肺動(dòng)脈栓塞防治策略

肺動(dòng)脈栓塞防治策略山東省千佛山醫(yī)院解建肺動(dòng)脈栓塞(PTE)是內(nèi)源或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈，引起肺循環(huán)障礙的一種臨床和病理生理綜合征。靜脈輸入藥物顆粒栓子構(gòu)成深靜脈血栓(DVT)占95%以上脂肪滴氣體PTE時(shí)血栓來(lái)源主要來(lái)源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈(約占50％～90％)。286條患肢DVT的部位和分布%患肢數(shù)髂靜脈股靜脈腘靜脈小腿(%)Diener，L.Originanddistributionofvenousthrombistudiedbypostmorienintraosseousphlbography.In:Nicolades，A.N，ThromboembolismAeticlogy.AdvancesinPreventionandManagementBaltimoreUniversityPress，1975美國(guó)每年有5萬(wàn)～20萬(wàn)死于PTE，僅次于腫瘤和冠心病而為第三位死因。法國(guó)PTE每年發(fā)生率超過(guò)10萬(wàn)例，幾乎和心肌梗塞一樣常見(jiàn)。香港對(duì)近15年尸檢患者研究發(fā)現(xiàn)，PTE的發(fā)病率已由1960年的1.1%上升到現(xiàn)在的2.8%。韓國(guó)和日本的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PTE的發(fā)病率接近歐美。PTE的流行病學(xué)北大一院麻醉科對(duì)2003年2月～2003年4月間233例大手術(shù)患者，于手術(shù)后3～10d進(jìn)行超聲檢查，DVT檢出率為47.64%。北京協(xié)和醫(yī)院對(duì)103例DVT病例進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)PTE的發(fā)生率為44.7%，有發(fā)生DVT危險(xiǎn)因素者占88.3%。北京朝陽(yáng)醫(yī)院對(duì)2001年12月～2002年12月間神經(jīng)內(nèi)外科488例卒中患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，DVT發(fā)生率為21.7%。PTE的流行病學(xué)絕大多數(shù)PTE患者都有發(fā)病誘因，如下肢和盆腔DVT或血栓性靜脈炎、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、慢性心肺疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、肥胖癥、血液病、妊娠及口服避孕藥等。PTE的診斷(一)高危因素血流異常長(zhǎng)期臥床手術(shù)>30min肥胖以及懷孕靜脈曲張或下肢水腫年齡>40歲心臟病變--心房纖顫低溫療法血液成份改變慢性支氣管肺炎高脂血癥或脫水靜脈壁損傷靜脈炎手術(shù)外傷DVT高危因素懷孕有典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有資料統(tǒng)計(jì)，PTE的臨床癥狀中，呼吸困難占84%、胸痛74%、焦慮59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、暈厥13%(二)臨床表現(xiàn)最有意義的體征是反映右心負(fù)荷增加的頸靜脈充盈、搏動(dòng)，及下肢DVT所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)大1cm，即有診斷意義。①心電圖改變

70%以上有癥狀的PTE患者可有心電圖非特異性表現(xiàn)。常見(jiàn)心電圖改變是QRS電軸右偏、SQT型、右胸前導(dǎo)聯(lián)及avF導(dǎo)聯(lián)T波倒置、順鐘向轉(zhuǎn)位、完全性或不完全性右束支阻滯。(三)輔助檢查②動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

PaCO2減少，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-動(dòng)脈氧分壓差增大，均利于PTE的診斷。③D-二聚體

是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)激活時(shí)，D-二聚體水平可顯著提高。當(dāng)D-二聚體>500μg/L，可能為VTE；D-二聚體<500μg/L，如同時(shí)為低危人群，則可除外PTE。D-聚體對(duì)PTE診斷的敏感較高(92%～100%)，但特異性差。80%PTE患者在發(fā)病后12～36h或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X線胸片異常，其中65%表現(xiàn)為肺實(shí)變或肺不張，48%表現(xiàn)為胸膜滲出，最典型征象為橫膈上方外周出現(xiàn)楔形致密影。X線胸片對(duì)于PTE的診斷，其敏感性，特異性均較低。④胸部X線檢查⑤放射性核素肺通氣/灌注掃描

是診斷PTE的主要方法。其敏感性及特異性均>85%，對(duì)檢出外周性PTE有較高價(jià)值，可呈現(xiàn)通氣顯像正常而肺動(dòng)脈灌注缺損。⑥核磁共振(MRI)

敏感度高達(dá)100%，特異度為95%。⑦超聲心動(dòng)圖

能直接和間接顯示PTE征象，診斷敏感性和特異性80%～90%。⑧肺動(dòng)脈造影檢查

是診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，敏感性約98%，特異性為95%～98%。但是該項(xiàng)檢查的相關(guān)并發(fā)癥為2%～5%，死亡率為1%，故限制了廣泛的應(yīng)用。確診率為14%～44%，CT對(duì)于肺段水平的PTE有更高的準(zhǔn)確性⑨CT⑩螺旋CT

在完成胸部掃描的同時(shí)可以進(jìn)行下腔靜脈系造影檢查，敏感度57%～100%，特異性78%～100%。PTE可以分為以下兩型大面積PTE以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即收縮壓<90mmHg、或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非大面積PTE不符合以上標(biāo)準(zhǔn)的PTE。PTE的預(yù)防大約80%PTE沒(méi)有癥狀，致死性和非致死性PTE在發(fā)病之前即被察覺(jué)者僅占少數(shù)PTE有2/3的死亡者死在發(fā)病后1至2h內(nèi)PTE和DVT治療費(fèi)用高昂PTE發(fā)病后一年內(nèi)，復(fù)發(fā)率>1/10DVT發(fā)生后，許多患者身體衰退，如下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢潰瘍等--對(duì)PTE的預(yù)防遠(yuǎn)遠(yuǎn)重于治療手術(shù)類(lèi)型DVT近端DVT髖關(guān)節(jié)置換42-57%18-36%膝關(guān)節(jié)置換41-85%5-22%髖骨骨折46-60%23-30%骨科手術(shù)后沒(méi)有采取預(yù)防措施DVT發(fā)生率中危

因慢性充血性心力衰竭、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病入院或需臥床的內(nèi)科急癥患者，如合并其他一項(xiàng)或多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，建議預(yù)防性使用LMWH(A級(jí))。內(nèi)科患者的預(yù)防低危

能活動(dòng)且住院時(shí)間短者，無(wú)須預(yù)防用藥，保持活動(dòng)。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì),抗栓和溶栓治療指南,Chest,2004,9ICU患者

均應(yīng)評(píng)估DVT及PTE的風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)患者需要接受預(yù)防血栓治療(A級(jí))。外科手術(shù)患者的預(yù)防低危年齡小于40歲，小手術(shù)，無(wú)其他危險(xiǎn)因素者，無(wú)需特殊預(yù)防措施，堅(jiān)持早期持續(xù)活動(dòng)。中危非大型外科手術(shù)，患者年齡40～60歲不伴其他危險(xiǎn)因素，或小手術(shù)伴有其他危險(xiǎn)因素者，推薦小劑量肝素(UFH)5000U，bid或低分子肝素(LMWH)≤3400U/d。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì),抗栓和溶栓治療指南,Chest,2004,9極高危有多重危險(xiǎn)因素或進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折或嚴(yán)重創(chuàng)傷、脊柱創(chuàng)傷的患者，推薦藥物(小劑量UFH，tid或LMWH>3d)，聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防措施。高危年齡大于60歲，或年齡40～60歲伴有其他危險(xiǎn)因素者，推薦小劑量UFH(5000U，tid)或LMWH>3400U/d。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì),抗栓和溶栓治療指南,Chest,2004,9抗栓加壓包