醫(yī)院醫(yī)囑制度

醫(yī)囑制度一、目的：提高醫(yī)囑的準(zhǔn)確性、高效性，提高工作效率和醫(yī)療安全。二、依據(jù)：《中華人民共和國醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。三、適用范圍：全院四、職責(zé)：（一）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查與考核評價等工作；（二）科主任負(fù)責(zé)指導(dǎo)檢查與落實(shí)；（三）相關(guān)工作人員知曉并執(zhí)行。五、內(nèi)容：（一）、醫(yī)囑制度1.醫(yī)囑必須由獲得本院處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在其范圍內(nèi)下達(dá)，只有經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，有處方權(quán)資格的醫(yī)師才可以下達(dá)電子醫(yī)囑。沒有處方權(quán)的醫(yī)師只能在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下開醫(yī)囑。并由帶教醫(yī)師審核后方可發(fā)送，醫(yī)囑所產(chǎn)生的法律責(zé)任由帶教醫(yī)師承擔(dān)。2.醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑。醫(yī)囑單包括長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單，門診病人的所有醫(yī)囑要記錄在門診病歷中。3.新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達(dá)病房后盡快開出；急診病人、危重病人醫(yī)囑一般要求在半小時內(nèi)開出；病情變化可以隨時開具醫(yī)囑。4.醫(yī)囑原則上要求層次分明，入院病人的長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑先后順序要符合要求，下達(dá)醫(yī)囑的時間要精確到分。5.藥物醫(yī)囑需寫明藥物的中文通用名稱、用量、用法、數(shù)量，靜脈輸液應(yīng)分組列出配方、使用順序、輸液速度以及用藥途徑。6.醫(yī)師下達(dá)檢驗(yàn)醫(yī)囑后所有檢驗(yàn)標(biāo)本采集前由護(hù)士貼上條碼標(biāo)簽，條碼標(biāo)簽上應(yīng)有病人姓名、門診號或住院號、科室、標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)項(xiàng)目。若檢驗(yàn)科工作人員及病區(qū)工作人員在核對標(biāo)本時若發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時相互溝通核實(shí)并記錄。7.醫(yī)師在開出輔助檢查醫(yī)囑(如影像、病理、心電圖等)，要在申請單中注明有價值的病史、癥狀、體征等信息資料，以利于檢查科室的醫(yī)師或其他有資格的工作人員根據(jù)相關(guān)信息資料給出正確的檢查報告。臨床醫(yī)師對某些重要臨床檢查的原因、目的、結(jié)果及處理意見要記錄在病程記錄中。8.長期醫(yī)囑：內(nèi)容包括專科護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、特別護(hù)理、飲食、體位、其他護(hù)理要求如陪伴、病危（病重）、生命監(jiān)測項(xiàng)目、一般治療、藥物使用等。9.臨時醫(yī)囑項(xiàng)目包括檢驗(yàn)和檢查、臨時用藥、藥敏皮試、穿刺操作、擬申請手術(shù)和術(shù)前準(zhǔn)備、輸血、輸液、臨時治療等。10.醫(yī)師開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無誤。開出需緊急執(zhí)行的醫(yī)囑時必須向當(dāng)班護(hù)士做特別交代。護(hù)士應(yīng)及時查對、執(zhí)行醫(yī)囑，并注明執(zhí)行時間。對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑，護(hù)士有責(zé)任及時通知醫(yī)師進(jìn)行更改。對有疑問或模糊不清的醫(yī)囑，按照模糊醫(yī)囑的澄清流程執(zhí)行。11.如本班護(hù)士未能執(zhí)行的醫(yī)囑，必須向下一班護(hù)士口頭交班并在護(hù)士交班本上注明。12.護(hù)士在搶救病人生命的情況下，應(yīng)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救流程對病人先進(jìn)行緊急處置，并及時報告醫(yī)師。13.口頭醫(yī)囑：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)師可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊情況下，當(dāng)醫(yī)師不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場而又需要立即處理時可以執(zhí)行電話醫(yī)囑。平診情況不允許使用口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑。護(hù)士在執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑時要核對患者身份并復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，經(jīng)下達(dá)醫(yī)囑醫(yī)師確認(rèn)及雙人核查無誤后方可執(zhí)行，執(zhí)行后記錄于《縣婦幼保健院搶救用藥記錄本》上，醫(yī)師、護(hù)士簽名，保留所用藥品空安瓿，以備查對。搶救結(jié)束后6小時內(nèi)，醫(yī)師根據(jù)搶救用藥記錄補(bǔ)開醫(yī)囑，護(hù)士在醫(yī)囑單上簽名，護(hù)士據(jù)實(shí)補(bǔ)記護(hù)理記錄單，并加以說明。14.病人術(shù)后、轉(zhuǎn)科、分娩后，應(yīng)停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑；必須在長期醫(yī)囑中注明，術(shù)后醫(yī)囑開出后，術(shù)前醫(yī)囑自動停止。15.如果臨時醫(yī)囑開出后發(fā)現(xiàn)需要更改。護(hù)士未執(zhí)行的情況下，醫(yī)師可在醫(yī)囑系統(tǒng)修改，并確認(rèn)；已經(jīng)執(zhí)行過的臨時醫(yī)囑不能再取消。長期醫(yī)囑已生效但沒有執(zhí)行需要取消則按照長期醫(yī)囑的停止進(jìn)行操作。16.由兩種以上的藥物組成的一組醫(yī)囑，如果需要停止或取消其中一種藥物時，則需停止或取消整組，然后重新開出整組醫(yī)囑，不允許只取消或停止其中的某一藥物。17.醫(yī)囑處理過程中發(fā)現(xiàn)的錯誤，科室要進(jìn)行登記、總結(jié)、分析，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。（二）、執(zhí)行醫(yī)囑流程1.醫(yī)囑處理護(hù)士接醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對。2.查對醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認(rèn)醫(yī)囑。3.醫(yī)囑處理護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護(hù)士執(zhí)行。