門診取環(huán)協(xié)議書

門診取環(huán)協(xié)議書門診取環(huán)協(xié)議書協(xié)議書編號：[協(xié)議書編號]協(xié)議書簽署日期：[協(xié)議書簽署日期]本協(xié)議書由以下雙方共同簽署，旨在明確門診取環(huán)手術的相關事宜，并確保雙方的權益得到保護。甲方（患者）信息：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]身份證號碼：[患者身份證號碼]住址：[患者住址]乙方（醫(yī)療機構）信息：名稱：[醫(yī)療機構名稱]地址：[醫(yī)療機構地址]聯(lián)系電話：[醫(yī)療機構聯(lián)系電話]醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證號：[醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證號]經雙方協(xié)商一致，達成以下協(xié)議：第一條手術目的甲方作為患者，希望通過門診取環(huán)手術來解除或更換避孕環(huán)，以達到避孕或其他醫(yī)療目的。第二條手術風險與禁忌癥1.甲方已充分了解門診取環(huán)手術的風險和禁忌癥，并已通過醫(yī)療機構提供的相關資料進行了解。2.甲方確保自身不存在禁忌癥，并不會因手術帶來嚴重風險。第三條術前準備1.甲方需按照醫(yī)療機構的要求提供完整、真實的個人信息，包括但不限于身體狀況、過敏史、藥物使用情況等。2.甲方需按照醫(yī)療機構的要求進行相關檢查，以確保手術的安全性和成功率。3.如甲方在術前發(fā)現(xiàn)自身存在禁忌癥或其他不適宜手術的情況，應及時向醫(yī)療機構通知，并在醫(yī)生指導下進行后續(xù)處理。第四條手術過程1.甲方需按照醫(yī)療機構的要求提前到達，并按照醫(yī)生的指導進行手術準備。2.手術過程中，甲方需保持合作，聽從醫(yī)生的指導和建議。3.醫(yī)療機構將采用專業(yè)的醫(yī)療設備和技術，確保手術的安全性和成功率。第五條術后護理1.甲方在手術后需按照醫(yī)生的要求進行術后護理，包括但不限于休息、飲食、藥物使用等。2.如甲方在術后發(fā)現(xiàn)異常癥狀或不適，應及時向醫(yī)療機構咨詢并按醫(yī)生的指導進行處理。第六條費用與支付1.甲方將按照醫(yī)療機構的收費標準支付手術費用。費用包括但不限于手術費、麻醉費、材料費等。2.甲方需在手術前支付相應的預付款，剩余費用可根據醫(yī)療機構的規(guī)定進行結算。3.如甲方需要開具發(fā)票，應提前向醫(yī)療機構提供相關信息，并按規(guī)定的程序申請開具發(fā)票。第七條保密與隱私1.醫(yī)療機構將對甲方的個人信息和手術過程嚴格保密，未經甲方同意不得向任何第三方披露。2.甲方應配合醫(yī)療機構進行相關數(shù)據的收集和使用，以提高醫(yī)療服務的質量和效果。第八條法律責任與爭議解決1.雙方在履行本協(xié)議過程中，如發(fā)生爭議，應通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可依法向有管轄權的人民法院提起訴訟。2.甲方承諾自愿接受手術，并愿意承擔可能發(fā)生的手術風險和并發(fā)癥。第九條協(xié)議變更與終止1.本協(xié)議的變更或終止，需經雙方書面協(xié)商一致，并簽署變更協(xié)議或終止協(xié)議。2.如因一方違反本協(xié)議的約定，給對方造成損失的，違約方應承擔相應的法律責任。第十條協(xié)議生效與履行1.本協(xié)議自雙方簽署之日起生效，有效期為手術完成之日起至術后恢復期結束。2.本協(xié)議的履行地為醫(yī)療機構所在地。甲方（患者）簽字：____________________日期：____________________乙方（醫(yī)療機構）簽字：____________________日期：____________________以上為雙方共同簽署的門診取環(huán)協(xié)議書，雙方應嚴格按照協(xié)議的約定履行各自的權利和義務。如有違反協(xié)議的行為，應承擔相應的法律責任。本協(xié)議書