現(xiàn)代心臟除顫術(shù)

現(xiàn)代心臟除顫術(shù)

April,20051

《國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2000》將心肺復(fù)蘇（CPR）中的基本生命支持（BLS）更新、規(guī)范為：判斷、啟動(dòng)急救服務(wù)（EMS）系統(tǒng)、CPR中的ABC和D，“D”即是除顫術(shù)?！吨改稀分贫ǖ哪康氖菫槿藗兲峁┮粋€(gè)最科學(xué)的救生方法。由各國專家組成國際小組，遵照循證醫(yī)學(xué)的原則，經(jīng)過科學(xué)、客觀的評(píng)估。認(rèn)真討論而制定。April,20052

心臟電除顫術(shù)始于1956年，首次記載電除顫重新轉(zhuǎn)復(fù)心臟的正常節(jié)律。近數(shù)十年來除顫有了很大進(jìn)展。60年代由醫(yī)師做院前除顫,在冠心病治療單元由護(hù)士除顫;70年代由醫(yī)師作院前手控除顫并證明能增加存活率；80年代開始采用埋藏式自動(dòng)體內(nèi)除顫（ICD）；80年代中期由急救技術(shù)員、非專業(yè)救護(hù)人員等培訓(xùn)后，應(yīng)用自動(dòng)體外除顫器（AED）實(shí)行院前現(xiàn)場除顫；90年代開始由警察、消防隊(duì)員作除顫。進(jìn)入21世紀(jì)，《指南》推出普及公眾除顫(PAD)將作為復(fù)蘇的重要一環(huán)，在今后10年內(nèi)不斷發(fā)展。除顫技術(shù)的地位有了明顯變化，過去用于加強(qiáng)生命支持(ACLS)的技術(shù)，目前已成為BLS的技術(shù)。

April,20053一、早期除顫的意義

1、生存鏈：早期識(shí)別、求救：早期啟動(dòng)EMS，由醫(yī)護(hù)人員或受過培訓(xùn)的急救人員及早到達(dá)現(xiàn)場。早期CPR：CPR仍為最基本的復(fù)蘇方法，即使第一目擊者行一分鐘非標(biāo)準(zhǔn)的CPR也可提高患者存活率。早期電除顫：心跳驟停發(fā)生1分鐘內(nèi)行電除顫，患者存活率可達(dá)90%。早期ACLS：很快進(jìn)入高級(jí)生命支持系統(tǒng)的多系統(tǒng)臟器功能的支持，環(huán)環(huán)相扣，任何一環(huán)的削弱或缺失都會(huì)帶來生存機(jī)會(huì)的喪失。April,200542、早期除顫與心搏驟停

早期電除顫對(duì)救治心搏驟停的患者至關(guān)重要。

大部分成人（80～90%）突然非創(chuàng)傷性心跳驟停最初心律失常為心室顫動(dòng)(VF)，老年人發(fā)生比年輕人要低，老年人多為無脈電活動(dòng)。兒童發(fā)生率小于10%。April,20055

除顫是對(duì)VF最有效的治療方法。CPR中的心臟按壓只針對(duì)心臟的機(jī)械活動(dòng)有效，及時(shí)有效的CPR可以維持腦和心臟功能，可延長室顫持續(xù)時(shí)間，但CPR卻不能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律。藥物除顫效果不確切。

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成功除顫的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝，隨著時(shí)間的推移，除顫成功的機(jī)會(huì)迅速下降，每過1分鐘約下降7--8%。如心搏停止后1分鐘內(nèi)除顫，存活率可達(dá)90%；5分鐘后下降到約50%；7分鐘后約30%；9--11分鐘約10%；大于12分鐘則只有2--5%。

April,20057VF在數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心搏停止，心電呈一直線，則復(fù)蘇成功希望很小.必須強(qiáng)調(diào),無論院外或院內(nèi)的心搏驟停,早期除顫必須是生存鏈中的一部分,才能獲得成功,如現(xiàn)場有AED也應(yīng)將其作為CPR的組成部分，基礎(chǔ)還是規(guī)范的心肺復(fù)蘇術(shù)。

April,20058二、心臟電除顫術(shù)

1、除顫成功的因素：除顫的結(jié)果常受患者和操作因素所影響，患者方面的因素包括除顫前室顫和復(fù)蘇的時(shí)間、心臟的功能狀況、內(nèi)環(huán)境紊亂與否和應(yīng)用某些抗心律失常藥物等。操作因素包括時(shí)間、除顫電極位置、能量水平、除顫波型的影響。

April,200591、1時(shí)間：影響除顫成功最重要的因素是時(shí)間。除顫的時(shí)機(jī)是治療室顫的關(guān)鍵，從室顫開始到除顫的時(shí)間愈長，成功可能愈小。除顫若延后超過8分鐘，則有相當(dāng)危險(xiǎn)，會(huì)存留神經(jīng)損害;若超過10分鐘，則極少存活可能。時(shí)間因素對(duì)某些病例影響較小，例如冷水淹溺者、平時(shí)慢性缺氧者。

April,200510《指南》要求院前早期除顫的時(shí)間是：求救急救醫(yī)療服務(wù)(EMS)系統(tǒng)后5分鐘內(nèi)完成電除顫。要求院內(nèi)除顫時(shí)間：在醫(yī)院任何地方或救護(hù)車內(nèi)發(fā)生的心臟停搏，從發(fā)病至電除顫的時(shí)間限在3分鐘內(nèi)。April,200511要做到早期除顫，首先要確立時(shí)間觀念，時(shí)間就是心臟、時(shí)間就是大腦、時(shí)間就是生命。盡最大的可能及早除顫。其次要有熟練的操作技術(shù)，操作者必須事前經(jīng)過除顫培訓(xùn)，事前熟練操作過你要用的除顫儀。第三要保證除顫儀性能完好、功能齊全，隨手可得。April,2005121、2電極的位置：影響除顫成功的第二個(gè)重要因素是電極的位置，兩個(gè)電極的安置應(yīng)使心臟（首要是心室）位于電流的路徑中，保證電流最大限度通過心肌。一般均用前側(cè)位，前電極放在胸骨右側(cè)右鎖骨下方，側(cè)電極放在左下胸乳頭左側(cè)，電極的中心位于腋中線上。手控電極板須緊壓于胸壁，兩電極板間必須分開，涂于電極板上的導(dǎo)電糊或鹽水紗墊間胸壁不能有導(dǎo)電糊或鹽水相連。

April,200513April,200514April,200515April,200516April,2005171、3電擊能量：目前常規(guī)的除顫電能成人首次200J，若首次除顫不成功，第二次可用200～300J，第三次或以后的除顫則宜用360J。

April,2005181、4除顫波型：近年來臨床研究使用的低能量雙相波除顫法，已證實(shí)其優(yōu)越性。1996年美國批準(zhǔn)了首個(gè)雙向波型的AED，臨床用雙相波低能量與單相波高能量除顫對(duì)比，其除顫成功率無差別。且雙相波低能量除顫對(duì)心肌損傷、心功能的損害較單相波高能量除顫者要小。有研究室示雙相波低能量除顫不用逐步增加能量而始終保持提供高的除顫率。April,2005192、除顫治療流程

普通除顫器的操作步驟：急救人員到達(dá)前的緊急措施呼救、CPR-ABC

做好“D”的準(zhǔn)備心電顯示室顫↓除顫，必要時(shí)可連續(xù)3次（200J、200～300J、360J）↓

檢查心電監(jiān)護(hù)、檢查脈搏↓↓有脈搏、有室上性心律無脈搏↓↓.恢復(fù)自主循環(huán)CPR1min.↓↓

檢查生命體征檢查脈搏，若無脈搏維持氣道通暢↓支持呼吸除顫，可360J重復(fù)3次高級(jí)生命支持↓

CPR1min.復(fù)蘇藥物↓檢查脈搏，若無脈搏↓除顫3次，連續(xù)360J.April,200520AED的操作流程：

急救人員到達(dá)前的緊急措施呼救，若無脈搏行CPR-ABCCPR、連接好AED

按壓“分析”鍵↓語音提示“除顫”按壓“除顫”鍵，若語音提示可連續(xù)3次↓檢查脈搏↓↓有脈搏無脈搏↓↓恢復(fù)自主循環(huán)CPR1min.↓↓

檢查生命體征檢查脈搏，若無脈搏維持氣道通暢↓支持呼吸按壓“分析”鍵，高級(jí)生命支持重復(fù)以上除顫3次↓

CPR1min.↓

檢查脈搏，若無脈搏↓按壓“分析”鍵，重復(fù)除顫3次April,200521

3、普及公眾除顫（PAD）：

這是國外的實(shí)踐。開展使用AED的培訓(xùn)，在指定地點(diǎn)安裝AED，由受過訓(xùn)練的非專業(yè)人員使用，這是提高院前心跳驟停復(fù)蘇成功率的關(guān)鍵。國外實(shí)踐證明，