胰十二指腸切除

胰十二指腸切除術術后加速康復外科（ERAS）臨床實踐專家共識

（草案）南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

胰腺中心

南京醫(yī)科大學

胰腺研究所2023/8/9杭州2015.1012023/8/9杭州2015.102參考指南專家共識：患者和／或家屬在術前應該能夠獲得來自于醫(yī)療專業(yè)人員的，關于疾病、治療、預后以及ERAS各項措施的相關知識和建議，這有助于降低患者的緊張和焦慮，加速患者術后康復。最低要求：護士和／或醫(yī)生應該在術前，適時地向向患者和／或家屬進行關于疾病、治療、預后以及ERAS各項措施的相關知識和建議，包括口頭講述和提供文字材料。最佳實踐：除外以上內(nèi)容。在患者和／或家屬第一次門診就診開始，就應當主動為其提供各項健康宣教內(nèi)容，并確保其能夠方便獲得，形式上盡可能使用包括折頁、手冊、視頻、網(wǎng)站、新媒體等多種媒介。在有條件的醫(yī)療單位，推薦臨床心理咨詢師進行術前心理干預，以降低患者圍手術期焦慮。2023/8/9杭州2015.1031.入院前及術前宣教LassenK,etal.ClinNutr2012;31(6):817.

專家共識：術前膽道引流不能夠降低患者圍手術期風險，梗阻性黃疸的患者不常規(guī)行術前膽道引流。最低要求：僅推薦在合并有以下情況的梗阻性黃疸患者中進行術前膽道引流：1）需要行術前營養(yǎng)支持；2）合并膽道感染；3）需要行新輔助放化療。最佳實踐：同上。2023/8/9杭州2015.1042.術前膽道引流LassenK,etal.ClinNutr2012;31(6):817.NCCNGuidelinesforPancreaticAdenocarcinoma.VI.2015

專家共識：患者術前戒煙戒酒。有條件的患者推薦進行術前康復鍛煉（Prehabilitation）。最低要求：所有患者在第一次門診就診開始戒煙戒酒，并持續(xù)到術前。最佳實踐：除外以上內(nèi)容。所有擇期手術患者應當做到，術前戒煙4周，戒酒4周。對于年齡＞60歲、吸煙史或有肺部疾病如COPD、哮喘等患者，入院后應當進行呼吸功能評估，并推薦與康復科聯(lián)合開展呼吸肌鍛煉。2023/8/9杭州2015.1053.術前臟器功能優(yōu)化LassenK,etal.ClinNutr2012;31(6):817.

專家共識：不推薦在所有患者中常規(guī)開展術前營養(yǎng)支持。營養(yǎng)不良的患者需要進行術前營養(yǎng)支持，優(yōu)先選擇經(jīng)口或者腸內(nèi)途徑。營養(yǎng)狀態(tài)改善的評估推薦使用血清前白蛋白等能夠快速反映機體營養(yǎng)狀況改變的指標。最低要求：推薦在下列患者中開展術前營養(yǎng)支持：1）6月內(nèi)體重下降>10%；2）患者進食量低于推薦攝入量的60%長達10天以上；3）BMI<18.5kg/m2；4）白蛋白<30g/L（無肝腎功能障礙）。術前營養(yǎng)支持的方式以經(jīng)口營養(yǎng)或者腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先，根據(jù)患者個體情況設定每日營養(yǎng)目標。2023/8/9杭州2015.1064.術前營養(yǎng)支持LassenK,etal.ClinNutr2012;31(6):817.

最佳實踐：使用NRS2002進行患者術前營養(yǎng)風險篩查及評估，對于營養(yǎng)不良（風險評分≥3分）的患者開展術前營養(yǎng)支持。成立專門的營養(yǎng)干預小組開展術前營養(yǎng)評估及支持，成員應當包括外科醫(yī)師、營養(yǎng)師以及營養(yǎng)?？谱o士。2023/8/9杭州2015.1074.術前營養(yǎng)支持專家共識：機械性腸道準備不能夠給患者帶來獲益，不推薦術前常規(guī)機械性腸道準備。最低要求：推薦術前不常規(guī)機械性腸道準備。對于術前存在便秘的患者，可以考慮使用緩瀉劑進行腸道準備。對于計劃聯(lián)合結(jié)腸切除的患者，則可以考慮術前機械性腸道準備。最佳實踐：所有患者，無論是否計劃聯(lián)合結(jié)腸切除，均不推薦進行術前機械性腸道準備。2023/8/9杭州2015.1085.術前腸道準備LassenK,etal.ClinNutr2012;31(6):817.

專家共識：不推薦患者自術前午夜開始禁食禁飲。術前2小時前進食清流質(zhì)不會增加胃潴留風險，并能夠幫助患者減少饑渴感、減輕焦慮并降低術后胰島素抵抗。最低要求：麻醉誘導前6小時禁食固體食物，2小時前進食一定量的清流質(zhì)，包括葡萄糖水、不含果肉的果汁、碳酸飲料、茶水等，糖尿病患者可選擇清水。最佳實踐：同上。2023/8/9杭州2015.1096.術前禁食禁飲LassenK,etal.ClinNutr2012;31(6):817.

專家共識：所有患者需進行靜脈血栓栓塞（VTE）風險評估，根據(jù)風險高低采取多種方式預防VTE發(fā)生。低分子肝素（LMWH）能夠降低VTE發(fā)生的風險，在VTE高?；颊咧校扑]使用LMWH進行預防性抗血栓治療。2023/8/9杭州2015.10107.圍手術期預防性抗血栓治療GouldMK,etal.Chest.2012;141(2Suppl):e227S-77S.

最低要求：圍手術期推薦采用Caprini風險評價量表進行VTE風險評估。針對不同風險患者采取不同的預防策略。對于：極低危（0分）：不予特殊的藥物或器械預防性抗栓，僅早期活動；低危（1-2分）：給予機械預防性抗栓，以間歇充氣加壓裝置（IPC）為佳；中危（3-4分）：i.無出血高風險：使用LMWH，或機械預防（IPC為佳）；ii.合并出血高風險或出血后果嚴重者：使用機械預防（IPC為佳）；高危（≥5分）：i.無出血高風險：使用LMWH，聯(lián)合使用IPC或彈力抗栓襪；其中癌癥患者需延長LMWH使用時間至4周；ii.合并出血高風險或出血后果嚴重者：使用機械預防（IPC為佳），出血風險降低后加用低分子肝素；2023/8/9杭州2015.10117.圍手術期預防性抗血栓治療GouldMK,etal.Chest.2012;141(2Suppl):e227S-77S.

最低要求（續(xù)）：使用LMWH進行預防性抗栓治療的具體方案為每日一支LMWH皮下注射（4000AxaIU伊諾肝素鈉或者5000AxaIU達肝素鈉），抗凝治療需要開始于術前2-12小時，術后抗凝治療需持續(xù)至出院。術前長期口服抗凝藥物的患者，需在圍手術期進行LMWH的替代治療，并注意原口服藥物的半衰期，以避免出現(xiàn)出血風險。LMWH治療期間及結(jié)束后的12小時內(nèi)避免行椎管內(nèi)置管操作。2023/8/9杭州2015.10127.圍手術期預防性抗血栓治療GouldMK,etal.Chest.2012;141(2Suppl):e227S-77S.

最佳實踐：除外以上內(nèi)容。腹腔鏡胰十二指腸切除患者推薦在術中使用彈力襪或IPC。2023/8/9杭州2015.10137.圍手術期預防性抗血栓治療專家共識：合理使用預防性抗生素及正確的皮膚準備能夠降低手術部位感染概率。最低要求：在切皮前30-60分鐘內(nèi)給予單次劑量的預防性抗生素，根據(jù)手術時長及藥物半衰期確定術中追加預防性抗生素的時機。推薦切皮前即刻使用剃毛刀備皮，或者使用脫毛膏備皮，并使用碘伏或者氯己定消毒皮膚。最佳實踐：同上。2023/8/9杭州2015.10148.術前預防性抗生素及皮膚準備LassenK,etal.ClinNutr2012;31(6):817.

專家共識：推薦在術后進行系統(tǒng)、規(guī)范的鎮(zhèn)痛評估，采用多模式鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物的選擇需遵循三階梯鎮(zhèn)痛的原則?？蛇x擇鎮(zhèn)痛方式包括：硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）、靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）、腹橫筋膜阻滯（TAP）、切口浸潤鎮(zhèn)痛（包括手術結(jié)束前浸潤注射及置管浸潤鎮(zhèn)痛）、藥物鎮(zhèn)痛、物理治療、心理安慰等。三階梯鎮(zhèn)痛推薦藥物包括：輕度疼痛選擇NSAIDS或選擇性COX-2抑制劑，中度疼痛選擇弱阿片類藥物，重度疼痛選擇強阿片類藥物。推薦建立無痛病房，并成立急性疼痛服務（APS）小組。術后鎮(zhèn)痛的目的包括：緩解疼痛，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用量，降低并發(fā)癥，早期下床，促進胃腸功能早期恢復。2023/8/9杭州2015.10159.術后鎮(zhèn)痛方案LassenK,etal.ClinNutr2012;31(6):817.

最低要求：術后基礎鎮(zhèn)痛方案選擇如下方法中的一種：PCEA、或PCIA+/-切口浸潤、或PCIA+/-TAP、或單獨使用TAP，并聯(lián)合靜脈／口服NSAIDS或選擇性COX-2抑制劑。術后爆發(fā)痛的處理嚴格遵循三階梯鎮(zhèn)痛原則。建立無痛病房，醫(yī)療組及護理組分別指派專人負責無痛病房運行及APS。最佳實踐：除外以上內(nèi)容。在有條件的單位，推薦常規(guī)開展PCEA。成立成員包括麻醉師、疼痛科醫(yī)師、外科醫(yī)師以及護士在內(nèi)的APS小組負責患者急性疼痛處理。2023/8/9杭州2015.10169.術后鎮(zhèn)痛方案LassenK,etal.ClinNutr2012;31(6):817.

專家共識：對于發(fā)生術后惡心嘔吐（PONV）的高?；颊咄扑]采取多種藥物聯(lián)合使用的預防措施。最低要求：對于具有以下2個危險因素的患者，推薦在麻醉誘導時給予地塞米松或者在手術結(jié)束時給予5-羥色胺受體拮抗劑：女性、非吸煙者、暈動癥或PONV病史、術后使用阿片類藥物。具有以上3個危險因素的患者，推薦使用丙泊酚及瑞芬太尼進行全身麻醉，避免使用吸入麻醉，并在麻醉誘導時給予地塞米松，在手術結(jié)束前給予5-羥色胺受體拮抗劑、或氟哌利多、或胃復安。PONV治療推薦使用5-羥色胺受體拮抗劑。最佳實踐：同上。2023/8/9杭州2015.101710.術后惡心嘔吐的預防和處理LassenK,etal.ClinNutr2012;31(6):817.

專家共識：應當選擇方便開關腹、且滿足術野暴露要求的切口。最低要求：開腹胰十二指腸切除推薦使用正中切口，對于重度肥胖患者可考慮使用雙側(cè)肋緣下橫切口。腹腔鏡Trocar孔的設置以方便術野顯露為目的，并結(jié)合術者經(jīng)驗。最佳實踐：同上。2023/8/9杭州2015.101811.切口選擇LassenK,etal.ClinNutr2012;31(6):817.

專家共識：麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、手術室護士應當充分的意識到術中發(fā)生低體溫的危害，并盡可能選用多種方法，避免患者術中發(fā)生低體溫。最低要求：采用多種方法確保患者術中體溫維持在合理的范圍內(nèi)（36-37℃），具體方法包括：溫水沖洗腹腔、循環(huán)水熱毯、暖風毯等。麻醉師負責患者術中體溫監(jiān)測。護士負責循環(huán)水熱毯或者暖風毯，提供溫水沖洗腹腔，并為輸液加熱。最佳實踐：除外以上內(nèi)容。護士負責提供加溫輸液器。2023/8/9杭州2015.101912.預防術中低體溫LassenK,etal.ClinNutr2012;31(6):817.

專家共識：術后胰島素抵抗及血糖水平與術后死亡及并發(fā)癥發(fā)生相關。多項ERAS措施有助于降低患者的胰島素抵抗水平。血糖控制的目標需結(jié)合病房實踐，避免過于激進的血糖控制策略，預防低血糖發(fā)生。最低要求：應用以下ERAS措施改善患者胰島素抵抗：術前避免長時間禁食禁飲、術前避免機械性腸道準備、優(yōu)化液體平衡、避免阿片類藥物使用、通過充分鎮(zhèn)痛以降低機體應激。制定術后血糖監(jiān)測計劃，血糖控制目標為<12mmol/L。2023/8/9杭州2015.102013.術后血糖控制LassenK,etal.ClinNutr2012;31(6):817.

最佳實踐：除外上述內(nèi)容。應用以下ERAS措施改善患者胰島素抵抗：術前6小時禁食2小時禁飲、術后早期經(jīng)口給予碳水化合物、使用硬膜外鎮(zhèn)痛。對于血糖調(diào)節(jié)困難的患者，在ICU以及有經(jīng)驗的病房中，推薦使用胰島素泵控制患者血糖水平。推薦糖尿病專科護士以及內(nèi)分泌?？漆t(yī)師參與糖尿病患者的術后管理。2023/8/9杭州2015.102113.術后血糖控制LassenK,etal.ClinNutr2012;31(6):817.

專家共識：預防性使用胃腸減壓不能夠改善臨床結(jié)局，并會增加肺炎、肺不張的發(fā)生。不推薦在術后常規(guī)長時間使用胃腸減壓。最低要求：術后3天內(nèi)拔除胃管。術后出現(xiàn)胃排空障礙時，則可考慮再次插入胃管。最佳實踐：除外以上內(nèi)容。在拔除氣管插管的同時拔除胃管。2023/8/9杭州2015.102214.術后胃