重慶市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第九章

意識(shí)障礙1重慶市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第九章1第一節(jié)概述2第一節(jié)概述2意識(shí)障礙的定義

意識(shí)障礙指各種原因引起的人對(duì)自身以及周圍事物反應(yīng)的減退或消失，如果完全不能做出反應(yīng)，即嚴(yán)重意識(shí)障礙，稱為昏迷。3意識(shí)障礙的定義意識(shí)障礙指各種原因引起的人對(duì)自身以及周圍事物

維持意識(shí)清醒的神經(jīng)基礎(chǔ)：腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、大腦皮質(zhì)。覺(jué)醒狀態(tài)與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)有關(guān);精神活動(dòng)和意識(shí)內(nèi)容與大腦皮質(zhì)有關(guān)。44任何原因致腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、大腦皮質(zhì)受損均可能導(dǎo)致意識(shí)障礙。5任何原因致腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、大腦皮質(zhì)受損均可能導(dǎo)致意識(shí)障礙。5一、臨床上根據(jù)程度的不同將意識(shí)障礙分為四類:意識(shí)模糊輕度意識(shí)障礙，患者表情淡漠，對(duì)周圍事物漠不關(guān)心，回答問(wèn)題遲緩而簡(jiǎn)短，但仍合理。澹妄中度意識(shí)障礙，患者意識(shí)模糊，可伴有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、說(shuō)胡話，或有精神異常的表現(xiàn)?；颊邌适?duì)人物、時(shí)間、地點(diǎn)的定向力?；杷囟纫庾R(shí)障礙，患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。即使強(qiáng)行弄醒，又會(huì)很快人睡。喚醒時(shí)，患者能睜眼看人但缺乏表情，回答問(wèn)題語(yǔ)言含糊不清，甚至答非所問(wèn)，定向力也可喪失?；杳試?yán)重意識(shí)障礙，意識(shí)完全喪失。呼喚及強(qiáng)烈刺激時(shí)，患者亦不能清醒。意識(shí)障礙的臨床分類

6一、臨床上根據(jù)程度的不同將意識(shí)障礙分為四類:意識(shí)障礙的臨床分昏迷臨床分類昏迷（coma)：意識(shí)完全喪失，對(duì)語(yǔ)言刺激無(wú)應(yīng)答反應(yīng)。是疾病的最危重狀態(tài)?；杳猿潭忍弁创碳し磻?yīng)無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射瞳孔對(duì)光反射生命體征

淺昏迷有反應(yīng)可有存在存在無(wú)變化中昏迷重刺激可有很少減弱遲鈍輕度變化深昏迷無(wú)反應(yīng)無(wú)消失消失明顯變化極深度昏迷在深度昏迷的基礎(chǔ)上還保留部分組織、細(xì)胞、器官的代謝和功能7昏迷臨床分類昏迷（coma)：意識(shí)完全喪失，對(duì)語(yǔ)言刺激無(wú)應(yīng)答88昏迷的病因腦血管性病變?nèi)缰酗L(fēng)、外傷性腦損傷等癲癇發(fā)作感染性疾病，尤其是顱內(nèi)感染中毒類疾病內(nèi)科性疾病所致如尿毒癥、肝昏迷、呼吸衰竭、糖尿病等9昏迷的病因腦血管性病變?nèi)缰酗L(fēng)、外傷性腦損傷等9病情分析要點(diǎn)10病情分析要點(diǎn)10病史詢問(wèn)要點(diǎn)注意發(fā)病形式及進(jìn)展過(guò)程①起病突然、進(jìn)行性加重并持續(xù)昏迷:見(jiàn)于急性出血性腦血管病、中毒、嚴(yán)重顱腦外傷、心臟病發(fā)作導(dǎo)致阿一斯綜合征。②起病緩慢、逐漸加重的意識(shí)障礙:多見(jiàn)于中毒或代謝性腦病、中樞感染、顱內(nèi)腫瘤等。11病史詢問(wèn)要點(diǎn)注意發(fā)病形式及進(jìn)展過(guò)程11病史詢問(wèn)要點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)前驅(qū)及伴隨癥狀①劇烈頭痛為前驅(qū)癥狀:見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下隙出血、腦出血、高血壓腦病、腦膜炎等。②伴抽搐:見(jiàn)于癲癇、子癇、高血壓腦病、腦水腫、顱內(nèi)占位性病變、尿毒癥、腦缺血缺氧等。12病史詢問(wèn)要點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)前驅(qū)及伴隨癥狀12注意現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境勘查:注意收集受傷、中毒等物證，有無(wú)安眠藥、農(nóng)藥等提示中毒的痕跡;嘔吐物、遺大小便等留樣備檢。詢問(wèn)工作生活情況:從職業(yè)、工作或勞動(dòng)情況、戀愛(ài)或婚姻、家庭生活情況等尋找可能的有關(guān)發(fā)病因素，注意有關(guān)精神刺激因素。既往有無(wú)局部感染，抽搐，精神病，高血壓，糖尿病，嚴(yán)重心、肝、腎病史。有無(wú)傳染病接觸史及服藥史。病史詢問(wèn)要點(diǎn)13注意現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境勘查:注意收集受傷、中毒等物證，有無(wú)安眠藥、農(nóng)藥全面內(nèi)科體格檢查，明確昏迷的病因、病變的部位及性質(zhì)頭、面部、皮膚、淋巴結(jié):注意頭部五官情況，皮膚粘膜改變，有無(wú)尿臭、肝臭、爛水果味、酒臭味、大蒜樣氣味等。生命體征:有助于判斷預(yù)后。①血壓:高血壓腦病、腦卒中、子癇等可有血壓升高;各種原因的休克血壓下降。

②脈搏(心率)快慢、節(jié)律的變化:如房顫等。

③呼吸次數(shù)、節(jié)律:深大而鼾式呼吸見(jiàn)于腦出血、代謝性酸中毒；淺、快、弱或節(jié)律變化的呼吸見(jiàn)于肺功能不全、藥物中毒、腦疝等。

④體溫升高見(jiàn)于感染性腦病、中暑、甲亢危象、腎上腺危象、中毒等;體溫降低多見(jiàn)于低血糖昏迷、甲減危象、安眠藥中毒、腦干梗死等。14全面內(nèi)科體格檢查，明確昏迷的病因、病變的部位及性質(zhì)頭、面部、神經(jīng)系統(tǒng)檢查眼部體征:主要檢查眼瞼、眼球位置和運(yùn)動(dòng)以及瞳孔、眼底、光反射等變化。眼瞼:眼瞼扳開(kāi)后很快閉合考慮為淺昏迷;眼瞼扳開(kāi)后閉合慢且不能完全閉合考慮為深昏迷。15神經(jīng)系統(tǒng)檢查眼部體征:主要檢查眼瞼、眼球位置和運(yùn)動(dòng)以及瞳孔眼球的運(yùn)動(dòng)功能與病變的關(guān)系（略）瞳孔大小:<2mm或>6mm為病理性，雙側(cè)差>O.5mm為不等大。瞳孔大小與病變的關(guān)系見(jiàn)表。正?？s小散大神經(jīng)系統(tǒng)檢查16眼球的運(yùn)動(dòng)功能與病變的關(guān)系（略）正?？s小散大神經(jīng)系統(tǒng)檢查1眼反射：對(duì)光反射反映昏迷深淺。瞳孔散大+光反射消失提示病危！

神經(jīng)系統(tǒng)檢查17眼反射：對(duì)光反射反映昏迷深淺。神經(jīng)系統(tǒng)檢查17肢體運(yùn)動(dòng)：偏癱常見(jiàn)于內(nèi)囊病變?nèi)缒X出血;雙側(cè)癱提示腦室出血。四肢弛緩，對(duì)痛覺(jué)無(wú)反應(yīng)則提示橋腦、延髓受累，昏迷已極深。感覺(jué)：淺昏迷對(duì)痛刺激有反應(yīng)，隨昏迷加深，反應(yīng)減弱或消失。反射：彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害者，深淺反射對(duì)稱減弱或消失。神經(jīng)系統(tǒng)檢查18肢體運(yùn)動(dòng)：偏癱常見(jiàn)于內(nèi)囊病變?nèi)缒X出血;雙側(cè)癱提示腦室出血。四定位體征有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征錐體束征(+)見(jiàn)于腦出血、腦水腫、腦血栓、腦栓塞、腦腫瘤等。腦膜刺激征(+)伴發(fā)熱見(jiàn)于流腦、乙腦、結(jié)核性腦膜炎(結(jié)腦)、虛性腦膜炎等；不伴發(fā)熱見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下隙出血。19定位體征有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征19無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：原發(fā)病基礎(chǔ)上漸發(fā)生：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性非酮癥性昏迷、低血糖、昏迷、肝昏迷、功能性胰島細(xì)胞瘤、甲狀腺危象、腎上腺皮質(zhì)危象等。無(wú)原發(fā)病急驟起病有感染：感染中毒性腦病；無(wú)感染：co中毒，安眠藥中毒，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等。定位體征20無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：定位體征20輔助檢查常規(guī)檢查血、尿及便常規(guī)檢查；腦脊液:壓力、常規(guī)、生化檢查。懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者都應(yīng)查；腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查:化膿性腦膜炎查涂片及培養(yǎng)+藥敏、結(jié)核性腦膜炎查薄膜片。特殊檢查:CT、磁共振(MRI)、單光子核素腦血流圖CT(sPECT)和正電子發(fā)射CT(PET)，腦血管造影等。21輔助檢查常規(guī)檢查21腦脊液變化與疾病的關(guān)系22腦脊液變化與疾病的關(guān)系22昏迷的診斷23昏迷的診斷231.定位分析腦受損的部位及功能障礙水平非常重要，對(duì)指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后價(jià)值較大。241.定位分析腦受損的部位及功能障礙水平非常重要，對(duì)指導(dǎo)治療2.判斷病因應(yīng)明確原發(fā)病變位于顱內(nèi)還是顱外。顱內(nèi)疾病:臨床常先有大腦或腦干受損的定位癥狀和體征，較早出現(xiàn)意識(shí)障礙和精神癥狀，伴明顯的顱內(nèi)高壓和腦膜刺激征，腦脊液檢查可呈陽(yáng)性。全身性疾病(顱外疾病):原發(fā)病在顱外臟器，主要通過(guò)影響代謝，繼發(fā)腦彌散性損害，所以又稱繼發(fā)性代謝性腦病。252.判斷病因應(yīng)明確原發(fā)病變位于顱內(nèi)還是顱外。253.鑒別診斷精神抑制狀態(tài)：常見(jiàn)于強(qiáng)烈的精神刺激后或癔病性昏睡發(fā)作，患者僵臥不語(yǔ)，對(duì)刺激常無(wú)反應(yīng)，雙眼緊閉，扳開(kāi)眼瞼時(shí)眼球向上轉(zhuǎn)動(dòng)，瞳孔大小正常，對(duì)光反射靈敏，治療后迅速?gòu)?fù)常。癔病昏睡多，尚有呼吸急促，也有的屏氣，呼吸變慢，查體見(jiàn)四肢張力常升高，被動(dòng)活動(dòng)多抵抗，有時(shí)四肢伸直、屈曲或掙扎、亂動(dòng)，常呈陣發(fā)性，多為一過(guò)性，暗示治療效果顯著。263.鑒別診斷精神抑制狀態(tài)：常見(jiàn)于強(qiáng)烈的精神刺激后或癔病性昏精神病性木僵：多見(jiàn)于精神分裂癥，也可見(jiàn)于癔病和反應(yīng)性精神病。臨床呈不語(yǔ)、不動(dòng)，甚至拒食，對(duì)強(qiáng)刺激也無(wú)反應(yīng)，貌似昏迷或無(wú)動(dòng)性緘默，實(shí)際能感知周圍事物，并無(wú)意識(shí)障礙，常伴違拗、蠟樣屈曲等精神病癥狀，有的還可有發(fā)紺、流涎、體溫過(guò)低、尿儲(chǔ)留等自主神經(jīng)功能失調(diào)，腦干反射正常。

3.鑒別診斷27精神病性木僵：多見(jiàn)于精神分裂癥，也可見(jiàn)于癔病和反應(yīng)性精神病。閉鎖綜合征：主要是橋腦腹側(cè)的局限性病變，以基底動(dòng)脈閉塞多見(jiàn)?；颊叱杏胁糠盅矍蜻\(yùn)動(dòng)外，呈四肢癱，不能說(shuō)話和吞咽，表情缺乏，似全身被閉鎖，但可理解語(yǔ)言和動(dòng)作，能以睜眼、閉眼或眼垂直運(yùn)動(dòng)示意，說(shuō)明意識(shí)清醒。

3.鑒別診斷28閉鎖綜合征：主要是橋腦腹側(cè)的局限性病變，以基底動(dòng)脈閉塞多見(jiàn)。2929昏迷的處理30昏迷的處理30基層處理聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院。初步搶救處理。①放置體位(側(cè)臥或仰臥)，防止誤吸。②低流量吸氧。③補(bǔ)液:首選生理鹽水，心功能不全的非糖尿病患者選擇5%葡萄糖溶液慢速滴注。31基層處理聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院。31動(dòng)態(tài)觀察:生命體征。緊急處理:休克，心跳呼吸驟停?；鶎犹幚?2動(dòng)態(tài)觀察:生命體征?；鶎犹幚?2有條件的醫(yī)院的處理病情評(píng)估①病因明確，病情穩(wěn)定，或病情危重轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)大的患者，就地治療。②其他患者立即轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院(縣級(jí)及以上級(jí)別醫(yī)院)。33有條件的醫(yī)院的處理病情評(píng)估33初步搶救處理①低流量持續(xù)吸氧。②放置體位(側(cè)臥或仰臥)，防止誤吸。③補(bǔ)液:首選生理鹽水，心功能不全的非糖尿病患者選擇5%葡萄糖溶液慢速滴注。明確病因。有條件的醫(yī)院的處理34初步搶救處理有條件的醫(yī)院的處理34明確病因及相應(yīng)處理合并腦疝的昏迷腦疝癥狀:顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直、噴射性嘔吐，瞳孔不等大。處理措施:20%甘露醇125~250ml靜脈輸注，15~30分鐘內(nèi)輸完，根據(jù)病情每4~6小時(shí)l次。中毒導(dǎo)致昏迷口服者:徹底洗胃。皮膚吸收者及口服者:清洗皮膚并更換內(nèi)衣。吸人者:通風(fēng)換氣。35明確病因及相應(yīng)處理合并腦疝的昏迷35低血糖昏迷:50%葡萄糖40~80m1靜脈推注。酒精中毒昏迷:納洛酮0.4~0.8ml加人25%~50%葡萄糖40ml靜脈推注。明確病因及相應(yīng)處理36低血糖昏迷:明確病因及相應(yīng)處理36一般治療降顱壓，減輕腦水腫(及早，足量)。高滲脫水劑:甘露醇、甘油。利尿藥:速尿、依他尼酸鈉(利尿酸鈉)輔助給藥:液體療法、糖皮質(zhì)激素。鎮(zhèn)靜，解痙治療:地西泮(安定)、苯巴比妥、苯妥英鈉、丙戊酸鈉。37一般治療降顱壓，減輕腦水腫(及早，足量)。37輔助檢查血尿便常規(guī)。一氧化碳定性。血糖。水、電解質(zhì)。X線，B超，心電圖。38輔助檢查血尿便常規(guī)。38危重?fù)尵瘸霈F(xiàn)休克的昏迷患者，使用血管活性藥物(多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺)。39危重?fù)尵瘸霈F(xiàn)休克的昏迷患者，使用血管活性藥物(多巴胺、多巴酚護(hù)理注意防治壓瘡、口腔炎、呼吸道及尿路感染等并發(fā)癥。40護(hù)理注意防治壓瘡、口腔炎、呼吸道及尿路感染等并發(fā)癥。40第三節(jié)常見(jiàn)疾病的識(shí)別41第三節(jié)常見(jiàn)疾病的識(shí)別4142424343444445454646第三節(jié)常見(jiàn)疾病的處理47第三節(jié)常見(jiàn)疾病的處理47一、急性腦血管病48一、急性腦血管病48急性腦血管病的基層處理病情程度和病因的初步判斷。注意生命體征及瞳孔變化。病情重者(腦血管病、昏迷等)，立即轉(zhuǎn)院。急救處理穩(wěn)定血壓：

①低血壓患者:充分補(bǔ)液；血管活性藥維持：多巴胺和間羥胺。②高血壓患者:收縮壓高于200mmHg，速尿或硫酸鎂。降顱壓:20%甘露醇125-250ml靜脈滴注，15-30分鐘內(nèi)滴完。每4-8小時(shí)1次。

49急性腦血管病的基層處理病情程度和病因的初步判斷。495.轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程注意事項(xiàng)保持安靜。體位:平臥，頭偏一側(cè)。每2小時(shí)左右輕輕變換體位及叩背。505.轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程注意事項(xiàng)保持安靜。50有條件的醫(yī)院的處理51有條件的醫(yī)院的處理511.明確病情評(píng)估手段:詳詢病史，仔細(xì)查體，綜合分析。明確有無(wú)急性腦血管病。明確屬于缺血性腦血管病還是出血性腦血管病。521.明確病情評(píng)估手段:詳詢病史，仔細(xì)查體，綜合分析。522.轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院必要性:出血性和缺血性疾病難以鑒別，治療方案相反，鑒別需要大型檢查設(shè)備以及腦脊液檢查能力，治療時(shí)間緊迫。

注意事項(xiàng):抓緊時(shí)間，醫(yī)護(hù)人員陪同，急救藥品配備。532.轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院必要性:出血性和缺血性疾病難以鑒別，治療方案3.缺血性腦血管病急診治療治療范疇:短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死。543.缺血性腦血管病急診治療治療范疇:短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓缺血性腦血管病的主要治療血管擴(kuò)容藥:低分子右旋糖酐500ml靜滴，每日1次；血管擴(kuò)張藥

適應(yīng)證:病灶小、臨床癥狀輕的患者，或腦梗死發(fā)病3周以后腦水腫已消退的患者。

禁忌證:出血性梗死、發(fā)病后24小時(shí)至2周內(nèi)有腦水腫和顱內(nèi)壓增高者、血壓下降或有下降趨勢(shì)者。

治療：尼莫地平20~40mg/次，每日3次，連用3周?？刂颇X水腫:20%甘露醇125~250ml靜脈滴注，每4~8小時(shí)1次，連用7~10天。心腎功能不全者，呋塞米(速尿)每次5-20mg，每4-8小時(shí)1次。55缺血性腦血管病的主要治療血管擴(kuò)容藥:低分子右旋糖酐500ml缺血性腦血管病的輔助支持治療穩(wěn)定血壓:嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。血壓高者:試用20%甘露醇125~250m1靜脈滴注。

血壓低者:補(bǔ)液，升壓藥物治療(多巴胺和間羥胺)。營(yíng)養(yǎng)支持:胃管或深靜脈。協(xié)助叩背，吸痰，保持呼吸道通暢。長(zhǎng)期臥床防止壓瘡。56缺血性腦血管病的輔助支持治療穩(wěn)定血壓:嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。血壓高者:試出血性腦血管病急診救治治療范疇:腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血?；A(chǔ)治療

①保持安靜，避免血壓升高因素(用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒、激動(dòng)、勞累)。

②避免搬運(yùn)，頭偏一側(cè)，防止誤吸。

③監(jiān)測(cè)生命體征。

④預(yù)防性使用抗生素。

⑤叩背，防止肺部感染。

⑥營(yíng)養(yǎng)支持。57出血性腦血管病急診救治治療范疇:腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。57出血性腦血管病的藥物治療控制腦水腫:及早給予20%甘露醇125~250ml快速靜脈滴注，每4-8小時(shí)1次;呋塞米(速尿)40~60mg靜脈滴注，每6小時(shí)1次;25%白蛋白5~10g，與脫水劑交替使用;地塞米松5~10mg靜脈滴注，2~3次/日，連續(xù)5~7天。穩(wěn)定血壓:降壓治療(血壓超過(guò)200mmHg時(shí))，給予溫和降壓藥物，如呋塞米(速尿)及硫酸鎂。升壓治療，低血壓提示病情危重，保證腦部血供。治療蛛網(wǎng)膜下隙出血后的血管痙攣;尼莫地平泵人，每小時(shí)泵人5mg維持，連續(xù)2周;口服:每次20~40mg，每日3次，連用3周。58出血性腦血管病的藥物治療控制腦水腫:及早給予20%甘露醇二、糖尿病昏迷59二、糖尿病昏迷59基層處理詳細(xì)詢問(wèn)病史

病史:有無(wú)糖尿病史、近期用藥史。

誘因:有無(wú)感染、應(yīng)激狀態(tài)、飲食失調(diào)、嘔吐腹瀉、精神創(chuàng)傷、緊張或過(guò)度勞累等誘因。體格檢查注意意識(shí)狀況;呼吸有無(wú)爛蘋果味，有無(wú)深大呼吸;注意皮膚彈性、血壓、心律。轉(zhuǎn)診糖尿病昏迷患者須立即轉(zhuǎn)診至具備診斷救治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu);圍昏迷期及出現(xiàn)循環(huán)功能不全的患者轉(zhuǎn)診須醫(yī)護(hù)人員陪同。試驗(yàn)性治療高度可疑低血糖昏迷患者50%葡萄糖溶液40~60ml立即靜脈注射。60基層處理詳細(xì)詢問(wèn)病史

病史:有無(wú)糖尿病史、近期用藥史。

誘因詢間病史及查體病史用藥史:胰島素、降糖藥史及停藥、減量或加量史，應(yīng)用強(qiáng)利尿藥史。誘因:有無(wú)感染、應(yīng)激狀態(tài)(外傷、手術(shù)、麻醉、分娩，腦血管意外、急性心肌梗死等)、飲食失調(diào)（過(guò)量進(jìn)食含糖或脂肪多的食物、酗酒或攝人糖類(碳水化合物)<100g/d）、嘔吐腹瀉、精神創(chuàng)傷、緊張或過(guò)度勞累。查體:生命體征、判斷意識(shí)障礙程度、有無(wú)脫水及程度、有無(wú)病理征。有條件的醫(yī)院的處理61詢間病史及查體有條件的醫(yī)院的處理61輔助檢查:血