多發(fā)性骨髓瘤課件

多發(fā)性骨髓瘤

（multiplemyeloma，MM）肝膽科2018.4.2多發(fā)性骨髓瘤

（multiplem定義病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷治療定義2定義多發(fā)性骨髓瘤(MM)，是骨髓中克隆性漿細胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段，引起骨髓造血功能衰竭，并導致多發(fā)性骨骼破壞及相關臟器或組織損傷的漿細胞惡性增殖性疾病。我國發(fā)病率約為1/10萬,發(fā)病年齡多在50~60歲之間,男女之比約為3：2，是第2常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤。

定義多發(fā)性骨髓瘤(MM)，是骨髓中克隆性漿細胞異常增生，并分3漿細胞(plasmacell)：又稱效應B細胞。是骨髓中比例較少的白細胞，漿細胞在體內主要分布在淋巴結和脾臟，具有合成，貯存抗體即免疫球蛋白的功能并參與體液免疫反應。M蛋白：即單克隆免疫球蛋白,是指理化性質十分均一，無法與抗原結合產生的免疫活性(無完整結構，無活性)的免疫球蛋白。本-周氏蛋白(Berce—Jones)：M蛋白的多肽鏈亞單位(輕鏈)，因輕鏈為小分子可經(jīng)腎小球濾過排除。

漿細胞(plasmacell)：又稱效應B細胞。是骨髓中比4病因和發(fā)病機制病因不明，遺傳、環(huán)境、化學物質、病毒感染、慢性炎癥、抗原刺激。HHV-8IL-6病因和發(fā)病機制病因不明，遺傳、環(huán)境、化學物質、病毒感染、慢性5病理生理和臨床表現(xiàn)（一）骨髓瘤細胞對骨髓和其他組織器官的浸潤與破壞（二）骨髓瘤細胞分泌M蛋白引起的全身紊亂（三）腎功能損害病理生理和臨床表現(xiàn)（一）骨髓瘤細胞對骨髓和其他組織器官的浸潤61、骨髓直接破壞組織器官病理生理臨床表現(xiàn)骨骼損害IL-6成骨細胞破骨細胞→骨質疏松骨痛為常見癥狀，腰骶部多見，串珠樣結節(jié)，孤立性骨髓瘤高鈣血癥骨再吸收GFR↓嘔吐、乏力、意識模糊、多尿、便秘等。貧血抑制骨髓造血腎損傷以貧血為首發(fā)（90%），正細胞1、骨髓直接破壞組織器官病理生理臨床表現(xiàn)骨骼損害IL-6成72、髓外侵潤

①器官腫大如淋巴結、腎和肝脾腫大。②神經(jīng)損害

胸、腰椎破壞壓迫脊髓所致截癱較常見，其次為神經(jīng)根受累，表現(xiàn)為感覺和運動障礙，腦神經(jīng)癱瘓較少見。③髓外骨髓瘤

孤立性病變位于口腔及呼吸道等軟組織中。④漿細胞白血病

系骨髓瘤細胞侵潤外周血所致，漿細胞超過2.0×10^9/L時即可診斷，大多屬IgA型。2、髓外侵潤8表現(xiàn)病理生理癥狀感染正常免疫球蛋白↓、N↓致死首因，細菌性肺炎、尿路感染、敗血癥；帶狀皰疹高黏滯綜合癥IgA聚合成多聚體，血液黏滯性↑，血流↓、缺氧、淤血視網(wǎng)膜、中樞神經(jīng)、心血管顯著，頭昏、眩暈、眼花、耳鳴、手指麻木、冠狀動脈供血不足出血傾向①PLT↓，M蛋白包裹；②凝血障礙，影響纖維蛋白多聚化，Ⅷ活性↓；③血管壁損傷鼻出血、牙齦出血和皮膚紫癜多見淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象IgD型→淀粉樣變性，常見舌肥大、腮腺腫大、心臟擴大、腹瀉便秘、皮膚苔蘚樣變；冷球蛋白→雷諾現(xiàn)象表現(xiàn)病理生理癥狀感染正常免疫球蛋白↓、N↓致死首因，細菌性9腎功能損害為僅次于感染的致死原因。臨床表現(xiàn)有蛋白尿、管型尿和急、慢性腎衰竭。急性腎衰竭多因脫水、感染、靜脈腎孟造影等引起。慢性腎衰竭的發(fā)病機制：①游離輕鏈（BJ蛋白）被近曲小管吸收后沉積在上皮細胞質內，使腎小管細胞變性，功能受損。②高血鈣引起多尿，以至少尿；③尿酸過多，沉積在腎小管，尿酸性腎病。腎功能損害為僅次于感染的致死原因。臨床表現(xiàn)有蛋白尿、管型尿和10“CRAB”癥狀Calcium——血鈣增高Renal——腎功能損害（輕鏈管型腎病，蛋白尿，肌酐清除率下降）Anemia——貧血（常為單純正細胞正色素性貧血，少數(shù)伴白細胞、血小板減少）Bone——骨?。ü峭础⒕植磕[塊、病理性骨折）“CRAB”癥狀11血象骨髓象檢驗其它檢驗血骨檢驗其它12【實驗室和其他檢查】

（一）血象貧血多屬于正常細胞性貧血。血片中紅細胞排列成錢串狀（緡錢狀排列）。W↓，PLT↓，晚期可見大量漿細胞?！緦嶒炇液推渌麢z查】（一）血象13

血片紅細胞串錢狀排列血片紅細胞串錢狀排列14【實驗室和其他檢查】（二）骨髓異常漿細胞大于10%，并伴有質的改變。骨髓瘤細胞大小形態(tài)不一。細胞漿呈灰藍色，有時可見雙核或多核漿細胞。骨髓瘤細胞免疫表型為CD38+、CD56+?！緦嶒炇液推渌麢z查】（二）骨髓15

高倍鏡下，骨髓瘤細胞明顯增生高倍鏡下，骨髓瘤細胞明顯增生16【實驗室和其他檢查】（三）血液生化檢查1、單株免疫球蛋白血癥的檢查（1）蛋白電泳：血清或尿液在蛋白電泳時可見一濃而密集的染色帶，掃描呈現(xiàn)基底較窄單峰突起的M蛋白。（2）固定免疫電泳：可確定M蛋白的種類并對骨髓瘤進行分型：

①IgG型骨髓瘤約占52%，IgA型占21%，輕鏈型骨髓瘤約占15%。IgD型少見，IgE型及IgM型極罕見。

②伴隨單株免疫球蛋白的輕鏈，不是К鏈即為λ鏈

③約1%的患者血清或尿中無M蛋白，稱為不分泌型骨髓瘤。少數(shù)患者血中存在冷球蛋白。（3）血清免疫球蛋白定量測定：顯示M蛋白增多，正常免疫球蛋白減少【實驗室和其他檢查】（三）血液生化檢查17蛋白電泳圖

蛋白電泳圖18【實驗室和其他檢查】2、CaP測定因骨質破壞，出現(xiàn)高鈣血癥，血磷正常。本病的溶骨不伴成骨過程，通常AKP正常。3、血清β2微球蛋白和血清白蛋白

β2微球蛋白由漿細胞分泌，與全身骨髓瘤細胞總數(shù)有顯著相關性。ALB與IL-6的活性呈負相關，均可用于評估腫瘤負荷及預后。4、CRP和LDH

CRP和血清IL-6呈正相關，LDH與腫瘤細胞活動有關，故可反映疾病的嚴重程度。5、尿和腎功能

90%患者有蛋白尿，BUN增高。約半數(shù)患者尿中出現(xiàn)BJ蛋白【實驗室和其他檢查】2、CaP測定因骨質破壞，出現(xiàn)高鈣血19【實驗室和其他檢查】（四）細胞遺傳學染色體檢查：1/3患者有異常，以1、14重排最常見（五）影像學檢查骨病變X線表現(xiàn)：①典型為圓形、邊緣清楚如鑿孔樣的多個大小不等的溶骨性損害；②病理性骨折；③骨質疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨。

【實驗室和其他檢查】（四）細胞遺傳學20多發(fā)性骨髓瘤ppt課件21分型根據(jù)免疫球蛋白類型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型及不分泌型根據(jù)輕鏈類型：κ型、λ型分型根據(jù)免疫球蛋白類型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM22診斷標準活動性（有癥狀）多發(fā)性骨髓瘤無癥狀骨髓瘤（冒煙型骨髓瘤）診斷標準活動性（有癥狀）多發(fā)性骨髓瘤23滿足第1條及第2條，加上第3條中任何一項1.骨髓單克隆漿細胞比例≥10%和/或組織活檢證明有漿細胞瘤2.血清和/或尿出現(xiàn)M蛋白3.骨髓瘤引起的相關表現(xiàn)（1）靶器官損害表現(xiàn)（CRAB）

C校正血清鈣＞2.75mmol/LR腎功能損害（肌酐清除率＜40ml/min或肌酐＞177umol/L）

A貧血（Hb低于正常下限20g/L或小于100g/L）B溶骨性破壞，通過影像學檢查（X線片、CT或PET-CT）顯示

1處或多處溶骨性病變（2）無靶器官損害表現(xiàn)，但出現(xiàn)以下1項或多項指標異常（sLiM）S骨髓單克隆漿細胞比例≥60%Li受累/非受累血清游離輕鏈比≥100MMRI檢查出現(xiàn)＞1處5mm以上局灶性骨質破壞

活動性（有癥狀）多發(fā)性骨髓瘤診斷標準活動性（有癥狀）多發(fā)性骨髓瘤診斷標準24需滿足第3條，加上第1條和/或第2條1.血清單克隆M蛋白≥30g/L或24h尿輕鏈≥1g2.骨髓單克隆漿細胞比例10%-60%3.無相關器官及組織的損害（無SLiM、CRAB等終末器官損害表現(xiàn)，包括溶骨改變）無癥狀骨髓瘤（冒煙型）診斷標準無癥狀骨髓瘤（冒煙型）診斷標準25

確立MM的診斷和免疫球蛋白分型診斷后，應按國際分期系統(tǒng)（ISS）進行分期，為判斷預后和指導治療提供依據(jù)。國際分期系統(tǒng)（Internationalstagingsystem，ISS）分期

分期的依據(jù)中數(shù)生存時間I期II期III期血清β2微球蛋白<3.5mg/L，白蛋白>35g/l介于I期和III期之間血清β2微球蛋白>5.5mg/L，白蛋白<35g/l62個月44個月29個月國際分期系統(tǒng)（Internationalstaging26治療(一)治療原則無癥狀或無進展的MM患者可以觀察，每3個月復查1次。有癥狀的MM患者應積極治療（二）有癥狀的MM患者的治療治療(一)治療原則271、化學治療1、化學治療282、干細胞移植自體干細胞移植可以提高緩解率，改善患者總生存期，是適合移植患者的標準治療。異基因可在年輕患者中進行，常用于難治復發(fā)患者。3、骨病治療二膦酸鹽有抑制破骨細胞的作用，如唑來膦酸鈉每月4mg靜脈滴注，可減少疼痛，部分患者出現(xiàn)骨質修復。放射性核素內照射有控制骨損害、減輕疼痛的療效。2、干細胞移植自體干細胞移植可以提高緩解率，改善患者總生存29其他并發(fā)癥的處理?高鈣血癥√水化、堿化、利尿√使用二磷酸鹽√糖皮質激素和/或降鈣素?腎功能不全√水化、利尿√減少尿酸形成、促進尿酸排泄√腎功能衰竭者，積極透析√避免NSAIDs√避免使用靜脈造影劑?貧血可考慮促紅細胞生成素?高粘滯血癥血漿置換其他并發(fā)癥的處理?高鈣血癥?腎功能不全?貧血?高粘滯血癥30?凝血/血栓對接受以沙利度胺或來那度胺為基礎方案的患者，建議預防性抗凝治療?感染√反復感染或威脅生命的感染，可靜脈使用免疫球蛋白√若使用大劑量地塞米松方案，應考慮預防卡氏肺孢子菌肺炎和真菌感染√有條件可以接種肺炎和流感疫苗√HBV攜帶者應預