克羅恩病圍手術(shù)期營養(yǎng)支持指南(2021全文版)

克羅恩病圍手術(shù)期營養(yǎng)支持（2021）克羅恩?。–rohn’sdisease，C）是一種慢性腸道炎癥性疾病，可導(dǎo)致［1CD活質(zhì)量，具有一定的致殘性［］。我國和全球的CD發(fā)病率及患病率正呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，過去30年，其發(fā)病率每年增加4%～15［約13的CD病人在初次診斷時已合并有狹窄、腸瘺或腹腔膿腫等病變，至少12的病人在病程中需要接受1次甚至多次手術(shù)治療［4］。由于經(jīng)口進食減少、營養(yǎng)需求增加、經(jīng)消化道營養(yǎng)物質(zhì)丟失增多以及藥物作用等，CD病人通常合并營養(yǎng)不良［5］，其嚴重程度通常與疾病活動度、病程、病變累及范圍等因素有關(guān)。此外，腸道炎性反應(yīng)所致的高分解代謝和厭食也是重要原因［］。目前，CD的手術(shù)治療已經(jīng)逐步形成外科亞專業(yè)化，但由于CD病人是營養(yǎng)不良的高風(fēng)險人群，其圍手術(shù)期營養(yǎng)治療對手術(shù)安全性、術(shù)后康復(fù)和維持術(shù)后緩解均具有重要意義。因此，中國研究型醫(yī)院學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)專業(yè)委員會組織國內(nèi)內(nèi)科、外科和營養(yǎng)學(xué)等領(lǐng)域的專家，結(jié)合國內(nèi)外最新的循證學(xué)依據(jù)和臨床經(jīng)驗，特制定本指南，旨在加深對CD營養(yǎng)不良的認識為圍手術(shù)期營養(yǎng)不良的處理提供標準規(guī)范的方案，改善CD病人的手術(shù)預(yù)后。本指南采用Delphi程序制定，首先由中國研究型醫(yī)院學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)專業(yè)委員會組織專家圍繞圍手術(shù)期營養(yǎng)支持相關(guān)內(nèi)容分別對國內(nèi)外文獻進行檢索、篩選、整理、評價，確定指南須闡明的問題和推薦內(nèi)容，由內(nèi)科、外科、營養(yǎng)學(xué)等方面相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜彝瓿芍改铣醺?；隨后廣泛征詢國內(nèi)外炎癥性腸病領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者意見，完善并修改指南推薦意見；最后由《中國實用外科雜志》編輯部組織CD領(lǐng)域?qū)＜覍χ改贤扑]意見逐條討論、修改、投票，并由第三方計票。投票分為個等級：a完全贊成；b部分贊成，保留部分意見；c部分贊成，但有較多保留意見；d不贊成，但有一定保留；e完全不贊成。本指南推薦意見依據(jù)投票結(jié)果分為（a得票數(shù)為80%（a和得票數(shù)相加為80%及以上）；建議（a、b、c得票數(shù)相加為80%及以上），不符合上述得票數(shù)情況的意見均不納入本指南推薦意見。最終，由專家審閱并最終定稿形成本指南。根據(jù)證據(jù)級別由高到低及專家投票結(jié)果，本指南將推薦等級分為“強烈推薦”、“推薦”、“建議”3個等級。1 適用于術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)狀況評估的方法需要接受手術(shù)的病人由于病情重、腸道有狹窄或穿透性病變等原因，營養(yǎng)狀況較一般CD病人更差［7-］。術(shù)前應(yīng)進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，以提高手術(shù)安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥。營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（nutritionalrisk2以128項隨機對照研究作為循證基礎(chǔ)的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，信度和效度已得到驗證［9］。該工具敏感度和特異度較高，簡單易用，已被多個國家或國際營養(yǎng)學(xué)會推薦為住院病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查首選工具，也是我國成人CD圍手術(shù)期指南推薦的篩查工具［7］。NRS2002的效力在CD病人中已經(jīng)得到了證實，一項納入1618例炎癥性腸?。╥nflammatoryboweldisease，IBD）病人（其中占72%）的系統(tǒng)綜述比較了包括NRS2002在內(nèi)的個營養(yǎng)篩查工具其中2與臨床結(jié)（包括手術(shù)需求疾病活動和住院時間）有顯著相關(guān)性，推薦應(yīng)用于臨床［1］。NRS2002評分≥3分提示有營養(yǎng)風(fēng)險，需要進一步進行營養(yǎng)狀況評估［11-1］。推薦意見1推薦將S作為CD術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。（推薦等級：強烈推薦）一項納入41篇對比成人CD病人及正常對照組在身體成分、肌力、微量營養(yǎng)素狀況及飲食攝入等各項指標的綜述表明，在對成人CD病人進行營養(yǎng)評估時，僅應(yīng)用體重或體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）不能評估其營養(yǎng)不良狀況，需將各種指標綜合考慮，以得到的較合理的營養(yǎng)評估結(jié)果［13］。優(yōu)先推薦病人整體營養(yǎng)狀況評估表（scoreddeltA病人營養(yǎng)狀況主觀評價工具，“營養(yǎng)不良全球領(lǐng)導(dǎo)倡議”（globalleadershipinitiativeonmalnutrition，GLIM）標準也可用于CD病人營養(yǎng)不良的診斷［14］。少肌癥、內(nèi)臟型肥胖與CD病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及再手術(shù)率呈正相關(guān)［15］。對CD病人行人體組成分析，不僅可評估病人營養(yǎng)狀況、對營養(yǎng)相關(guān)性預(yù)后做出判斷，還可指導(dǎo)營養(yǎng)干預(yù)方案的制定。常用的人體組分方有能線收定、電抗T及MRI等影像學(xué)檢查法。推薦意見2A：建議多種指標聯(lián)合應(yīng)用，綜合評估CD病人營養(yǎng)狀況。推薦PG-SGA作為CD病人營養(yǎng)狀況主觀評價工具。（推薦等級：推薦）推薦意見2B建議對病人進行人體組成成分分析尤其是少肌癥的評估。（推薦等級：推薦）2 相比于正常人群，CD病人的能量和蛋白質(zhì)需求特點最理想的靜息能量代謝（restingenyexpiture，REE）測定方法為間接能量測定（indirectcalorimetryIC并結(jié)合病人的活動強度、疾病應(yīng)激狀況確定每日能量需要在國內(nèi)由于儀器環(huán)境等因素的限制，CD病人在圍手術(shù)期并不能常規(guī)采用IC來計算REE而更多的按照25~30（8J）計算基本能量攝入需求，再根據(jù)病人的身高、體重、性別、年齡、疾病活動度、應(yīng)激狀況調(diào)整為個體化能量標準［16-17］。在開具營養(yǎng)處方前，首先應(yīng)確定用于計算熱量和蛋白質(zhì)攝入量的合適體重，從而根據(jù)體重來確定目標喂養(yǎng)量。若病人BMI＜18.5，建議將當(dāng)前實際體重作為初始劑量體重，待病人病情穩(wěn)定后，可適當(dāng)增加熱量人BMI介于18.5~30.0（IBW計算標供。理重算為性IB（g=52+1.9（cm/2.54-60］IBW（=49+1.7（cm）/2.54-6對于肥胖的病人應(yīng)根據(jù)BMI調(diào)整能量需求BMI為30~50時，按照11~14時，按照22~25/推薦意見3：在的緩解期，REE并未增加。建議使用基于體重的簡單公式［25~30議使用IC確定能量需求。（推薦等級：強烈推薦）目前關(guān)于在疾病不同階段的REE有少數(shù)幾個小樣本量的研究結(jié)果表明，在CD的緩解期，REE跟正常人群相［19減少等情況，REE增加，這也是導(dǎo)致活動期病人體重下降、出現(xiàn)營養(yǎng)不良的原因之一。因此，在CD活動期，圍手術(shù)期蛋白質(zhì)的供給量建議達到12~1.5g/kg體。推薦意見4在需為在CD活動期，蛋白質(zhì)需要量增加，成人為1.5等級：推薦）3 CD病人圍手術(shù)期常合并哪些微量營養(yǎng)素缺乏，如何監(jiān)測和糾正約半數(shù)以上的CD病人存在微量營養(yǎng)素缺乏［3］，常見的有鐵、維生素B12維生素D維生素K葉酸硒鋅維生素B6和維生素B［20，建定期查糾［21的血為27%，其中57%是缺鐵性貧血［22］。CD病人合并鐵缺乏主要原因是腸道潰瘍面持續(xù)失血所致丟失過多，十二指腸空腸黏膜病變所致吸收不良，疾病所致攝入不足等［2］。CD病人篩查貧血時建議檢測全血細胞計數(shù)（含網(wǎng)織紅細胞）和體內(nèi)鐵水平（包括血清鐵、血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度）。多項多中心臨床研究結(jié)果表明，疾病活動亦可影響各檢測指標，故建議同時監(jiān)測疾病為C［2活期CD病人應(yīng)至少每3個月檢測1次緩解期或輕度CD病人應(yīng)每6~12個月檢測1次［23］。對于輕度貧血的緩解期CD病人首選口服鐵劑治療67%～78%的病人口服補鐵有效［25］。CD活動期及口服不耐受者，靜脈補鐵較口服補鐵更安全、有效、耐受好［2］。推薦意見5A：圍手術(shù)期CD病人常合并微量營養(yǎng)素缺乏，以鐵期病人應(yīng)每個月進行1期CD病人應(yīng)每6~12個月進行次檢測。（推薦等級：強烈推薦）推薦意見5B輕度貧血的緩解期CD病人首選口服補鐵處于CD活動期、口服鐵劑不耐受、血紅蛋白＜100g/L以及需要使用促紅細胞生成素的病人，首選靜脈補鐵。（推薦等級：推薦）素B12缺乏在CD中的患病率約為22%。維生素B12缺乏的原因包括回腸病變或回腸切除＞0m細菌過度生長、蛋白質(zhì)丟失腸病、攝食量減少、生理性需求增加、肝功能障［27CD病人至少每年檢測1次維生素B12嘌呤的病人出現(xiàn)巨細胞增多癥時需要檢測［26］。無須常規(guī)補充維生素B12對回腸病變或回腸切除＞0和臨床懷疑維生素B12缺乏的病人，須補充維生素B1。推薦意見6病人至少每年檢測1次維生素B12及葉酸水平，不使用硫嘌呤的病人出現(xiàn)巨細胞增多癥時也需要檢測?；啬c病變或切除回腸＞20cm的病人須密切監(jiān)測維生素B12水平。（推薦等級：推薦）4 CD病人術(shù)前是否需要停用激素免疫抑制劑和生物制劑等治療藥物每日20mg等效劑量的強的松治療時間＞6周是公認的手術(shù)并發(fā)癥和高［28使用可加后染和栓并癥發(fā)風(fēng)［2風(fēng)險與前糖質(zhì)激劑量正關(guān)［3項Meta使用糖皮質(zhì)激素的病人手術(shù)部位感染（sles，SS）發(fā)生率增加了1［3用的應(yīng)減量至＜0強的松等效劑量如果不能停用大劑量糖皮質(zhì)激素（急診手術(shù)或合并敗血癥、營養(yǎng)不良及吸煙等其他危險因素），可考慮分期手術(shù)并行臨時性腸造口。推薦意見7：術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素與術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險增加有關(guān)，術(shù)前減少糖皮質(zhì)激素的劑量能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但應(yīng)做好監(jiān)測，以避免造成疾病加重。（推薦等級：強烈推薦）回顧性研究結(jié)果顯示，圍手術(shù)期使用嘌呤類免疫抑制劑和英夫利昔單克隆抗體均不增加病人術(shù)后早期并發(fā)癥的風(fēng)險32用甲氨蝶呤安全性的報道較少，一項Meta分析顯示，術(shù)前使用甲氨蝶呤并不會增加IBD［33免疫抑制劑是相對安全的，術(shù)前無須停用，術(shù)后肝腎功能正常的病人可在腸功能恢復(fù)后使用。推薦意見8：術(shù)前應(yīng)用免疫抑制劑不增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，術(shù)前無須停用，術(shù)后可繼續(xù)使用。（推薦等級：推薦）新近的Meta分析結(jié)果表明，術(shù)前使用英夫利西單克隆抗體不增［3用維得利珠單克隆抗體的病人SSI發(fā)生率顯著增加［35］。然而，最近的Meta分析發(fā)現(xiàn)維得利珠單克隆抗體治療和抗TNF總［36測在內(nèi)的大型隨機對照研究，但圍手術(shù)期應(yīng)用生物制劑不會對手術(shù)帶來額外的風(fēng)險，且最后一次使用生物制劑與手術(shù)之間的最佳間隔時間并未達成共識。推薦意見9：術(shù)前應(yīng)用生物制劑不會增加CD病人術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，術(shù)前無須停用生物制劑。（推薦等級：推薦）5 合并營養(yǎng)不良的CD病人術(shù)前需要營養(yǎng)支持的時間及營養(yǎng)狀況達標的標準術(shù)前存在營養(yǎng)不良的病人如果不能通過進食或口服補充營養(yǎng)滿足其熱量需求建議術(shù)前接受腸內(nèi)營［57項Meta研究分析了自1990—2017年期間多項回顧性隊列研究結(jié)果證實術(shù)前全腸內(nèi)營（exclusiveentenutrition，EEN）可顯著降低成年CD病人腸切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率38］。一項納入1111例病人的研究結(jié)果證實圍手術(shù)期接受營養(yǎng)支持的CD病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低39術(shù)期營養(yǎng)支持時間為7~14d［40］，根據(jù)病人需求和耐受情況確定起始能量和蛋白質(zhì)供給量，并逐漸增加至全量。術(shù)前營養(yǎng)治療優(yōu)化的終點目前未見統(tǒng)一定論，如果術(shù)前優(yōu)化效果不明顯，甚至優(yōu)化期間風(fēng)險因素指標逐漸惡化，此時不應(yīng)再花費大量時間進行術(shù)前優(yōu)化，而應(yīng)遵循圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的理念，全腸外營養(yǎng)（totalplritn，N）7后手術(shù)，并遵循損傷控制外科原則［1。推薦意見10A的病遲并積極予以營養(yǎng)支持嚴重營養(yǎng)不良病人術(shù)前營養(yǎng)支持時間至少4周以上。（推薦等級：推薦）推薦意見10B人病情無好轉(zhuǎn)甚至惡化，應(yīng)權(quán)衡繼續(xù)進行營養(yǎng)支持和轉(zhuǎn)換手術(shù)的利弊，及時調(diào)整治療方案如選擇手術(shù)術(shù)中應(yīng)遵循損傷控制外科理念制定手術(shù)方案。（推薦等級：強烈推薦）6 CD病人術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)不同劑型對營養(yǎng)支持效果的影響（N的選擇取決于疾病情況、喂養(yǎng)時間長短、病人依從性及胃腸道功能等?？诜I養(yǎng)補充（oralnutritionsupplementation，ON）符合正常飲食及生理習(xí)慣，是CD病人營養(yǎng)支持首選，但其對胃腸道功能要求較高，可出現(xiàn)耐受量有限和依從性較差的情況。對于飲食不能達標的CD病人，建議ON若ONS仍不能達到目標量則建議選擇管飼EN途徑補［40推薦意見1：E治療途徑首選鼻飼，補充性支持治療可選擇口服途徑。（推薦等級：推薦）有胃排空障礙、幽門或十二指腸梗阻、高位CD（十二指腸或高位空腸）病變的病人，應(yīng)將EN管放置至梗阻或病變遠端。預(yù)估管飼時間＞4周或病人不耐受，可選擇胃或空腸插管造口術(shù)，一般推薦選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口/空腸置管術(shù)（percutaneousendoscopicgastrostomy/jejunostomPEG/［42插管造口術(shù)，除非胃十二指腸瘺或胃十二指腸減壓需要時方考慮。推薦意見12前EN慮行胃或空腸插管造口術(shù)。（推薦等級：強烈推薦）CD病人術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)支持一般需要4~6周建議病情穩(wěn)定的病人選擇家庭腸內(nèi)營養(yǎng)（homeenteralnutrition，HEN）［43］，一般采用家中間隙重力滴注或連續(xù)輸注HEN可明顯改善病人生活質(zhì)量包括生理、心理和社交等方面，建議采用SF-36、SF-12、WHOQoL-BREF和EQ-5D等量表對HEN病人定期行生活質(zhì)量評分［4］。推薦意見13：術(shù)前治療可選擇HEN。（推薦等級：強烈推薦）可根據(jù)氮源分為整蛋白、短肽或氨基酸單體配方。一項大型Meta分析結(jié)果認為應(yīng)用這類配方進行營養(yǎng)治療時療效并無明顯差異，但不同個體、不同情況對不同配方的耐受性可能不同［45］。整蛋白型制劑更有利于兒童CD病人體重增長，但腸功能不全病人建議使用短肽或氨基酸單體配方，CD活動期及有消化道梗阻的病人應(yīng)減少膳食纖維的攝入。推薦意見14N病人耐受情況合理選擇。（推薦等級：推薦）7 CD病人術(shù)前腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證及配方要求建議輕中度營養(yǎng)不良的CD病人在N無法達到60%目標量＞7d時給予補充性腸外營養(yǎng)（supplementaryparenteralnutrition，SPN）。對于重度營養(yǎng)不良的CD病人，N供給不足48~72h，應(yīng)實施SPN［6。若無法建立喂養(yǎng)通道或存在其他腸內(nèi)禁忌證，應(yīng)在24~48h內(nèi)直接開始TPN治療。推薦意見15EN不能達到%目標量，病人無法耐受N他（PN為推薦等級：強烈推薦）容許性攝入不足可避免過度喂養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、膽汁淤積與脂肪沉積等，最大限度減輕器官負擔(dān)、減少器官功能［4?。?8代謝直接在骨骼肌利用，同時又是生糖氨基酸，在能量供應(yīng)不足時，可轉(zhuǎn)化為葡萄糖直接供能［49-51］?；顒悠贑D病人蛋白質(zhì)需求量增加，應(yīng)給予含高支鏈氨基酸的充足蛋白質(zhì)供應(yīng)。推薦意見16A嚴重營養(yǎng)不良高分解代謝PN應(yīng)用早（3~7d內(nèi)）建議容許性低熱量［（g·d＜8%待病情穩(wěn)定后，恢復(fù)完全能量供應(yīng)。（推薦等級：強烈推薦）推薦意見16B足蛋白質(zhì)供應(yīng)［≥1.28 CD術(shù)前是否需要禁食和腸道準備CD圍手術(shù)期管理應(yīng)遵循加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgeryERA）。究果，術(shù)禁飲，減少術(shù)前的口渴、饑餓及煩躁，并能顯著地降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率［52］。RCT和真實世界大數(shù)據(jù)研究結(jié)果建議［53］，可將禁飲時間延后至術(shù)前2h，禁食時間延后至術(shù)前h。推薦術(shù)前6h可進食半流質(zhì)食物；術(shù)前2h可口服含碳水化合物飲品400m。但合并胃腸排空延遲、胃腸梗阻和急診病人應(yīng)除外。術(shù)前機械性腸道準備對于病人是一個應(yīng)激刺激，可致脫水及電解［54］張術(shù)前行機械性腸道準備，但對于結(jié)直腸部位的CD手術(shù)，推薦術(shù)前口服抗生素，可有效降低術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率［5］。推薦意見17A：CD術(shù)前h可進食半流質(zhì)食物、2h可口服清流質(zhì)，但合并胃腸梗阻和急診病人應(yīng)禁食、禁飲。（推薦等級：推薦）推薦意見17B：CD術(shù)前不必常規(guī)行機械性腸道準備，結(jié)腸、直腸CD術(shù)前建議口服抗生素。（推薦等級：推薦）9 術(shù)中建立營養(yǎng)支持通路的適應(yīng)證術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸瘺修補時存在腸瘺高危因（營養(yǎng)不良腹腔感染等）［56造口，應(yīng)建立遠端腸內(nèi)營養(yǎng)及消化液回輸通路。術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸廣泛性炎癥病變可術(shù)中建立途徑便于術(shù)后早期開始N以促進腸功能恢［57。推薦意見18：術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸瘺、殘余小腸廣泛炎癥性病變、高位小腸造口、存在短腸綜合征風(fēng)險時，須術(shù)中建立腸內(nèi)營養(yǎng)途徑。（推薦等級：強烈推薦） CD病人術(shù)后可以開始經(jīng)口進食的時間ERAS理念同樣適用于CD［58-60期是ERAS的重要內(nèi)容，不僅能夠促進腸道運動功能恢復(fù)，改善營養(yǎng)狀況，而且有助于維護腸黏膜屏障功能，降低感染發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時間。CD病人術(shù)后經(jīng)口進食時間須根據(jù)病人手術(shù)方式、是否造口、并發(fā)癥情況等進行調(diào)整。然而目前針對病人不同手術(shù)方式術(shù)后恢復(fù)飲食的情況暫無大樣本高質(zhì)量的證據(jù)。在一項包含CD病人的術(shù)后給予集束化護理結(jié)合加速康復(fù)的回顧性研究中行腸管選擇