急性上消化道出血（新）課件

病例簡介1病例簡介1黃某，女，26歲。主述:反復上腹部疼痛5年，加重伴黑便2天?，F(xiàn)病史:5年前開始出現(xiàn)胃脘部脹痛，伴返酸，多在饑餓時發(fā)病，曾在外院行胃鏡檢查示：十二指腸球部潰瘍，予雷尼替丁及中藥治療，病情可緩解。昨日因感冒服解熱鎮(zhèn)痛藥后出現(xiàn)胃脘部脹痛，上廁所時感頭暈，乏力，嘔吐胃內容物，無咖啡色物，繼而排黑便2次，質爛，量約500ml。2黃某，女，26歲。2

入院癥見：神情，精神疲倦，面色蒼白，頭暈，腹脹，納少，今日又排黑便1次，量約200mL。舌燥苔黃，脈弦數(shù)。查體：T36.8℃P90次/分R20次/分BP100/60mmHg貧血貌。腹平軟，劍突下少許壓痛，腸鳴音約12次/分。

輔助檢查：血常規(guī):HGB：80g/L；大便潛血：（++++）；胃鏡提示：十二指腸球部潰瘍（A期）。

3入院癥見：神情，精神疲倦，面色蒼白，頭暈，腹脹，納少，今病例簡介

問題

（1）該病例的中醫(yī)診斷是什么？

（2）該病例的西醫(yī)診斷是什么？

（3）面對這樣的患者你會如何處理呢？4病例簡介問題

（1）該病例的中醫(yī)診斷是什么？

（2）該病例受之于魚,不如授之于漁1.了解急性上消化道出血的概念、轉歸與調護2.熟悉急性上消化道出血的病因病理、臨床表現(xiàn)3.掌握急性上消化道出血的診斷、失血量的判斷、繼續(xù)出血和再出血的判斷、治療原則及急救治療和辨證治療目的要求5受之于魚,不如授之于漁1.了解急性上消化道出血的概念、轉歸與概念診斷與鑒別診斷急救治療附錄病案分析急性上消化道出血臨床表現(xiàn)病因病理6概念診斷與鑒別診斷急救治療附上消化道出血的概念屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰膽等病變引的出血，還包括胃空腸吻合術后的空腸上段病變所致的出血。屈氏韌帶十二指腸空腸曲7上消化道出血的概念屈氏韌帶以上的食管、急性上消化道大出血：在上消化道出血概念基礎上短期內失血量>1000ml或為循環(huán)血量的20％。8急性上消化道大出血：在上消化道出血概念基礎上短期內失血量>1上消化道出血示意圖上消化道出血屈氏韌帶以上的消化道食道胃十二指腸膽道胰管出血嘔血黑便胃空腸吻合術后的空腸上段出血>1000ml短時間內急性上消化道出血嘔血便血暈厥休克9上消化道出血示意圖上消化道出血屈氏韌帶以食道胃十二指腸膽道胰概念診斷與鑒別診斷急救治療附錄病案分析臨床表現(xiàn)病因病理急性上消化道出血10概念診斷與鑒別診斷急救治療附中醫(yī)嘔血、黑便（便血）、急性出血西醫(yī)上消化道本身的炎癥、機械性損傷、血管病變、胃潰瘍、食道胃底靜脈曲張破裂、胃癌等疾病引起的出血急性上消化道出血的病因11中醫(yī)嘔血、黑便（便血）、急出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡元氣衰敗急性上消化道出血的中醫(yī)病機-112出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡元氣衰敗急性上消化道出出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡元氣衰敗胃中積熱腸道濕熱肝郁化火急性上消化道出血的中醫(yī)病機-213出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡元氣衰敗急性上消化道出出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡元氣衰敗胃中積熱腸道濕熱肝郁化火飲食不節(jié)情志失和急性上消化道出血的中醫(yī)病機-314出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡元氣衰敗急性上消化道出出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡元氣衰敗脾氣虛弱急性上消化道出血的中醫(yī)病機-415出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡元氣衰敗急性上消化道出出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡元氣衰敗脾氣虛弱勞倦久病急性上消化道出血的中醫(yī)病機-516出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡元氣衰敗急性上消化道出出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡元氣衰敗肝郁血滯久通傷絡急性上消化道出血的中醫(yī)病機-617出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡元氣衰敗急性上消化道出出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡元氣衰敗肝郁血滯久通傷絡肝病日久胃痛纏綿急性上消化道出血的中醫(yī)病機-718出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡元氣衰敗急性上消化道出出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡元氣衰敗氣隨血脫急性上消化道出血的中醫(yī)病機-819出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡元氣衰敗急性上消化道出出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡元氣衰敗氣隨血脫出血量多急性上消化道出血的中醫(yī)病機-920出血迫血妄行血失統(tǒng)攝瘀血阻絡元氣衰敗急性上消化道出急性上消化道出血的西醫(yī)病理機制潰瘍基底血管被侵蝕靜脈曲張破裂粘膜損傷糜爛癌組織壞死侵蝕血管粘膜及其下層撕裂出凝血功能障礙21急性上消化道出血的西醫(yī)病理機制潰瘍基底血管被侵蝕21

1、嘔血（咖啡色液）、黑便（便血）

2、失血性循環(huán)衰竭：頭暈、心慌、乏力，暈厥、肢冷、心率快、血壓偏低；嚴重者休克

3、貧血和血象變化：注意血液稀釋

4、發(fā)熱：低熱

5、氮質血癥：腸源性，不超過14.3mmol/L急性上消化道出血的臨床表現(xiàn)221、嘔血（咖啡色液）、黑便（便血）急性上消化大便或嘔吐物隱血試驗、紅細胞及血紅蛋白測定急診生化凝血功能纖維胃鏡：診斷首選，急診胃鏡X線鋇餐造影：陽性率不高腹部ＣＴ、MRI、B超選擇性動脈造影實驗室和其他檢查23大便或嘔吐物隱血試驗、紅細胞及血紅蛋白測定實驗室和其他檢查輔助檢查－胃鏡174歲女性，以嘔血入院。胃鏡下見食管胃交界下方脈沖樣出血（倒鏡時明顯），血柱由粘膜破損處噴出，未見潰瘍，以熱探頭灼燒后止血，未再復發(fā)。24輔助檢查－胃鏡174歲女性，以嘔血入院。胃鏡下見食管胃交界下輔助檢查－胃鏡270歲女性，以嘔血入院：（左）倒鏡時見胃體近端病灶有持續(xù)性血流，非脈沖樣。（右）病灶處以冰水反復沖洗，出血暫時止住，發(fā)現(xiàn)下面有一突出的血管，未見潰瘍。25輔助檢查－胃鏡270歲女性，以嘔血入院：（左）倒鏡時見胃體近輔助檢查︱腸鏡

結腸鏡：于結腸肝曲區(qū)見1個塊狀濃聚灶，大小為3.0x2.8x4.2cm。

結腸肝曲高代謝病灶，考慮為結腸癌。

臨床診斷：結腸腺癌。26輔助檢查︱腸鏡結腸鏡：于結腸肝曲區(qū)見1個塊狀濃聚灶，X線鋇餐檢查

27X線鋇餐檢查

27胃體小彎潰瘍

鋇餐造影切面觀示胃體小彎龕影，口部光整，并出現(xiàn)項圈征。X線鋇餐檢查

28胃體小彎潰瘍X線鋇餐檢查

28胃體后壁潰瘍鋇餐造影正面觀示龕影周圍粘膜紋呈廣泛均勻地糾集，且愈近龕影粘膜紋愈細。X線鋇餐檢查

29胃體后壁潰瘍X線鋇餐檢查

29急性上消化道出血的診斷嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭潛血試驗陽性血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)紅細胞比積30急性上消化道出血的診斷嘔血、黑便30診斷思路出血量的判斷出血部位出血性狀出血的病因繼續(xù)出血的指征再出血可能的征兆要點31診斷思路出血量的判斷出血部位出血性狀出血的病因繼續(xù)出血的指征

臨床指標

血液指標

休克指數(shù)出血量的判斷32臨床指標血液指標休克指數(shù)出血量的判出血量大便改變臨床癥狀心率收縮壓mmHg

5~10ml潛血陽性無癥狀無變化無變化60~100ml柏油樣 無癥狀無變化無變化

<500ml黑稀便輕度頭暈乏力90-100bpm無變化>500ml黑稀便頭暈、乏力100-110bpm80~100

臨床指標133出血量大便改變臨床癥狀出血量大便改變臨床癥狀心率收縮壓mmHg

>1000ml黑稀便或暈厥、口渴，同上60~80暗紅色便肢冷脈數(shù)

>1500ml暗紅或煩躁不安或>110bpm40~50

>2000ml鮮紅色神志不清、脈細欲絕>120bpm

>2500ml

面色蒼白、四肢濕冷>140bpm

口唇發(fā)紺、呼吸困難

胃內積血>300ml 嘔血臨床指標234出血量大便改變臨床癥狀出血量血紅蛋白紅細胞計數(shù)紅細胞比積（循環(huán)血量）(g/L)(1012/L)10~15%>100 >4.0 >0.4（500~750ml）

20%70~100 3.0~4.0 0.35~0.4（1000ml）>30%<70 <3.0 <0.3（>1500ml） 血液指標35出血量血紅蛋白紅細休克指數(shù)=脈搏/收縮壓（mmHg）

（正常為0.5）休克指數(shù)=1.0，失血量約1000ml休克指數(shù)=1.5，失血量約1500ml休克指數(shù)36休克指數(shù)=脈搏/收縮壓（mmHg）休克指數(shù)=嘔血幽門以上出血且一次出血量>300ml者；幽門以下出血量多時，血液返流入胃。

黑便幽門以上出血但量少或幽門以下出血便血上消化道出血量多或下消化道出血；黑便患者可無嘔血，嘔血患者則常有黑便。出血部位

37嘔血幽門以上出血且一次出血量>300ml者；黑便

嘔血和黑便的性狀，主要決定于出血量及其在胃或腸道內停留的時間。嘔咖啡色液：一次出血量不多血在胃內停留時間長（血紅蛋白經胃酸作用形成正鐵血紅）

嘔鮮紅或一次出血量多，在胃中停留時暗紅色血液間短出血性狀138嘔血和黑便的性狀，主要決定于出血量及其在柏油樣黑便：血在腸道停留的時間長，紅細胞中的血紅蛋白的鐵（Fe2+）與腸內硫化物結合生成硫化鐵（黑色）暗紅色或出血量大速度快而急，在腸

鮮紅色便內停留時間短，

出血性狀239柏油樣黑便：血在腸道停留的時間長，紅細出血性狀239最常見的病因是胃、十二指腸潰瘍、糜爛性胃炎、急性胃粘膜病變、肝硬化食道胃底靜脈曲張，也見于上述部位的癌腫出血通過了解病史、體格檢查，大多數(shù)病例可以初步判斷出血原因和部位。但明確診斷要進一步做有關輔助檢查（胃鏡、雙重氣鋇對比造影、腹部B超、CT、MRI等）出血病因的確定40最常見的病因是胃、十二指腸潰瘍、糜爛性胃繼續(xù)出血的指征11．反復嘔血，或胃管抽吸液持續(xù)為血性；2．黑便持續(xù)存在，或次數(shù)增多、質更稀薄、甚至轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進； 3．外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經補足血容量后并未見明顯改善或暫有好轉復見惡化；4．經快速補液與輸血后中心靜脈壓（6~12cmH2O）波動或稍見穩(wěn)定后又有下降；41繼續(xù)出血的指征11．反復嘔血，或胃管抽吸液持續(xù)為血性；41繼續(xù)出血的指征25．血常規(guī)檢查見紅細胞計數(shù)、血紅蛋白與紅細胞比積測定繼續(xù)下降；6．在補液量和排尿量足夠的情況下，尿素氮持續(xù)升高；7．內鏡下見病灶部位或邊緣有鮮出血或滲血；8．臨床上常用血壓、心率和腸鳴音作為臨測是否再出血的指標。42繼續(xù)出血的指征25．血常規(guī)檢查見紅細胞計數(shù)、血紅蛋白與紅1．嘔血者再出血的機會比僅有黑便者為多；2．首次出血量大；3．經檢查證實為動脈破裂；4．老年人伴有明顯動脈硬化；5、食管胃底靜脈曲張破裂出血；6、胃鏡見病灶處呈隆起的紅色小斑點或小血管，或假動脈瘤形成。再出血可能的征兆431．嘔血者再出血的機會比僅有黑便者為多；再出血可能的征兆

嘔血與咯血的鑒別

嘔血與全身疾病及其他因素所致出血相鑒別鑒別診斷44嘔血與咯血的鑒別嘔血與全身疾病及其他因素所致出血相鑒

嘔血咯血

疾病

消化性潰瘍、肝硬化食肺結核，支氣管擴張，支道或胃底靜脈曲張破裂氣管肺癌，風濕性心臟病糜爛出血性胃炎二尖瓣狹窄，鉤端螺旋體病出血前癥狀上腹部疼痛不適，惡心，喉頭發(fā)癢或咽部異物感，嘔吐，心悸，有時暈厥咳嗽，胸悶 出血方式

嘔出咯出出血量

較多，或大量一般較少 出血物性狀

黑褐色咖啡渣樣，或暗紅鮮紅色混有痰、粘液有氣泡 色，混有食物殘渣無氣泡，呈酸性 呈堿性 出血后情況

有黑便易出現(xiàn)失血性休克無黑便（除非血被吞下）可肝硬化患者可誘發(fā)肝昏迷有痰中帶血絲休克較少發(fā)生常伴貧血肺部羅音

嘔血與咯血的鑒別診斷45

大便隱血陽性

*口腔、鼻、咽、支氣管、肺等部位的出血，如吞咽后由肛門排出；*當食用過多肉類、動物肝臟或血后，大便暗褐色或黑；嘔血便血伴有*血液病、急性傳染病、重癥肝炎、皮膚粘膜及

尿毒癥、維生素C缺乏等癥其他臟器出血

黑便但隱血*口服某些中藥、炭劑、鐵劑、鉍劑等

試驗陰性與全身疾病及其他因素所致出血相鑒別46大便隱血陽性*口腔、鼻、咽、支氣管、肺等部危險性預測高齡>60歲伴嚴重疾?。ㄈ缧摹⒏?、腎功能不全等）本次出血量大或反復出血特殊病因和部位出血（如食管胃底靜脈曲張破裂出血）消化性潰瘍伴內鏡下活動性出血47危險性預測高齡>60歲47

1、是否急性上消化道出血、急性上消化道大出血？診斷要點？

2、為什么是嘔血、便血？注意鑒別診斷

3、出血的程度？

4、有無危險因素存在？

5、診斷步驟診斷思路總結481、是否急性上消化道出血、急性上消化道大出診斷思路總結48診斷步驟

病史查體實驗室檢查（血液、胃鏡、鋇餐等）

鑒別診斷診斷（病名、證候）49診斷步驟西醫(yī)急救治療中醫(yī)急救治療中醫(yī)辨證論治急救治療50西醫(yī)急救治療中醫(yī)急救治療中醫(yī)辨證論治急救治療501、立即對直接威脅生命的危險因素采取急救措施2、迅速恢復和維持病人的生命體征3、盡快進行病因診斷，實施有針對性的治療方法

治療思路511、立即對直接威脅生命的危險因素采取急救措施治療思路51西醫(yī)急救治療一般急救措施積極補充血容量止血措施52西醫(yī)急救治療一般急救措施52一、盡快開通靜脈通道——括容、輸血1、先晶體液、后膠體液，雙管齊下維持生命體征的穩(wěn)定2、循環(huán)衰竭者，盡快輸紅細胞或全血。緊急輸血指征：1）體位改變時出現(xiàn)暈厥2）括容后收縮壓<80mmHg3）Hb<70g注意：1）肝硬化者輸適量新鮮血（<7天）（？？）2）輸血至Hb>90-100g/L3、建立靜脈通道前，抽取一定量的靜脈血備檢（？？）補充血容量53一、盡快開通靜脈通道——括容、輸血補充血容量53（一）食管胃底靜脈曲張破裂出血藥物止血：血管加壓素氣囊壓迫止血內鏡內鏡下治療外科手術或經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（二）非食管胃底靜脈曲張破裂出血藥物止血：抑制胃酸分泌內鏡下止血手術止血介入治療止血措施

54（一）食管胃底靜脈曲張破裂出血止血措施

54手術治療指征1、出血量多，休克，內科治療無效2、止血后，48h內再次大出血3、伴穿孔，或動脈硬化出血不止者4、短期內反復上消化道大出血者55手術治療指征1、出血量多，休克，內科治療無效551、急則治其標，止血為先，辨虛實而治之；2、防治變證—厥脫；3、緩則治其本，或標本兼治。中醫(yī)急救治療561、急則治其標，止血為先，辨虛實而治之；中醫(yī)急救治療56大黃常用中藥生大黃粉3gtid57大黃常用中藥生大黃粉白芨白芨、烏賊骨各等份研末3gtid常用中藥58白芨白芨、烏賊骨各等份研末3g田七常用中藥三七粉3gtid復方田七止血膠囊4#tid59田七常用中藥三七粉常用中成藥云南白藥1gqid60常用中成藥云南白藥針灸止血

實證：（瀉法）

嘔血：上脘足三里神門

便血：加三陰交大腸俞

虛證：（補法）

嘔血：上脘足三里神門

便血：加三陰交大腸俞

61針灸止血

實證：（瀉法）

按厥脫治療參麥針生脈針參附針參附芪針黃芪針防治變證—厥脫62按厥脫治療參麥針防治變證—厥脫62辨證論治嘔血便血清胃瀉火瀉肝涼血脾不統(tǒng)血氣隨血脫益氣健脾回陽固脫胃中積熱肝火犯胃瀉心湯龍膽瀉肝湯歸脾湯獨參湯四味回陽飲實證虛證63辨證論治嘔血便血清胃瀉火瀉肝涼血脾不統(tǒng)血氣隨血脫益氣健脾回陽急性出血7述要診斷與鑒別診斷急救處理診療權變預防與調護古今相關理論64急性出血7述要診斷與《濟生方》：所致之由，因大虛損，或飲酒過度，或強食過飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒。《景岳全書》：血本陰精，不宜動也，而動則為??；血主營氣，不宜損也，而損則為病。蓋動者多由火，火盛則迫血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無以存《景岳全書》：凡治血證，須知其要，而血動之由，惟火惟氣耳。故察火者但察其有火無火，察氣者但察其氣虛氣實，知此而得其所以，