殘疾等級(jí)委托鑒定申請(qǐng)書(shū)

殘疾等級(jí)委托鑒定申請(qǐng)書(shū)尊敬的殘疾等級(jí)鑒定委托方：我謹(jǐn)代表委托人，就委托人的殘疾等級(jí)鑒定一事向貴機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)書(shū)。委托人希望能夠得到準(zhǔn)確、公正的殘疾等級(jí)評(píng)估，以便享受相應(yīng)的福利和權(quán)益。一、委托人基本信息姓名：（委托人姓名）性別：（委托人性別）出生日期：（出生日期）身份證號(hào)碼：（身份證號(hào)碼）聯(lián)系電話：（聯(lián)系電話）家庭住址：（家庭住址）二、殘疾情況描述（在此處詳細(xì)描述委托人的殘疾情況，包括起病時(shí)間、病情發(fā)展過(guò)程、醫(yī)療診斷結(jié)果等。請(qǐng)?zhí)峁┫嚓P(guān)醫(yī)療證明文件作為附件，以便貴機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定評(píng)估。）三、委托的目的和要求（在此處說(shuō)明委托人希望通過(guò)殘疾等級(jí)鑒定所能獲得的福利和權(quán)益，并闡明委托人對(duì)鑒定結(jié)果的期望。）四、委托的事項(xiàng)1.委托人授權(quán)貴機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行殘疾等級(jí)鑒定，包括但不限于身體功能、生活自理能力、精神狀態(tài)等方面的評(píng)估。2.委托人同意提供相關(guān)的醫(yī)學(xué)資料、醫(yī)療診斷證明、病歷資料等，以便貴機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定評(píng)估。3.委托人同意貴機(jī)構(gòu)派遣合格的專業(yè)人員對(duì)其進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)訪查和評(píng)估，包括對(duì)委托人日常生活、工作能力等方面的觀察和了解。4.委托人同意貴機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度進(jìn)行鑒定，并按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行評(píng)估和等級(jí)劃分。五、委托費(fèi)用及支付方式1.委托人同意支付殘疾等級(jí)鑒定的相關(guān)費(fèi)用。具體費(fèi)用以貴機(jī)構(gòu)提供的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。2.委托人同意通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬、支付寶或現(xiàn)金等方式支付鑒定費(fèi)用。支付方式以貴機(jī)構(gòu)要求為準(zhǔn)。六、保密條款委托人聲明，其提供給貴機(jī)構(gòu)的所有資料和信息均為真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，并同意貴機(jī)構(gòu)對(duì)其提供的資料和信息進(jìn)行保密。委托人同意貴機(jī)構(gòu)在進(jìn)行鑒定評(píng)估過(guò)程中可能涉及的相關(guān)機(jī)構(gòu)（如醫(yī)院、社會(huì)福利機(jī)構(gòu)等）向貴機(jī)構(gòu)提供的委托人資料和信息，貴機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)此進(jìn)行保密。七、協(xié)議生效和解除本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，并持續(xù)有效直至完成殘疾等級(jí)鑒定的全部程序和評(píng)估工作。任何一方均有權(quán)在提前通知對(duì)方的情況下解除本協(xié)議。八、爭(zhēng)議解決雙方如因履行本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他事項(xiàng)本協(xié)議未盡事宜，雙方可協(xié)商解決，并以書(shū)面形式作出補(bǔ)充協(xié)議。十、委托人（委托人簽字）日期：（簽字日期）十一、貴機(jī)構(gòu)代表（貴機(jī)構(gòu)代表簽字）日期：（簽字日期）以上為本次殘疾等級(jí)鑒定申請(qǐng)書(shū)，希望貴機(jī)構(gòu)能夠認(rèn)真審核并盡快安排相關(guān)評(píng)估工作。我們期待能夠得到準(zhǔn)確、公正的鑒