肥胖病人的麻醉課件

肥胖病人的麻醉Obesity：AnAnaesthesticChallenge

肥胖病人的麻醉Obesity：AnAnaesthes1何謂肥胖肥胖這個詞起源于拉丁文“obeus”意為由于飲食引起的肥胖，概言之，如果一個人的脂肪增加到與身心健康和正常生活不能相容時，那就意味著正常生理狀態(tài)的結(jié)束。肥胖的開始。何謂肥胖肥胖這個詞起源于拉丁文“obeus”意為由于飲食引2肥胖病人的幾種病理狀態(tài)心絞痛疝氣高血壓脂肪肝，肝功不全動脈粥樣硬化胰管阻塞通氣不足綜合征頑固性便秘COPD血栓形成消化不良NIDDM膽石癥腎硬化肥胖病人的幾種病理狀態(tài)心絞痛疝氣高血壓脂肪肝，肝功不全動脈粥3一、診斷Diagnosis實際體重與標(biāo)準(zhǔn)體重相比較標(biāo)準(zhǔn)體重=身高（cm）—100（男）/105(女)〉10-15%肥胖〉15-20%明顯肥胖〉20-30%過度肥胖一、診斷Diagnosis實際體重與標(biāo)準(zhǔn)體重相比較4一、診斷Diagnosis體表面積指數(shù)（BodyMassIndex，BMI）BMI=體重（kg）/身高2（M2）20-25正常25-30低度危險30-35中度危險35-40高度危險〉40超高危險一、診斷Diagnosis體表面積指數(shù)（Body5二、肥胖分類Classification1、單純性肥胖：大部分病態(tài)肥胖病人的動脈CO2分壓(PaCO2)仍在正常范圍

2、OHS型（obesity-hypoventilationsyndrome）或Pickwickian型：雖少見（5%~10%），但心肺并發(fā)癥多。如肺泡通氣量不足，可發(fā)生低氧血癥及高碳酸血癥、嗜睡及睡眠性呼吸暫停，以及繼發(fā)于循環(huán)改變后的紅細(xì)胞增多癥和右心室肥厚及勞損，嚴(yán)重者可致心力衰竭。術(shù)后并發(fā)癥亦較多。

二、肥胖分類Classification1、單純性肥胖：大6阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructivesleepapnea,OSA）是指由于咽腔狹窄或塌陷導(dǎo)致患者反復(fù)發(fā)生睡眠時呼吸暫停或低通氣的一種臨床綜合征，患者表現(xiàn)為睡眠低通氣或呼吸暫停；血氧飽和度降低；打鼾；日間困倦嗜睡；實驗室檢查示低氧血癥，高二氧化碳血癥。多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測是診斷OSA的金標(biāo)準(zhǔn)。目前國際上比較公認(rèn)的OSA診斷標(biāo)準(zhǔn)為：口鼻氣流停止≥10秒，每小時呼吸暫停加呼吸低通氣達(dá)5次以上，或每晚7小時呼吸暫停加呼吸低通氣達(dá)30次以上。阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructivesleepap7肥胖者（BMI>30kg/m2）合并清醒時動脈高二氧化碳血癥（PaCO2>45mmHg），且除外其他已知的導(dǎo)致低通氣的原因。低通氣綜合征發(fā)病機制目前還不明確，可能是：嚴(yán)重OSA患者由于長期存在夜間低氧血癥和高二氧化碳血癥，呼吸中樞對高二氧化碳血癥的敏感性逐漸降低，呼吸的驅(qū)動最終只能依賴于低氧血癥，從而導(dǎo)致二型呼吸衰竭，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)Pickwickian綜合征。低通氣綜合征（Hypoventilationsyndrome）

肥胖者（BMI>30kg/m2）合并清醒時動脈高二氧化碳血癥8Pickwickian綜合征：患者表現(xiàn)為肥胖，重度嗜睡，低氧血癥，高二氧化碳血癥，右心衰竭，紅細(xì)胞增多癥。低通氣綜合征的發(fā)生率也與患者的肥胖程度成正相關(guān)。BMI>35kg/m2時，低通氣綜合征的發(fā)生率大約為31%；而BMI>50kg/m2時，低通氣綜合征的發(fā)生率高達(dá)50%以上。Pickwickian綜合征：患者表現(xiàn)為肥胖，重度嗜睡，低氧9三、病理生理改變PathophysiologicAlteration三、病理生理改變PathophysiologicAlte10肥胖主要引起的病生改變主要是1，血流動力學(xué)改變2，呼吸系統(tǒng)問題肥胖主要引起的病生改變主要是1，血流動力學(xué)改變11血流動力學(xué)的改變血容量：循環(huán)血量、血漿容量和心排血量隨著體重和氧耗量的增加而增加左心室：左室增大、右室肥厚、左室室壁張力增加高血壓右心室：肺動脈壓增高可導(dǎo)致右室功能不全冠心病體位血流動力學(xué)的改變血容量：循環(huán)血量、血漿容量和心排血量隨著12呼吸改變機械變化順應(yīng)性變化（胸廓順應(yīng)性及肺順應(yīng)下降）肺改變呼吸改變機械變化13Pickweakian綜合癥

（通氣不足綜合癥）主要表現(xiàn)：紫紺、嗜睡、低換氣、紅細(xì)胞增多、右心肥大。形成原因：1，脂肪壓迫-胸椎后突、腰椎后突-肋骨運動受限-胸部相對固定-胸廓順應(yīng)性下降。2，脂肪堆積-膈肌上抬上下移動范圍減少Pickweakian綜合癥

（通氣不足綜合癥）主要表現(xiàn)：14Pickweakian綜合癥

（通氣不足綜合癥）結(jié)果：肺活量下降，深吸氣量下降，呼氣出量下降，F(xiàn)RC下降VA/Q比例失調(diào)導(dǎo)致PaO2下降，SaO2下降，（肺低換氣后的過度灌注）

主要加重因素：體位手術(shù)Pickweakian綜合癥

（通氣不足綜合癥）15肺改變肺內(nèi)分流增加FRC下降ERVC（呼氣儲量）下降閉合氣量下降VA/Q比例失調(diào)低O2血癥肺改變肺內(nèi)分流增加16其它系統(tǒng)脂肪肝膽石癥發(fā)病率升高與膽固醇代謝異常有關(guān)對胰島素作用有對抗性，Ⅱ型糖尿病發(fā)病率高其它系統(tǒng)脂肪肝17四、術(shù)前準(zhǔn)備Preoperativepreparation四、術(shù)前準(zhǔn)備Preoperativepreparatio18訪視Interview術(shù)前評價和治療：特別上是否存在心肌缺血，阻塞型肺疾患，高血壓，糖尿病?？紤]可能出現(xiàn)的并發(fā)癥評估插管條件椎管內(nèi)麻醉的病人考慮到穿刺困難強調(diào)早期下床活動的重要性訪視Interview術(shù)前評價和治療：特別上是否存在心肌缺19術(shù)前檢查血常規(guī)、Glu、肝腎功、電解質(zhì)、堿性磷酸酶，凝血參數(shù)、ECG，胸片動脈血氣分析也很有意義肺功能檢查包括坐位及仰臥位多核細(xì)胞出現(xiàn)提示低O2血癥術(shù)前檢查血常規(guī)、Glu、肝腎功、電解質(zhì)、堿性磷酸酶，凝血20術(shù)前用藥術(shù)前用藥：短效苯二氮卓類藥物比阿片類更好，抗膽堿能藥物必不可少如果清醒插管抗膽堿能藥物更要加量。給藥途徑：應(yīng)以靜脈、口服為主，皮下肌注是不可靠的H2受體阻滯劑應(yīng)用cimitidine（西米替?。┬g(shù)前用藥術(shù)前用藥：短效苯二氮卓類藥物比阿片類更好，抗膽堿能21體位對于仰臥位的耐受力低仰臥位時相對于肥胖病人氧耗量顯著增加避免壓迫下腔靜脈可通過手術(shù)臺輕度相左傾斜或病人下面放一楔狀物體位對于仰臥位的耐受力低22五、麻醉處理Anestheticmanagement五、麻醉處理Anestheticmanagement23局部麻醉還是推薦使用局部麻醉硬膜外麻醉在一些腹部手術(shù)與全麻一起聯(lián)合可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛硬膜外容積以及蛛網(wǎng)膜下腔的容積減少,推薦使用常規(guī)用量的75%-80%腰麻在肥胖病人平面高度難以預(yù)見局部麻醉還是推薦使用局部麻醉24全身麻醉誘導(dǎo)和插管

誘導(dǎo)插管是肥胖病人全麻中最關(guān)鍵、風(fēng)險最大的操作步驟，應(yīng)盡量在2min完成。整個過程需要有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師協(xié)助。綜合評估插管困難程度及麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗，選擇清醒插管或快速誘導(dǎo)插管。一般認(rèn)為，實際體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重175％、有明顯的SAS癥狀、開口看不見腭垂者應(yīng)采用清醒插管?？焖僬T導(dǎo)時適當(dāng)降低輔助呼吸程度并壓迫環(huán)狀軟骨，減少氣體進(jìn)入胃及避免胃內(nèi)容物反流。1插管前采用100%純氧對患者進(jìn)行充分的給氧去氮2環(huán)狀軟骨加壓法可用來避免誤吸3氣管插管困難的肥胖病人應(yīng)盡可能經(jīng)纖支鏡或清醒盲插4用Etco2來證明氣管插管成功全身麻醉誘導(dǎo)和插管

誘導(dǎo)插管是肥胖病人全麻中最關(guān)鍵、風(fēng)險25全身麻醉1.用藥：根據(jù)實際體重給藥將導(dǎo)致藥量過大，根據(jù)理想體重用藥通常是不夠的，最合適的劑量是介于二者之間2.親脂性藥物硫噴妥鈉和丙泊酚需要大劑量(7mg/kg和5mg/kg)；苯二氮卓類藥物按體重比應(yīng)使用正常劑量；芬太尼的分布容積并不增大，按標(biāo)準(zhǔn)體重給予正常劑量

3.水溶性非去極化肌松劑，如維庫溴銨、泮庫溴銨、阿曲庫銨按公斤體重給予正常劑量

全身麻醉1.用藥：根據(jù)實際體重給藥將導(dǎo)致藥量過大，根據(jù)理想體26全身麻醉吸入麻醉藥1主要危險在于吸入麻醉藥物時產(chǎn)生高水平的血清氟離子和其它無機離子2氟烷最好不用3異氟醚是可選擇的吸入全麻藥4七氟醚麻醉時，肥胖病人的血清氟離子濃度快速增加5笑氣全身麻醉吸入麻醉藥27全身麻醉控制呼吸1）分鐘通氣量可達(dá)70-80ml/Kg2）每分通氣是根據(jù)Etco2來調(diào)整3）高通氣產(chǎn)生低氧血癥4）低氧血癥可致心肌收縮性下降，延遲術(shù)后自發(fā)呼吸的產(chǎn)生。全身麻醉控制呼吸28術(shù)中輸液肥胖病人體內(nèi)水分位正常病人的40%-60%手術(shù)技術(shù)困難，增加了出血，延長了手術(shù)。術(shù)中輸液肥胖病人體內(nèi)水分位正常病人的40%-60%29總結(jié)Summary五危險、四困難、四要求總結(jié)