【一例肺癌IV期伴有I型呼吸衰竭患者的個案護理綜述報告（論文）】

-1-一例肺癌IV期伴有I型呼吸衰竭患者的個案護理綜述報告目錄TOC\o"1-3"\h\u17919摘要 13757案例介紹 21291臨床資料 2295981.1一般資料 2317261.2身體評估 2193821.2.1生命體征（時間：2020年3月14日14：00） 2146281.2.2評估結果（記錄身體各系統(tǒng)異常部分） 2219451.3各項檢查、檢查結果及異常原因 381361.4目前用藥 3140511.4.1布地奈德混懸液 3214181.4.2艾迪注射液 3207952目前治療方法與效果 4118493個案護理 4249763.1護理問題：營養(yǎng)不良，與腫瘤長期消耗有關 4177493.2護理問題：惡心、嘔吐，腸內營養(yǎng)管道堵塞，與并發(fā)癥有關 5190533.3護理問題：急性意識障礙昏迷與殺蟲劑“啶蟲脒”中毒有關 6282583.4護理問題：患者用藥知識缺乏，對于相應藥物的使用方法及注意事項不能很好的把握。 6234203.5護理問題：由于患病，患者心情焦慮抑郁，且睡眠質量較差 7289784小結 88498參考文獻 9

一例肺癌IV期伴有I型呼吸衰竭患者的個案護理ADDINCNKISM.UserStyle摘要本文報告了一例肺癌IV期伴有I型呼吸衰竭患者的護理。一例肺癌IV期伴有I型呼吸衰竭患者經(jīng)抗感染、給氧、化療等對癥支持治療進行救治?；颊呓?jīng)一系列營養(yǎng)支持、并發(fā)癥護理、用藥干預、睡眠及心理護理，得到好轉并出院。關鍵詞：肺癌晚期；呼吸衰竭；護理案例介紹1臨床資料1.1一般資料臨床科室腫瘤科患者姓名縮寫ZJL年齡76歲性別男體重（kg）66kg身高（cm）168cm體重指數(shù)23.38飲食（醫(yī)囑）低鹽低脂飲食護理級別Ⅱ級入院醫(yī)療診斷肺癌IV期伴有I型呼吸衰竭1.1.1主訴：聲音嘶啞半月，加重伴咳嗽，且咳痰1周。1.1.2既往史：高血壓病史長達四年，最高血壓為180/65mmHg，平素規(guī)律服用藥物“纈沙坦膠囊”，患膽結石并行膽囊切除術，患闌尾炎行“闌尾切除術”，行白內障手術，否認糖尿病冠心病病史，否認結合傷寒等傳染病病史，否認藥物及食物過敏史，預防接種史不詳。1.1.3家族史：父母亡故，死因不詳，有2個姐姐1個妹妹，大姐患有高血壓，二姐與妹妹均病故，死因不詳，有家族遺傳性高血壓，否認家族傳染病史。1.1.4現(xiàn)病史：患者無明顯誘因聲音嘶啞半月，無加重但嗆咳正常，頸部出現(xiàn)腫塊3月余，壓迫左肩并產生疼痛。在我院腫瘤科接受治療，入院后查胸部CT顯示左上肺門腫塊較大，橫斷面約6.27×4.42cm，可能為中心型肺癌，且左側淋巴結增大轉移，左鎖骨淋巴結大小約4.16×3.31cm，穿刺術后病理診斷顯示，浸潤性癌，可見神經(jīng)侵犯，患者拒絕免疫組化及手術，自行出院，近1周患者咳嗽咳痰、痰中帶少量暗紅色血絲，存在心悸、胸悶、活動后加重，無下肢水腫、胸痛，無腹脹、便血，為進一步診治來我院接收診療，起病依賴飲食、睡眠、精神較差，小便正常但大便不成形，2次/日，體重近1個月下降10kg。1.2身體評估1.2.1生命體征（時間：2021年7月14日14：00）T：36.7℃P：88次/分R：22次/分BP：122/92mmHg1.2.2評估結果（記錄身體各系統(tǒng)異常部分）發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，意識清楚，對答切題,體位自主,查體合作，正常步態(tài)。皮膚粘膜色澤無蒼白，無發(fā)紺,無黃染，無皮疹，無出血點，頸部、鎖骨下瘀斑，無蜘蛛痣，無皮下結節(jié)，左頸部，胸鎖乳突肌上組織水腫，淋巴結捫及不清，壓痛，余淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱五官無畸形，眼瞼無浮腫，結膜無充血，頸軟,頸靜脈無怒張，無頸動脈異常，氣管居中,肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對稱無畸形，胸部無壓痛，胸壁靜脈無曲張，乳房無畸形、紅腫，未觸及包塊。1.3各項檢查、檢查結果及異常原因1.3.1超聲：左側多發(fā)淋巴結腫大，邊界不清，皮髓質分界不清；左側鎖骨可見單個淋巴結，不腫大、皮髓質分界不清，右側頸部未見明顯腫大淋巴結。1.3.2血氣分析：血二氧化碳分壓為33.8mmHg,血氧分壓為51mmHg，血氧飽和度為84.6%，碳酸氫根?？偠趸?0.5mmol/L。1.3.3心肺功能：心電圖顯示竇性心律、逆鐘向轉位；肺功能檢查顯示中度阻塞性通氣功能障礙，F(xiàn)EV1/FVC為54%，MEF25、MEF50、MEF75下降，通氣儲備功能中重度降低，氣道阻力增加，支氣管舒張試驗陽性。1.3.4影像學檢查：X線胸片顯示病變多在肺尖、鎖骨上下，密度不均、消散緩慢，可形成空洞或肺內播散，痰中可找到結合分歧桿菌。1.4目前用藥1.4.1布地奈德混懸液本品為可通過氣霧機進行使用，主要為了幫助患者改善呼吸狀態(tài)，該藥物具有較強的吸附性，可每日兩次進行霧化吸入，患者支氣管收縮明顯，光滑肌肉的收縮反應可以通過抑制支氣管收縮物質的合成和釋放來緩解。它能提高內皮細胞、平滑肌細胞和溶酶體膜的穩(wěn)定性，阻礙免疫應答，減少抗體合成，降低組胺等過敏活性培養(yǎng)基的釋放和活性，引起輕度咽喉刺激、咳嗽和興奮[1]?？诜钪榫腥?；接觸性皮炎、蕁麻疹、血管神經(jīng)癥水腫和支氣管痙攣，包括即時或遲緩過敏反應、出疹子；緊張、煩躁、抑郁、行為障礙等精神癥狀。對本產品任何成份過敏的患者禁用。妊娠期和哺乳期應慎用；與口服糖皮質激素相比，哮喘等效劑量時吸入糖皮質激素的全身效應較低；2歲以下的兒童應謹慎使用或不使用。1.4.2艾迪注射液于術后2周開始采用靜脈滴注，控制滴速開始為15滴/min，無明顯不適后逐漸調整為50滴/min，屬于中成藥，具有輔助治療作用，不良反應較少，極個別可出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、胸悶等癥狀，接瓶前后給予0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管，避免艾迪注射液在輸液管內與其他藥物混合[2]。2目前治療方法與效果給予患者低鹽低脂飲食，同時監(jiān)測其卡血量，氧療，給予康艾注射液進行免疫增強等對癥治療，期間盡快完善三大常規(guī)檢查，并對肝腎功能、心電圖、胸片等進行輔助檢查，給予布地奈德混懸液解痙平喘，根據(jù)患者缺氧程度給予持續(xù)性氧療，并給予心臟超聲，繼續(xù)增強免疫治療并觀察患者病情變化。采用雙氯芬酸鈉緩釋片進行止痛，采用“吉非替尼＋酒石酸長春瑞濱膠囊”進行化療，互撩過程中感到惡心、嘔吐、腹痛等不適，給予鹽酸托烷司瓊注射液防止惡心、嘔吐、增強免疫，并進行抑酸護胃等治療，患者一般情況上課，予以出院，給予出院指導。3個案護理3.1護理問題：營養(yǎng)不良，與腫瘤長期消耗有關3.1.1護理目標：給予患者低鹽低脂飲食，并通過建立腸內營養(yǎng)通道對患者給予營養(yǎng)支持。3.1.2護理措施：飲食護理要求患者能在腫瘤對機體的長期消耗中補充足夠的營養(yǎng)，這對于患者改善身心健康狀態(tài)有重要意義。個性化飲食方案更有利于癌癥患者對抗疼痛，減少營養(yǎng)丟失，增強精神面貌，且該研究即使對于不能自主進食的患者也可選擇腸內營養(yǎng)，將食物以管飼方式注入患者身體，食物應多選取偏堿性種類，嚴禁螃蟹、魚蝦等刺激性食物。癌痛一方面會影響患者自身營養(yǎng)代謝水平，使得全身內分泌系統(tǒng)紊亂，引起患者食欲減退，而另一方機體營養(yǎng)代謝紊亂又會對神經(jīng)元產生傷害性刺激作用，從而導致患者神經(jīng)興奮性增加而引起疼痛，故而需要采取正確的飲食干預對癌痛進行預防，其還指出鎂、鈣、維生素B、硫胺素、吡哆醇和適量咖啡因等均能對患者營養(yǎng)進行補充在一定程度上降低腫瘤引起的疼痛。癌痛的發(fā)生發(fā)展與機體營養(yǎng)代謝密切相關，兩者之間相互影響，故而在抗腫瘤及抗癌痛的同時對其采取適當?shù)娘嬍掣深A策略既可以在一定程度上對患者營養(yǎng)代謝進行調控，又能減輕促痛物質的分泌，改善患者生活質量，故而對于患者生活質量及癌痛改善的臨床價值不可或缺[3]。營養(yǎng)支持治療主要包括腸內治療和腸外治療，兩者都能保證患者的身體營養(yǎng)，腸黏膜可能會發(fā)生萎縮，導致其屏障功能無法充分發(fā)揮，而腸內營養(yǎng)則可有效地避免這一不足，并將治療費用減少。在一項隨機對照研究中，重癥肺炎患者分為腸外營養(yǎng)組與腸內營養(yǎng)組，治療完成后，經(jīng)檢測，腸內營養(yǎng)組的治療效果明顯更佳，而且顯著地提升了血清前白蛋白、血紅蛋白等水平[4]。盡管營養(yǎng)支持治療重癥肺炎的效果比較好，但并發(fā)癥的預防工作一直受到臨床中的重視，避免因并發(fā)癥影響患者的康復效果，在并發(fā)癥發(fā)生率方面，腸內營養(yǎng)支持方式與腸外營養(yǎng)支持方式存在明顯的差異，學者研究表明，腸內營養(yǎng)支持方式更低。因此，重癥肺炎營養(yǎng)支持治療中，腸內營養(yǎng)是首選的支持方式，但應根據(jù)患者的實際情況，當患者的胃腸功能和病情不允許使用腸內營養(yǎng)時，應首先應用腸外營養(yǎng)。待情況允許后，再改為腸內營養(yǎng)，以保證治療效果。糖、脂肪和蛋白質是腸內營養(yǎng)的重要組成部分，分別占55%、30%和15%。目前，根據(jù)糖和脂肪含量，有低糖和高脂肪組成的營養(yǎng)液、低脂肪和高糖組成的營養(yǎng)液和標準營養(yǎng)液。市場上蛋白質豐富的營養(yǎng)物質種類繁多，但研究表明，腸營養(yǎng)液中蛋白質的水平不會影響患者的感染率和死亡率，因此腸營養(yǎng)支持不需要尋找蛋白質豐富的營養(yǎng)配方。纖維素吸收腸道中的水分，促進排便。還促進消化酶的分泌，影響礦物質的吸收，降低膽固醇，并保持腸道膜的完整性。復合纖維素已成為許多腸營養(yǎng)液的添加劑，主要是水溶性纖維素和脂肪溶性纖維素。營養(yǎng)制劑的選擇對重癥肺炎的腸內營養(yǎng)支持也有重要意義。目前，勻漿膳、商品制劑為兩種常用的營養(yǎng)制劑[5]。勻漿膳的來源為自然食物，經(jīng)研磨、混合之后制成，具有非常豐富的來源，但污染較易發(fā)生，而且稠厚度較高，管路輸注得難度比較大，限制了其在臨床中的應用。根據(jù)成分組成、功能，商品營養(yǎng)制劑包含整蛋白型、預消化型、特殊疾病型三種，其中，特殊疾病型專用于心臟疾病、肺部疾病、肝臟疾病、腎功能衰竭、部分代謝缺陷性疾病。在傳統(tǒng)的腸內營養(yǎng)中，碳水化合物占總營養(yǎng)的60.9%，脂肪占23.7%，蛋白質占15.4%，由于肺癌會損傷肺部，降低肺功能，營養(yǎng)制劑中含有更多的碳水化合物，會加重患者的高碳酸血癥，延長呼吸機的拆卸時間[6]。故而還應對營養(yǎng)制劑中碳水化合物進行控制，如果營養(yǎng)制劑中含有更多的碳水化合物，會加重患者的高碳酸血癥，延長呼吸機的拆卸時間。脂肪酸是人體組織必需的物質。研究表明，高脂低糖腸內營養(yǎng)制劑能顯著改善肺功能；減少二氧化碳排放，盡早拔除呼吸機，減少機械通氣時間，降低呼吸機并發(fā)癥的發(fā)生率。3.1.3護理評價：患者營養(yǎng)狀況好轉，身體狀況得到一定恢復。3.2護理問題：惡心、嘔吐，腸內營養(yǎng)管道堵塞，與并發(fā)癥有關3.2.1護理目標：對患者相應并發(fā)癥進行處理，積極預防相應并發(fā)癥的發(fā)生。3.2.2護理措施：腸內營養(yǎng)支持治療中最常見的并發(fā)癥是胃腸道不耐受。大多數(shù)病人都有腹脹、腹瀉和胃潴留。腹脹和腹瀉是腸胃不耐受的最常見癥狀，發(fā)病率超過62%，與患者的胃腸道功能、腸道內營養(yǎng)制劑、輸液速度等密切相關。胃潴留是指胃液不能及時排出。疾病、營養(yǎng)制劑等為主要的影響因素，國外研究指出，腸內營養(yǎng)支持危重癥患者時，胃潴留發(fā)生率在10%～51%之間?；颊叱霈F(xiàn)胃腸道不耐受癥狀后，可根據(jù)患者的實際情況服用胃動力藥，如四磨湯，促進癥狀的改善及并發(fā)癥的去除。腸內營養(yǎng)支持治療中，由于鼻腔被導管長期壓迫，增加局部糜爛的可能性。所以，合理選擇導管和粘貼膠布，減少并發(fā)癥。導管堵塞的主要原因是所選導管直徑過小、導管沖洗不足和使用高濃度營養(yǎng)液。醫(yī)務人員治療病人時，應選擇合適的導管口徑和適當濃度的營養(yǎng)液。每次輸液后，應進行充分沖洗，以防止營養(yǎng)液堵塞導管。并發(fā)癥的發(fā)生會影響腸內營養(yǎng)支持治療的效果，醫(yī)護人員應密切注意，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促使肺癌合并呼吸衰竭患者早日康復[7]。當患者出現(xiàn)腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等不良反應時，應及時調節(jié)輸注速度，檢查恒溫器的恒溫狀態(tài)，并調整患者的體位，抬高頭部，保持45～60度的臥位，避免營養(yǎng)液意外回流和吸入。如有必要，按照醫(yī)生的指示，應用慶大霉素等藥物。病人便秘時，根據(jù)醫(yī)生的指示，在營養(yǎng)液中加入富含纖維素的水果和蔬菜；在食物中加入適量的蜂蜜和芝麻油；每天3次，鼻飼后順時針按摩臍周腹部約20次。3.2.3護理評價：患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。3.3護理問題：急性意識障礙昏迷與殺蟲劑“啶蟲脒”中毒有關3.3.1護理目標：患者意識障礙減輕或意識清楚。3.3.2護理措施：病情觀察，急性殺蟲劑中毒，常因肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭而死亡。應定時檢查和記錄生命體征，尿量和意識狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)以下情況及時做好配合搶救的工作。（1）若病人出現(xiàn)胸悶，嚴重呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，兩肺濕啰音，意識模糊或煩躁，提示發(fā)生急性肺水腫。（2）若病人呼吸節(jié)律出現(xiàn)不規(guī)則，頻率與深度也發(fā)生改變，應警惕呼吸衰竭。（3）若病人意識障礙伴有頭痛、劇烈嘔吐、抽搐時，應考慮是否發(fā)生急性腦水腫。（4）若病人神志清醒后又出現(xiàn)心慌、胸悶、乏力、氣短、食欲不振、唾液明顯增多等表現(xiàn)，應警惕為中間綜合征的先兆。了解全血膽堿脂酶化驗結果，及動脈血氧分壓變化，記出入量及重病記錄。3.3.3護理評價：患者意識清楚。3.4護理問題：患者用藥知識缺乏，對于相應藥物的使用方法及注意事項不能很好的把握。3.4.1護理目標：給予患者相應的用藥教育和用藥指導。3.4.2護理措施：晚期肺癌已難以進行手術治療，故而需通過分子靶向治療來延長化療無效的晚期肺癌患者生存期，表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑的使用在其中有重要意義，故而藥物服用的相應護理液顯得尤為重要?；颊咴谟盟幥皯斢勺o理人員對其進行用藥指導，從而實現(xiàn)對于患者合理用藥的護理，首先應當根據(jù)患者年齡、性別、體重差異對服藥劑量進行調整，如果患者存在吞咽困難，應將片劑放入杯中加入熱水進行攪拌溶解，故而應該按時按量服用，避免超量服用或漏服，同時應提前告知患者可能出現(xiàn)的用藥不良反應，讓患者做好充分的心理準備完成用藥，在遇到不良反應時可積極向醫(yī)務人員尋求指導[8]。在向病人提供化療或口服藥治療之前，護理人員必須向病人及其家人解釋化療的目的、重要性、實施方法、和基本操作原則，爭取病人及其家人的支持與合作，并提高護理的依從性。3.4.3護理評價：患者能積極配合化療，緩解自身癥狀。3.5護理問題：由于患病，患者心情焦慮抑郁，且睡眠質量較差3.5.1護理目標：改善患者睡眠質量，改善其焦慮抑郁心理。3.5.2護理措施：良好且充足的休息是改善患者精神面貌的重要措施，適當?shù)乃咦o理能更好的調動患者積極情緒，從而對抗疾病。睡眠一旦受到影響會使得人體各機能受到影響，從而導致免疫功能下降，故而通過營造睡眠環(huán)境、制定睡眠計劃、睡前心理護理等對患者進行護理干預，從而使得患者睡眠時間及睡眠效率都得到明顯增強，日間功能恢復更好，使得患者可以更積極地應對疾病從而獲得良好的癌癥治療效果。對肺癌晚期患者來說，在臨床上會表現(xiàn)出疼痛、乏力、疲倦等癥狀，其生活質量要遠遠低于其他疾病患者，所以在對肺癌晚期患者進行治療時，必須給予更多的人文關懷，使得患者得到良好的護理服務[9]。良好的睡眠質量能更好的幫助患者獲取積極的精神面貌，從而改變自身消極思想，積極通過行動去配合醫(yī)護人員的治療。心理疏導是對患者緊張、焦慮等負性情緒的一種疏導，幫助患者改善不良情緒，從而以積極情緒應對疾病。分別從健康教育、認知行為干預、婚姻和家庭疏導、心理支持、環(huán)境改善等方面對患者進行心理疏導，從而改善患者不良情緒，鼓勵患者主動尋求社會支持，又通過舉辦病友交流會幫助患者獲取有益經(jīng)驗使得其免疫功能及生活質量均得到有效改善，故而積極的心理干預對于癌痛及腫瘤康復大有裨益，值得在臨床進行應用和推廣。另外還應對患者采取安寧護理，護理人員應該根據(jù)患者對疾病知識的理解程度，為患者介紹肺癌疾病知識，糾正患者對肺癌錯誤的認知,重建心理健康,增加患者治療的信心,進而降低患者的負性情緒。另外,安寧護理干預中,護士與患者的溝通交流得到加強,建立起合作信任的關系,護士運用積極、專業(yè)的語言鼓勵患者釋放內心的焦慮與恐懼,鼓勵患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療[10]。3.5.3護理評價：患者改善對于疾病的認知，擁有戰(zhàn)勝疾病的信心，且睡眠質量得到恢復。4小結通過采取相應的護理，生理機能的改善主要體現(xiàn)在各器官功能的改善上，生命質量有明顯的好轉，身體機能各項指標也都是良好狀態(tài)；一般健康狀況改善體現(xiàn)在身體健康和心理健康水平均顯著提升；情感職能體現(xiàn)在更加愿與人溝通，增進了與家屬及醫(yī)務人員的情感；精神健康改善體現(xiàn)在不良情緒減少，精