全身體格檢查加匯報(bào)【范本模板】

體查體要求1、全統(tǒng)行規(guī)范、順暢 個(gè)別順序可做適當(dāng)調(diào)整,如甲狀腺觸診，可在檢查背部時(shí)從受檢者背后予以補(bǔ)充檢查。腹部檢查可采行錄. 4、重人,檢遺補(bǔ)5全身體格檢查應(yīng)注意的順序總的原則是:先整體后局部、從上到下、自前向后、自外向內(nèi)、先左后右的順序進(jìn)行，檢查手法一般是按視觸叩聽的順序行者側(cè)胸部肺）→(受檢者取坐位）后背部（包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）→（臥位）腹部→上肢、下肢→肛門直腸→外生殖器→神經(jīng)系統(tǒng)（最后為站立位）②、坐位受檢者：一般情況和生命征→上肢→頭面頸部→后背部（包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）→(受檢者取臥位）前、側(cè)胸部(心、肺）→腹部→下肢→肛門直腸→外生殖器→神經(jīng)系統(tǒng)(最后為站立位保證分段而集中的體格檢查順利完成.檢者僅有二、三次體位變動(dòng).6、掌握檢查的進(jìn)度和時(shí).一般應(yīng)盡量在30~40min內(nèi)成。二、1、肌，果。2、檢用“無”未”稱(等小、形態(tài)、顏色等;觸診結(jié)果描述為：未觸及，陽性體征記錄部位、大小、形態(tài)、壓痛、表面及邊緣、搏動(dòng)、局部皮膚溫度變化等；叩診有無叩擊痛、某種叩診音（如雙肺診音、器界限的具位置；聽診記為未聞及……，某位可頻、等.3gBrudzinski征檢果退、。1、征（1）自紹名行融洽醫(yī)患關(guān)系）您好您主醫(yī)謝，對(duì)的情一全的解對(duì)行次的檢請(qǐng)配一下，？（2手,當(dāng)手（3)械聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、壓舌板、電筒、叩診錘、近視力表、別針、棉簽、卷尺、直尺(兩把)、記號(hào)筆(12樣?xùn)|西)（4）。報(bào)異常情況：發(fā)育不良、超長，營養(yǎng)：中等、不良、惡病質(zhì)。（5)測(cè)，0）手法：手不能觸及水至5身甩至5下,將帽(6觸少0秒數(shù))報(bào)脈搏分鐘0次脈搏有力，節(jié)律整齊，血管彈性正常。（7）脈)稱(8少30秒(）匯報(bào)：雙側(cè)橈動(dòng)脈脈搏一致有力，呼吸每分鐘（1～次計(jì)數(shù)最少30秒，。(9壓壓1、0毫米汞。測(cè)2次取2以2s的速度進(jìn)至0可次測(cè)血壓。收的值。取出體溫計(jì)，匯報(bào)：體溫?cái)z氏36度62、頭部1等;(顱匯報(bào)：頭顱未見畸形。毛發(fā)沿發(fā)跡均勻分布、色澤黑、發(fā)質(zhì)亮,未見局部脫發(fā)及瘢痕。頭部未見異常運(yùn)動(dòng)。頭皮無壓痛、未觸及異常隆起及凹陷.(3雙及毛匯報(bào)：雙眼裂等大。雙側(cè)眼瞼未見下垂、水腫雙側(cè)眉毛對(duì)稱、分布均勻未脫落。（5)檢查雙膜(檢雙淚囊（7）膜匯報(bào)：瞼結(jié)膜未見蒼白、充血、濾泡、球結(jié)膜未見水腫、充血膜未見黃染。雙側(cè)淚囊未見紅腫及分泌物。（8）檢查眼球運(yùn)動(dòng)。檢查六個(gè)方位距離25cm匯報(bào)：雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)自如震陰性。9筒)匯報(bào):雙側(cè)瞳孔對(duì)稱,等大等園，直徑約3mm。（10）檢查瞳孔直接筒)匯報(bào)：雙側(cè)瞳孔直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射靈敏。手法:接.（射匯報(bào)：雙眼集合反射正常。手法：醫(yī)生手指由受檢者眼睛前方逐漸緩慢移向眼睛5～10cm,觀察雙眼有無向內(nèi)斜視。（12）觀察雙側(cè)外耳及耳后區(qū)3）觸區(qū)匯報(bào)：雙側(cè)耳廓對(duì)稱、無畸形，外耳道通暢，未見分泌物乳突區(qū)無壓痛，叩擊痛。（14)觸診動(dòng)匯報(bào)頜關(guān)節(jié)無壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。：指先,,口.（)目)報(bào)耳聽力粗測(cè)正常。手法：受檢手在1外耳.（6）觀察外鼻匯報(bào)常.(17鼻。(18隔匯報(bào)前庭未見分泌物、鼻中隔居中.法:射.（9）分別檢態(tài)匯報(bào)。手鼻翼。（20）檢查上有、等匯報(bào)：各副鼻竇區(qū)無壓痛，腫脹.上。（21）觀察口唇用板（2上（23）借助壓發(fā)“啊）上匯報(bào)潤腫紅,舌苔薄白。咽部未見充血，雙側(cè)扁桃體不大.（4）檢查舌）匯報(bào)舌居中，舌體無震顫，舌肌無萎縮。（25）檢查面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能（皺眉、閉哨）匯報(bào)：雙側(cè)面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能正常。者受腮.（6）檢查三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支（觸雙側(cè)嚼,）匯報(bào)：三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能正常。肌力.（7）檢查三叉神經(jīng)感覺支）匯報(bào)：雙側(cè)三叉神經(jīng)感覺功能正常。手法：受檢目覺。（28）暴露頸部，觀察頸部外形和皮膚、頸靜脈充盈和頸動(dòng)脈搏動(dòng)情況匯報(bào)：頸部兩側(cè)對(duì)稱，皮膚未見蜘蛛痣、皮疹、黃染，未見頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)。（30）檢查頸椎屈曲及左右活動(dòng)情況匯報(bào)：頸椎活動(dòng)不受限手：取,。（)肩）匯報(bào)：副神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能正常.手法：雙手按住雙肩，令受檢者聳肩，雙手感覺力量。然后左手扶肩、右手在另一側(cè)耳部，令受檢者頭轉(zhuǎn)向左側(cè),旋測(cè)。(32、巴鎖骨淋結(jié)匯報(bào)：頭頸部淺表淋巴結(jié)未觸及腫大.結(jié)、左頸前（頭轉(zhuǎn)向檢查左側(cè)右前(側(cè),。（34）觸診甲咽)5）觸診甲狀腺側(cè)葉（配合吞咽觸,查匯報(bào)：甲狀腺未觸及腫大。手法:右手拇指放在甲狀軟骨之氣管表面，令受檢咽。右手拇指放在軟骨之下氣管左側(cè)，其余四指放在胸鎖乳突肌后向前推,將胸鎖乳突肌向前推，左手拇指將氣管向右推。右手拇指放在氣管旁邊觸摸甲狀腺，檢咽.（6）脈報(bào)狀前同脈。(37管置報(bào)，氣是中.（8）聽診頸部狀腺、血音報(bào)件部位.3、前、側(cè)胸部（1）暴部(胸性運(yùn)等匯報(bào)：胸廓對(duì)稱無畸形，胸部皮膚未見黃染、蜘蛛痣及靜脈曲張，雙側(cè)乳房對(duì)稱、發(fā)育正常未見乳頭溢液。胸式呼吸運(yùn)動(dòng)正常。（3）（側(cè)群左。（5)左手觸（手腋（群。匯報(bào)：乳房無壓痛未觸及包塊、乳頭無溢液側(cè)腋窩淋巴結(jié)未觸及腫大。側(cè)乳房,用雙手手指擠壓乳頭.胸肌外側(cè)緣胸肌淋巴群腋中（中淋巴群、腋后皺壁（肩胛下淋巴結(jié)群）（7）痛匯報(bào)：胸壁彈性正常、胸壁無壓痛。：胸側(cè)。（8）度匯報(bào)：雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱。手法:。（9)感匯報(bào)觸及胸膜摩擦感。部,令。（10）檢查雙側(cè)觸覺語顫（上、中、外比)發(fā)“”匯報(bào)：雙側(cè)觸覺語顫一致。手法:.（比)匯報(bào)：雙肺叩診清音。兩側(cè)對(duì)稱。手法：先左由意。弓旋轉(zhuǎn)肋間。(12對(duì)）報(bào)肺聽診清音。未聞及干濕啰音和胸膜摩擦音。“”要1～2呼。（13）檢查雙側(cè)語音共振（雙側(cè)對(duì)比發(fā)“，2，”音匯報(bào)：雙側(cè)語音共振對(duì)稱.法:弓”壁要1～2個(gè)呼期.(14察匯報(bào)：心前區(qū)未見隆起，心前區(qū)未見心尖搏動(dòng)（或左鎖骨中線內(nèi)第5肋間0。5cm。（15）觸診心動(dòng)位度（）觸診心前區(qū)有無異常（震顫、摩擦感）匯報(bào):心尖搏動(dòng)正常，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)大約1cm處，心尖搏動(dòng)范圍大約2.5cm。心前區(qū)未觸及異常震顫及心包摩擦感。12左鎖骨線離33、、5感。(17（1右界手法:1、輕叩。由外向內(nèi)(左鎖骨中線外3cm，由下而上，扣完做記號(hào).2、先從右鎖骨中線第2下濁音界上一肋間（4肋。離。匯報(bào)：各濁音界距中線的距離，及左鎖骨中線劇中線的距離(19）聽診二尖瓣區(qū)左鎖骨中線內(nèi)側(cè)（（緣2間（21）聽緣2間 (2緣3間（3）聽診三緣、5間鐘5音摩。法:序5至1分?jǐn)?shù)0心音（第一、第二心音無增強(qiáng)或減弱等變異，有無第一或第二心音分裂、有無附音、有無雜音（部位、時(shí)期、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)、與。4部（1）2部（3）痛匯報(bào)：脊柱未見畸形。脊柱無畸形、無壓痛，脊柱無叩擊痛。廓對(duì)稱。呼吸運(yùn)動(dòng)正常。手法：逐個(gè)按壓棘突。使皮膚留下紅印記（右手食、指騎跨脊柱兩側(cè)下行）叩診逐個(gè)叩診棘突。然后左手放在受檢頂背。（4)5感匯報(bào)：雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。未觸及胸膜摩擦感。第。2、手掌平放氣。（6）顫報(bào)常側(cè)稱。法由至,發(fā)“1。肩骨內(nèi),壁,。（78診部匯報(bào)診音清。兩側(cè)對(duì)稱上左.間行,直9側(cè)一）匯報(bào)：腋中線肺下界，左側(cè)第8肋間，右側(cè)第7肋間。(10)線)報(bào)胛線肺下界左側(cè)第10肋間，右側(cè)第9肋間。雙側(cè)肺下界移動(dòng)度約6.叩，肺—記,界標(biāo)。測(cè)量（,）（12）音匯報(bào)：兩側(cè)呼吸音對(duì)稱，聽診音清，未聞及干濕性啰音未聞及胸膜摩擦音。（13）檢查雙側(cè)語發(fā)“、2、3。匯報(bào)：雙側(cè)語音共振對(duì)稱聽，右側(cè)。（1)痛7痛匯報(bào)側(cè)肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)無壓痛側(cè)腎區(qū)無叩擊痛.手法：雙手按壓雙側(cè)肋腰背.5部(1部（受腹軀側(cè)（3）觀察腹部外形、對(duì)稱性、皮膚、臍等匯報(bào)：腹部平坦,兩側(cè)對(duì)稱。未見胃腸蠕動(dòng)波。腹式呼吸存在。未見皮疹、黃染、及瘢痕。未見腹壁靜脈曲張、臍未見隆起及分泌物。與不。聽鐘（5)聽音匯報(bào)：在臍周上下左右聽診腸鳴音正常，每分鐘4。鐘次）手法：聽診臍周圍聽腸鳴音計(jì)然后在其他八區(qū)聽診;下、臍左左上、劍突、右上、臍、右下腹部。（6）腹（叩界8界報(bào)部叩診輕度鼓音。肝上界在右鎖骨中線第5肋間，肝下界在肋緣處。肝濁音界范圍大約7c。肝界先界鎖第2肋間向下至清處。肝下界，由鎖骨中濁。（9)痛匯報(bào)：肝區(qū)、脾區(qū)無叩擊痛.：于脾,次.(10先）報(bào)部移動(dòng)濁音陰性。濁音不變。然后手指移動(dòng)過程中，濁音變?yōu)楣囊魹檎?手指叩到臍部，令受檢者平臥，再向右叩至鼓音變濁,固定，左，。（部(）2深針）匯報(bào)：腹軟、腹部無壓痛、未觸及包塊.法壁指稍,針吸在,四肢力下,。（13）在右鎖骨中線上單手法觸診肝臟，在右鎖骨中線上雙手法觸診肝臟4臟。手法壁12壁掌平放在右下腹，腕關(guān)節(jié)伸直，2～5指并攏，食、中、無名指指腹橈側(cè)，在腹直肌外緣，對(duì)準(zhǔn)右季肋部。受檢者張口呼吸.呼氣時(shí)用力深壓，手指向上移動(dòng)。吸氣時(shí)手指不能向季肋部位移動(dòng)，隨吸氣腹壁抬高時(shí)，手指輕度抬高，右手主要是基本停在原地迎碰隨吸氣下移的肝臟. 前正中線肝臟觸診，左手掌及四指壓在劍突上，拇指壓在右肋緣,手。（15肝—頸靜脈回流征匯報(bào)：肝-頸靜脈回流征陰性。法手25腹1分鐘。察頸部靜脈。張率快為。(16查Muy征報(bào):y陰。法:處時(shí)令吸屏氣.（7）手法臟8臟。手法：左手并攏，手掌放在受檢者左胸壁下部（90）處,稍用力施壓限制呼吸，右手自臍部開始，與左肋弓垂氣隨者位同.（9）手法臟指端對(duì)準(zhǔn)左季肋部,隨呼吸運(yùn)動(dòng)手指逐次向腹深部觸摸，并且手指逐漸移向季肋部。吸氣用力頂住觸摸，呼氣手指隨呼吸抬。（20）檢查腹覺覺,比)檢者閉眼匯報(bào)：腹壁痛覺存在。手法：令受檢者閉眼，用曲別針測(cè)試，由左到比手.（1）檢查腹比)匯報(bào)：腹壁反射存在。手法：用棉簽由左到右、由上向下、由外向內(nèi)。6肢（1)肢 ）匯報(bào)：雙上肢對(duì)稱，皮膚未見黃染、皮損、瘀斑、皮下結(jié)節(jié)，雙上肢未見腫脹、畸形。（3）觀察甲(）匯報(bào)：甲床未見蒼白、紫紺。雙手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)未見腫脹畸形.（4）節(jié) 匯報(bào)：指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)無腫脹、無壓痛。手法：右手拇指、食指逐個(gè)按壓指間關(guān)節(jié)掌面、背面、側(cè)面.掌指關(guān)節(jié)用右手，掌心向下,拇指按壓手背掌指關(guān)節(jié)、中受面。（5)動(dòng)伸掌,其。(6力匯報(bào)：雙上肢遠(yuǎn)端肌力正常。手法：令受檢者緊握醫(yī)生兩個(gè)手指。（7）觸節(jié)(8動(dòng)匯報(bào)：雙側(cè)腕關(guān)節(jié)無腫脹及壓痛。雙側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。手法:側(cè).手法：令受掌意屈）.（9））(0結(jié)匯報(bào)：雙側(cè)肘關(guān)節(jié)無壓痛關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常?；嚿狭馨徒Y(jié)未觸及腫大。腕，按呈再后手上。臂壓髁肱,三角形，使受檢者伸左。（運(yùn)動(dòng)匯報(bào)側(cè)肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)自如：肘。（12）檢查屈力報(bào)上肢近肌力正常。手向內(nèi)。（13）（)部形匯報(bào)側(cè)肩關(guān)節(jié)對(duì)稱、飽。（15）圍匯報(bào)：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)及其周圍無壓痛。（16）動(dòng)匯報(bào)：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不受限。手法：令受頭,.（7）檢查上覺側(cè)比匯報(bào)：雙上肢痛覺正常.手法：令受檢者閉右。(18）檢查肱二頭肌反射（雙側(cè)對(duì)比9）檢查肱三頭肌反）(2橈側(cè)）、橈。報(bào)側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、雙側(cè)橈骨骨膜反射存在.法:1者側(cè)二肌,2節(jié)3在與。查征Han性左受腕,指向提使屈，指檢指。7、肢（1）正肢至（等匯報(bào)：雙下肢對(duì)稱、未見腫脹畸形皮膚未見黃染、色素沉著、皮疹、靜脈曲張、竇道疤痕。（3）等(側(cè))（4）觸）（5）觸,診匯報(bào)側(cè)腹股溝區(qū)未觸及腫塊。未觸及腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)股動(dòng)脈可觸及，雙側(cè)對(duì)稱.：于韌,。靜股。（6）動(dòng)匯報(bào)：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)不受限。左者窩節(jié),屈各0。向外旋轉(zhuǎn)右足（足向外）右足向。（7驗(yàn)匯報(bào)：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)未觸及不規(guī)則突起、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)無壓痛、浮髕試驗(yàn)陰性.手前、并.左手虎口壓在腱固。（8)檢查雙下肢近端肌力（屈髖、伸膝（9）動(dòng)匯報(bào)：雙下肢近端肌力正常。膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)不受限.法:髖。檢膝運(yùn)。（10)腫匯報(bào)：雙下肢未見凹陷性水腫。手法前5。（側(cè))報(bào)雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)一致有力。法:雙手同時(shí)觸。指腹與第、2。（12）觸診踝腱匯報(bào)兩側(cè)踝關(guān)節(jié)無腫脹、無壓痛，跟腱張力正常。（13）檢查踝動(dòng)匯報(bào)：雙側(cè)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)自如屈,。(14力匯報(bào)：雙足背屈、跖屈肌力正常。，外。（15）檢查下覺）匯報(bào)：雙下肢感覺功能正常面弓.（6）（)查射匯報(bào)雙側(cè)膝腱、反射跟腱反射存在。手法:約10。大住。(18（查踝陣攣匯報(bào)：髕陣攣陰性，踝陣攣陰性。手法:,。屈左者,右。（20)查i征報(bào)。手法：足外側(cè)緣由后向前向拇指底。(21)檢查Oppenheim征匯報(bào)：歐噴漢姆征陰性緣。（22查Kg征。窩各90